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1、支 气 管 哮 喘 (Bronchial asthma),北京大学第三医院呼吸科 伍 蕊,贝多芬（1770-1827）由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳。,于一九九五年五月八日 因哮喘发作猝逝于泰国清迈 享年四十二岁,Asthma is a serious global health problem.People of all ages in countries throughout the world are affected by this disorder that can be severe and sometimes fatal.,What is asthma ?,Asthma i
2、s a chronic inflammatory disorder of the airways,Asthma is one of the most common chronic diseases worldwide and the prevalence is increasing , especially among children,Asthma can be treated and controlled,Fortunately,Unfortunately,Contents,Definition Epidemiology Etiology and pathogenesis Patholog
3、y Clinical features and investigations Diagnosis and differential diagnosis Complications Treatment,强调其异质性特征，不断变化的症状及可变性呼气气流受限 哮喘定义的核心要素,定 义,病 因,遗传因素：多基因遗传病 环境因素： 吸入物：尘螨 动物毛屑 蟑螂 真菌花粉 敌敌畏 职业性刺激物 感染：细菌 病毒 衣原体 寄生虫 食物：鱼虾 鸡蛋 奶制品 药物：阿司匹林 2-受体阻滞剂 其它：气候变化 运动 妊娠 剧烈的情绪波动,发 病 机 制,气道炎症：是哮喘的本质，由多种炎症细胞、炎症 介质和细胞因子
4、参与。 气道高反应性(AHR) 变态反应：速发型(IAR) 迟发型(LAR) 双向性(OAR) 神经机制 受体学说,。,哮 喘 的 表 型,嗜酸粒细胞型（eosinophilic asthma， EA） 中性粒细胞型（neutrophilic asthma，NA） 混合细胞型（mixedgranulocytic asthma，MA） 寡细胞型（paucianulocytic asthma，PA）,病 理,肉眼可见：支气管壁增厚，粘膜肿胀充血，可见粘 液栓 显微镜下：炎症细胞浸润，基底膜网质层增厚，粘 膜下腺体增生，纤毛上皮细胞脱落及杯 状细胞增生，支气管平滑肌痉挛。 长期反复发作：支气管平滑肌
5、肥厚，气道上皮细胞 下纤维化。,Normal airway,Inflamed airway,Normal subjects,Patients with asthma,临 床 表 现 症 状,发作性伴有哮鸣音的喘息、呼气性呼吸困难，严重者被迫坐位或呈端坐呼吸，可伴大汗、烦躁、发绀 部分患者可表现为发作性的胸闷，可伴胸痛 部分患者有眼痒、流涕等前驱症状 哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时或数天， 治疗后或自行缓解（可逆性） 反复发作，夜间发作或加重常见。部分患者诱因 明显。（季节性）缓解期可无症状 咳嗽可以是唯一的症状（CVA）,体 征,呼吸增快，可有端坐呼吸 双肺哮鸣音，呼气延长 胸廓饱满呈过度
6、充气状态，叩诊为过清音 重症者可有心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀 缓解期可无体征,肺 功 能 检 查,通气功能 阻塞性通气功能障碍 FEV1/FVC% FEV1 PEF FVC 肺活量指标 RV FRV TLC RV/TLC,BDT 阳性： FEV1较用药前增加 12% 且绝对值增加200ml,支气管舒张试验（Bronchial dilation test）,BPT阳性: FEV1较用药前 20%,支气管激发试验(Bronchial provocation test),峰 速 仪,PEF 日 内 变 异 率,PEF日内变异率 = 20%,肺 功 能 检 查 小 结,支气管激发试验 (Bro
7、nchial provocation test，BPT) FEV1 20% 支气管舒张试验 (Bronchial dilation test，BDT） FEV1较用药前增加12% 且绝对值增加200mL PEF日内变异率 20%,其 他 检 查,血液检查：EOS % ；并发感染时WBC 痰液检查：涂片可见较多EOS，可见粘液栓和哮喘珠；并发感染涂片及培养可见细菌 血气分析： PaO2； PaCO2；A-aDO2；重症时出现型呼衰 胸部X线检查：正常或过度充气状态 特异性变应原检测：缓解期检查 体外检测 特异性IgE 在体检测 皮肤变应原测试 常用 吸入变应原测试 慎用！,胸片,哮 喘 诊 断
8、标 准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管 舒张试验阳性 一秒钟用力呼气容积（FEV1）12%以上，且FEV1增加绝对值200 ml ； 呼气峰流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。,符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘,支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志
9、2008;31(3):177-185.,分 期,急性发作期 临床缓解期：症状体征消失、肺功能恢复到急性发作前水平，并维持12周以上 慢性持续期,分 级,哮喘的分级,急性发作期严重程度分级,哮 喘 严 重 程 度 的 分 级,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,哮 喘 控 制 水 平 的 分 级,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and
10、prevention. Updated 2009.,新指南调整了对哮喘控制水平的评估,主要改变： 当前临床控制更名为哮喘症状控制， 症状控制评估中去掉了肺功能评估，将肺功能作为未来风险的危险因素,GINA对成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制的评估,哮喘预后不良的风险因素（较旧版增加）,鉴 别 诊 断,慢性阻塞性肺病 心源性哮喘 支气管肺癌 变态反应性肺浸润,鉴 别 诊 断,鉴 别 诊 断,鉴 别 诊 断,并 发 症,急性发作时： 气胸 纵隔气肿 肺不张 长期反复发作： 阻塞性肺气肿 呼吸衰竭 肺心病,治 疗 目 标,有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无任何症状 防止哮喘的加重 尽
11、可能使肺功能维持在接近正常水平 保持正常活动（包括运动）的能力 避免哮喘药物的不良反应 防止发生不可逆的气流受限 防止哮喘死亡，降低哮喘病死率,无（或2次/周）日间症状 无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒 无日常活动和运动受限 无需（或2次/周）接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重,哮 喘 控 制 标 准,治 疗 方 法,病人教育 环境控制 脱离变应原 药物治疗 非药物治疗,病 人 教 育,简单了解哮喘的本质及发病机制 了解哮喘治疗的目标 了解哮喘的诱发因素，找出各自的诱因及避免方法 进行简单的自我病情变化监测 了解常用药物的使用及掌握吸入方法 知道何时去医院就诊 与医生共同制定
12、出长期用药计划,脱 离 变 应 原,药 物 治 疗,长期控制药物（抗炎药） Controllers (anti-inflammatory treatments) 糖皮质激素 (Corticosteroids) 色甘酸钠 (Cromones) 白三烯调节剂 (Leukotriene modifiers) 茶碱 (Theophyline) 免疫抑制剂 (Immuno-suppressive),快速缓解药物（支气管舒张药） Relievers (bronchodilators) 2受体激动剂 (2-agonists) 茶碱 (Theophyline) 抗胆碱能药物 (Anticholinergics
13、),主要机理：是最有效的抗炎药物 干扰花生四烯酸代谢 抑制炎症细胞的趋化与激活 减少微血管渗漏 抑制细胞因子生成 增加气道平滑肌对2-激动剂的反应,糖 皮 质 激 素,糖皮质激素的临床应用,静脉用药： 1. 遵循原则：选择中短效制剂，从大剂量开始，逐渐 减量。满一周，不能直接停用，要换相应当量的口服剂 过渡。 2. 常用剂型：琥珀酸氢化可的松、地塞米松、甲基强 的松龙 口服剂：强的松、强的松龙 吸入剂：是治疗支气管哮喘的首选治疗用药 倍氯米松、布地奈德、氟替卡松(fluticasone),适应症： 鼻息肉伴有哮喘者 鼻窦炎伴有哮喘者 运动性哮喘的患者 阿斯匹林诱发的哮喘患者,白 三 烯 受 体
14、 调 节 剂,2 - 受 体 激 动 剂,短效2-受体激动剂(SABA)：起效快，作用时间短，急性缓解用药 特布他林、沙丁胺醇 长效2-受体激动剂(LABA)：控制用药 福莫特罗(formoterol)：起效快，作用时间长 沙美特罗(salmeterol)：起效慢，作用时间长,茶碱的临床应用,口服：氨茶碱（aminophylline) 6-10mg/kg/day；控释茶碱200-600mg/day 静脉注射：首剂4-6mg/kg，维持量0.8-1.0mg/kg，每日不超过1.0g。 监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml。,抗胆碱药的作用机制和临床应用,机制：阻断节后迷走神经通路，降低迷
15、走神经兴奋性，阻断因吸入刺激物引起的反射性支气管收缩。 临床应用：异丙托溴铵(ipratropine bromide) MDI或雾化吸入；泰乌托品(tiotropium bromide) 口服。,药 物 治 疗 小 结,抗炎药：糖皮质激素 支气管舒张剂： 2-受体激动剂 茶碱类 抗胆碱药 其它： H1-受体拮抗剂：酮替酚 白三烯受体拮抗剂,雾化治疗与雾化吸入药物,选择 合适的药物 合适的吸入装置 用于 合适的病人,吸 入 装 置 的 种 类,Pressurized metered-dose inhalers ( pMDI，气 雾 剂) pMDI + spacer(储 雾 罐) Dry powd
16、er inhalers (DPI，干 粉 剂)- Turbuhaler Accuhaler (都 保) (碟 剂) Nebulizer(雾 化 器),急性发作期的治疗,急 性 发 作 期 治 疗 - 1,轻度：按需吸入2受体激动剂 口服茶碱控释片和/或2受体激动剂 定期吸入糖皮质激素(200600ug)或吸入抗胆 碱药 中度：除上述治疗外 加大激素用量(600ug) ，可静点或口服激素， 可以静点茶碱，可加用白三烯受体拮抗剂,重度至危重度： 静点糖皮质激素，病情控制后减量 静点茶碱，可加用白三烯受体拮抗剂 雾化吸入2受体激动剂及抗胆碱药 肾上腺素的使用 支持治疗：吸氧，维持水电和酸碱平衡 机械
17、通气：酸中毒或低氧明显、呼吸窘迫或意识障 碍者。PaCO2 45mmHg是上机的指征 预防感染,急 性 发 作 期 治 疗 - 2,GINA updated 2014.,明确了不同阶梯的首选治疗药物，提升了ICS的地位(基石),阶 梯 治 疗 方 案,GINA2014对升级治疗的推荐,即使哮喘控制2-3月后，一旦患者出现持续症状或急性发作，需要考虑升级治疗。 在采用升级治疗之前，首先应评估患者： 吸入技术 依从性 有无合并症 持续环境暴露（过敏原、烟草、空气污染、药物如NSAIDs等） 不正确的哮喘诊断,GINA 2014,GINA 对 降 级 治 疗 的 推 荐,症状和肺功能稳定3个月或者以
18、上。若病人有加重 的危险因素或者固定的气流受限，无密切观察指导不 能降级 选择合适的时机：无呼吸道感染，未怀孕等 每一步降级都要记录病人症状控制、肺功能和危 险因素，提供指导，监测症状、PEF，为下一步治疗 计划提供时间表。 对于多数病人，三个月降低25-50%ICS的量是安全 可行的,GINA 2014,预 后,与正确的治疗方案关系密切 与发作严重度、频率有关 若出现慢性呼吸衰竭、肺心病，预后不良,复 习 题,1. 支气管哮喘的诊断标准？ 2. 典型支气管哮喘临床上与慢性阻塞性肺病如何 鉴别？ 3. 不典型支气管哮喘患者需选择检查来协助 诊断。 4. 支气管舒张试验、支气管激发试验的判读，各 针对何种支气管哮喘病人。 5. 支气管哮喘治疗用药分为和两大类， 其中首选用药是。,参 考 文 献,陆在英，钟南山。内科学（第七版）。人民卫生出版社。 王海燕。内科学。北京大学医学出版社。 NIH(NHLBI)/WHO.Global strategy for asthma and preventionC.Global initiative for asthma(GNA).,Thanks for your attention,