2019血气分析调节呼吸机参数.ppt

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1、ERS-ATS COPD Guidelines,如何根据血气分析结果调节呼吸机参数,ERS-ATS COPD Guidelines,血 气 分 析 血气分析 （blood gas analysis）,ERS-ATS COPD Guidelines,为什麽做血气分析？,判断呼吸功能 判断酸碱平衡,ERS-ATS COPD Guidelines,反映机体氧和指标 反映体液酸碱状态的主要指标,ERS-ATS COPD Guidelines,反映机体氧和指标,动脉血氧分压 肺泡动脉血氧分压差 动脉血氧饱和度 动脉血氧含量 混合静脉血氧分压,ERS-ATS COPD Guidelines,动脉氧分压（P

2、O2 ),定义：血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力。 正常值：mmHg(10.67-13.33Kpa)。 计算公式：00.33 X 年龄5mmHg PaO2低于同龄人正常范围下限者，称为低氧血症（hypoxemia),ERS-ATS COPD Guidelines,PaO2的临床意义,1.判断是否缺氧（hypoxia)及其程度 PaO2mmHg,ERS-ATS COPD Guidelines,肺泡动脉血氧分压差 （P(a)O2),肺泡氧分压与动脉血氧分压之差，反映肺换气功能的指标。 正常人呼吸空气时，其大小为mmHg,随年龄增加，岁时不超过mmHg,岁时不超过mmHg。吸纯氧不超过mmHg。

3、产生原因：肺内存在生理分流，正常支气管动脉血未经氧合直接流入肺静脉；营养心肌的最小静脉血直接进入左心室。,ERS-ATS COPD Guidelines,临床意义,1. P(a)O2增大示肺本身受累所致氧合障碍，增加见于（1）肺泡弥散障碍，ILD、ARDS，（2）左右分流或肺血管病变使肺内动静脉解剖分流增加至静脉掺杂；（3）通气血流比值严重失调，COPD、肺炎、肺栓塞，均伴有PaO2降低。 2. P(a)O2增大，无 PaO2降低，见于肺泡通气量明显增加，而大气压、吸入氧浓度与机体氧耗量不变时。,ERS-ATS COPD Guidelines,血氧饱和度（SaO2),概念：动脉血氧与Hb结合的

4、程度。一般情况下，每克Hb实际结合1.34ml氧。 计算公式： SaO2氧合血红蛋白全部血红蛋白。 正常范围：。 SaO2与PaO2相关曲线称是氧合血红蛋白解离曲线（ODC)。 ODC受pH、PaCO2、温度和2,3DPG影响。,ERS-ATS COPD Guidelines,95%,80mmHg,90%,60mmHg,P50,26mmHg,95% 80mmHg 90% 60mmHg 75% 45mmHg 32% 20mmHg,ERS-ATS COPD Guidelines,动脉血氧含量（aO2),概念：血液实际结合的O2总量。包括血红蛋白氧含量及物理溶解的氧量。正常1921ml/dl。 公式

5、：血红蛋白氧含量.34*Hb*SaO2% 物理溶解的氧含量aO2*0.003ml% 意义：血红蛋白量与氧含量有直接关系；正常人ml血中有.3ml氧。贫血时，即使肺功能正常，血氧含量也低于正常。物理溶解的氧很少，高压氧时，物理溶解的氧显著增加。,ERS-ATS COPD Guidelines,临床意义,反映动脉血携氧量的综合性指标。高原缺氧、COPD患者，CaO2随PaO2降低而降低，但Hb正常或升高；贫血、CO中毒、高铁Hb血症，虽PaO2正常，CaO2随Hb的降低而降低。 自aO2vO2估测组织代谢状况 根据Fick公式测心排血量（QT) 测肺内右左分流率,ERS-ATS COPD Guid

6、elines,反映体液酸碱状态的主要指标,PH值 动脉血二氧化碳分压 标准碳酸氢盐 实际碳酸氢盐 缓冲碱 剩余碱 血浆CO2含量 阴离子间隙,ERS-ATS COPD Guidelines,pH,概念：液体（H+）浓度的指标，因氢离子浓度太小，以其负对数表示。 正常值：7.35-7.45，平均7.40，相应H+为35-45nmol/L，均值40nmol/L。 临床意义：反映体内呼吸和代谢因素综合作用的结果。其值过高、低均影响机体生物活性（酶系统、离子转运、细胞代谢功能等）。,ERS-ATS COPD Guidelines,正常值以外，表明失代偿。 pH 7.45 失代偿性碱中毒 pH 7.35

7、7.45：无酸碱失衡；代偿性酸碱失衡；复合性酸碱失衡 最大病理改变范围：6.80-7.80。,ERS-ATS COPD Guidelines,动脉二氧化碳分压（PaCO2),概念：是物理溶解于血浆中CO2产生的压力。 正常值：35-45mmHg，平均40mmHg。 意义：(1)结合PaO2判断呼吸衰竭的类型及程度；（2）判断呼吸性酸碱失衡，50mmHg，提示呼酸，45mmHg，表示通气不足，有CO2潴留；PaCO235mmHg，表通气过度。,ERS-ATS COPD Guidelines,碳酸氢根 （bicarbonate ,HCO3-）,是反映代谢方面的指标。 测定有两种方法；实际碳酸氢根（

8、actual bicarbonate, AB）和标准碳酸氢根（standard bicarbonate, SB）。,ERS-ATS COPD Guidelines,实际碳酸氢根 （actual bicarbonate ,AB),是从血浆中测得的数据 受代谢及呼吸因素的双重影响。 如：PaCO2增加， HCO3-也梢有增加。 正常值：21-27mmol/L。,ERS-ATS COPD Guidelines,标准碳酸氢根 (standard bicarbonate,SB),概念：隔绝空气的全血标本，在38。C，PaCO2 40mmHg、血氧饱和度100%（呼吸因素完全正常时）测得血浆HCO3-的含

9、量。 正常值：22-27mmol/L。 SB：不受呼吸的影响，准确反映代谢性酸碱平衡指标。,ERS-ATS COPD Guidelines,AB与SB,SB比AB更能反映代谢情况的指标。 SB27mmol/L，表代碱；SB，表明呼酸； AB正常值。 SB不能完全代表体内的情况，且体外测得的SB不能反映红细胞内缓冲作用，所以不能反映全部非呼吸性酸碱失衡的程度,ERS-ATS COPD Guidelines,剩余碱 （bases excess, BE）,定义：在标准条件下，血红蛋白充分氧合，温度38C，PaCO2 40mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时，须酸或碱的量（mmol/L)

10、。 正常值：3mmol/L。 不受呼吸因素的影响，只反映代谢的改变，与SB的意义大致相同；因反映是总的缓冲碱的变化，故较SB更全面些。,ERS-ATS COPD Guidelines,血气分析结果的判断及临床应用,ERS-ATS COPD Guidelines,确定呼吸衰竭的类型、严重程度、判断预后,1. 诊断呼吸衰竭； 2. 判断病情； 3. 预后。,ERS-ATS COPD Guidelines,呼衰的病情分级及呼吸治疗,项目 轻度 中度 重度 PaCO2 50mmHg 70 90 PaO2 80 80-40 40 意识 清楚 嗜睡，半昏迷 半-深昏迷 紫绀 +-+ + 呼吸治疗 一般吸氧

11、 控制给氧 机械通气,ERS-ATS COPD Guidelines,判断酸碱平衡失调的类型和程度,主要依据pH、PaCO2、HCO3-、BE指标的变化、酸碱平衡卡和预计代偿公式。,ERS-ATS COPD Guidelines,ERS-ATS COPD Guidelines,各型酸碱失衡,代酸 代碱 呼酸 呼酸合并代碱 呼酸合并代酸 呼碱 呼碱合并代酸 呼碱合并代碱 混合性代酸 三重酸碱失衡（triple acid-base disorders, TABD),ERS-ATS COPD Guidelines,代酸,HCO3-下降为原发改变。 原因：机体产酸过多、排酸障碍和碱性物质损失过多。 血

12、气特点：AB、SB、BB下降，pH接近或达到正常，BE负值增大，PaCO2下降。失代尝时， PaCO2正常或增高，pH下降。,ERS-ATS COPD Guidelines,呼酸,原发PaCO2升高 原因：COPD、哮喘、呼吸肌麻痹等，降低肺泡通气量，致CO2潴留。 血气特点：急性呼酸，PaCO2增高，pH下降，AB正常或略升高，BE正常。慢性呼酸， PaCO2增高，Ph正常或下降，AB升高，ABSB，BE正值增大。,ERS-ATS COPD Guidelines,代碱,HCO3-升高为原发改变。 原因：大量丢失胃液、严重低钾或低氯、H+丢失过多及输入过多碱性物质。 血气特点：AB、SB、BB

13、增高，pH接近正常，BE正值增大，PaCO2上升。失代尝时， PaCO2正常或降低，pH上升。,ERS-ATS COPD Guidelines,呼碱,原发PaCO2降低 原因：癔症、脑炎、颅脑损伤及呼吸机使用不当，导致肺泡通气增加，CO2排出过多。 血气特点： PaCO2下降，pH正常或升高，急性呼碱，AB正常或略下降。慢性呼碱， AB下降明显，ABSB，BE负值增大。,ERS-ATS COPD Guidelines,酸碱平衡紊乱的诊断,类型 pH pCO2 BE HCO3- 代酸 - 代酸代偿 - 代碱 - 代碱代偿 - 呼酸 - - 呼酸代偿 - 呼碱 - - 呼碱代偿 -,ERS-ATS

14、 COPD Guidelines,呼吸机参数的调节,ERS-ATS COPD Guidelines,呼吸机常规参数设置,ERS-ATS COPD Guidelines,呼吸机参数的调定,潮气量（Vt）：常略大于自主潮气量。一般按5-10ml/kg计。 呼吸频率（RR）：与选择通气模式有关，控制通气频率12-20次/分；若存在呼酸，需增加通气量，调高频率，若存在呼碱，调低频率。,ERS-ATS COPD Guidelines,吸气流速：容量预设型通气使用，根据患者吸气用力水平，患者用力、呼吸功、人机协调取决于吸气流速的选择，理想的设置应与病人最大吸气需要相配，常用预设流速40-100L/min，

15、平均60L/min。压力预设型通气，吸气流速由预设压力，呼吸阻力和病人用力来决定。 吸气流速可影响：1）气体在肺内的分布；2）CO2排出量；3）VD/VT及QS/QT；4）PO2；5）PIP及TI,ERS-ATS COPD Guidelines,吸气时间（TI）或吸呼比率（I/E）： VT和吸气流量决定吸气时间，频率与呼气时间相关。依通气对血流动力学影响、氧合和自主呼吸水平等情况而定。保障人机同步。常用值为TI0.8-1.2s，I:E约为1：21：1.5。,ERS-ATS COPD Guidelines,同步触发灵敏度（Trigger）:压力触发，一般置于 1 - -3cmH2O或PEEP-1

16、.5cmH2O；流量触发 1-3L/min 吸入氧浓度（FiO2）:初上机时可高浓度吸氧，时间尽量的短，以后降低至0.5以下并维持SaO290%，50%时警惕氧中毒；,ERS-ATS COPD Guidelines,呼吸末压力值（PEEP）：1）增加肺泡内压和功能残气量；2）使萎陷的肺泡复张；3）对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；4）改善V/Q比例；5）增加肺顺应性，减少呼吸功。 副作用：PIP和平均气道压增加，回心血流减少。 PEEP值常在2-15cmH2O；,ERS-ATS COPD Guidelines,几种常用的通气方式,ERS-ATS COPD Guidelines,基本通气

17、模式,控制通气：通气机触发呼吸并承担全部的呼吸功。 辅助通气：患者触发和完成全部或部分呼吸周期，而通气机只是给予一定的呼吸支持。,ERS-ATS COPD Guidelines,控制机械通气（Controlled Mechanical Ventilation，CMV),定义：患者接受与现已设定的RR及VT，患者的吸气力不能触发呼吸机，呼吸机承担或提供全部的呼吸功。 应用指征： 1 中枢神经系统功能障碍，自主呼吸减弱或消失。 2 麻醉时 3 重度呼吸肌衰竭 4 心肺功能储备耗竭 5 对患者呼吸力学进行准确测定时,ERS-ATS COPD Guidelines,CMV的优缺点 CMV时患者不能进行

18、自主呼吸，有自主呼吸倾向的，CMV则抑制患者的呼吸，此时可引起人机对抗，增加呼吸功。长期应用可导致呼吸肌衰弱和萎缩，造成撤机困难。,ERS-ATS COPD Guidelines,辅助/控制模式 （Assist/Control Mode，A/C),定义：呼吸机以预先设定的RR释放出预先设定的VT。患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而通气机则完成其余的呼吸功。 CMV与A/C差别：A/C时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。,ERS-ATS COPD Guidelines,A/C应用指征 1 呼吸中枢的驱动力正常，但呼吸机衰竭不能完成呼吸功。 2 呼吸中

19、枢的驱动力正常，但由于呼吸功增加，呼吸机衰竭不能完成全部呼吸功。 3允许患者设定自己的呼吸频率，因而有助于维持正常的PaCO2。,ERS-ATS COPD Guidelines,A/C模式的优缺点： 允许患者控制呼吸频率，保证最低的通气量和RR。 与SIMV相比，患者所作的呼吸功较少。 缺点：患者在机械通气时常有焦虑、疼痛或神经精神因素，可导致呼碱，严重时抑制呼吸驱动力。另外，可影响血流动力学状态。,ERS-ATS COPD Guidelines,同步间歇强制通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，SIMV),定义：患者获得预先设定

20、的VT和接受设置的RR，患者能触发自主呼吸，自主呼吸的VT大小与患者的吸气力量有关。 SIMV的应用指征 1 呼吸中枢正常，但呼吸肌不能胜任全部呼吸功。 2 患者的临床情况已能允许设定自己的RR，以维持正常的PaCO2。 3 撤离呼吸机。,ERS-ATS COPD Guidelines,SIMV的优缺点： SIMV能与患者的自主呼吸相配合，减少人机对抗。 与A/C相比，产生呼碱的可能性较小；对血流动力学影响小。 缺点：1 若患者自主呼吸良好，会使SIMV频率增加，超过预设频率；2 同步触发的强制通气量，再加上自主呼吸的VT可导致通气量增加；3 若自主呼吸停止，可发生通气不足；4 自主呼吸存在可

21、增加呼吸功。,ERS-ATS COPD Guidelines,压力支持 （Pressure support，PSV),定义：患者的自主呼吸再加上通气机释出预定吸气正压的一种通气。吸气时，通气机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。 PSV应用指征： 1 撤离通气机 2 降低人工气道和通气机管道相关的呼吸功，减少呼吸肌废用性萎缩。,ERS-ATS COPD Guidelines,PSV的优缺点： 优点：1克服机械通气的相关阻力，降低耗氧量；2 人机配合好；3 对PaCO2和酸碱平衡的控制较好；4 平均气道压较低。 缺点：1 VT多变，不能确保适当的VA。2 如有大量气体泄

22、漏，通气机不能切换到呼气相。,ERS-ATS COPD Guidelines,无创正压支持通气（Noninvasive Pressure Positive Ventilation，NIPPV),定义：也称双水平气道正压通气（BiPAP)相当于PSV+PEEP。为流量触发系统，不需建立人工气道。VT、流速率和吸气时间均随患者的呼吸力量、所设压力和肺的顺应性及气道阻力而改变。,ERS-ATS COPD Guidelines,NIPPV治疗呼衰的机理,IPAP增加肺泡通气，改善呼吸机功能和降低呼吸功耗从而纠正高碳酸血症。 EPAP能解除上气道阻塞，改善氧合及通过克服（PEEPi）降低呼吸功，改善呼吸

23、机疲劳。 除机械因素外，神经-体液因素也可能发挥重要作用。,ERS-ATS COPD Guidelines,呼吸衰竭,高碳酸血症,低氧血症,VT下降,V/Q比例失调 分流增加,呼吸肌疲劳 呼吸功耗增加,IPAP,EPAP,EPAP,ERS-ATS COPD Guidelines,NIPSV的适应症： 1、慢性通气功能不全伴急性疾病发作造成的呼衰 2、慢性通气功能不全患者予以夜间呼吸支持 3 、SAS患者 4 、有创-无创序贯治疗 5 、为避免气管插管或切开而提供通气支持,ERS-ATS COPD Guidelines,优点： 1 无须气管插管，可避免并发症 2 辅助吸气，减轻呼吸肌负荷 缺点：

24、 1 漏气 2 通气支持有限，不能帮助清除气道分泌物,ERS-ATS COPD Guidelines,临床事件分析及措施,ERS-ATS COPD Guidelines,低氧血症,原因： 1、管道脱落、漏气 2、吸氧浓度不合适 3、痰液引流不畅、痰痂形成 4、呼吸机参数设置不合适：FIO2、PEEP 5、疾病因素,ERS-ATS COPD Guidelines,机械通气时影响PO2的因素,ERS-ATS COPD Guidelines,纠正低氧血症的措施,ERS-ATS COPD Guidelines,高碳酸血症,原因： 1、严重面罩漏气漏气（NIV) 2、吸氧浓度过高 3、痰液引流不畅、痰痂形成 4、管路连接是否正确，排气通道是否畅通，有无管道漏气 5、人-机对抗 6、通气不足 7、疾病因素,ERS-ATS COPD Guidelines,通气不足措施,1、解除气道痉挛 2、增加分钟通气量，增加潮气量和/或呼吸频率 3、增加压力支持 4、增加气道峰流速 5、呼气触发灵敏度调节 6、调节吸呼比，延长吸气时间,ERS-ATS COPD Guidelines,Thank You,