大兴安岭地区基本医疗保险异地安置登记备案表.docx

大兴安岭地区基本医疗保险异地安置登记备案表经办机构:联系电话:经办人:经办日期:备案编号:姓名性别险种职工医保城乡居民医保人员类别 异地安置退休人员 异地长期居住人员 常驻异地工作人员登记类别新增变更社会保障号码（身份证号）社会保障卡卡号（可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省（市、区）地区（市、州）县（区）温馨提示1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。2、在异地就医定点医疗机构出院时完成直接结算的，不因待遇差等原因给参保人员办理退费。3 .办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。4 .到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。5 .未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。6 .自经办机构备案次日起生效，安置地一经选定，半年（6个月）之内不能变动。本人（被委托人）签名填表日期