2019间手术病人的围术期管理 ppt课件.pptx

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1、日间手术病人的围术期管理日间手术病人的围术期管理 中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院 郭曲郭曲练练练练 Contents 日间手术现状 1 日间手术病人的选择 2 日间手术围术期管理 3 转变理念 l我们能提供的专业服务 l病人和社会需要的专业服务。 安全、有效、快捷、经济 1.1日间手术的定义 l 1909年苏格兰小儿外科医师James Nicoll最早提 出日间手术概念。 Nicoll JH. The surgery of infancy. BMJ 1909; 2: 753-754. l病人入院、手术和出院在1个工作日（24小 时）内完成的手术（非急症手术）。 l除外在医师诊所或医院开展的门

2、诊手术。 1.1日间手术的定义 Day surgery or Ambulatory surgeryIAAS，2003 1995年成立国际日间手术协会 日间手术门诊手术 门诊手术日间手术 局部麻醉 神经阻滞、全身麻醉 短小、体表简单手术 关节、骨、神经和体腔手术 简单的手术器械先进的辅助设备 恢复无特殊要求恢复期需严格管理 自费医保 l 伴随笑气麻醉的应用，日间手术麻醉始于1846 年 康涅狄格州的牙科手术。 l 1970年，美国出现了第一个独立的日间手术中 心。 l 目前，国外日间手术种类已超过1000种,几乎涵盖 所有相关科室。 1.2日间手术现状 国外日间 手术发展现状 发达国家日间手术量

3、 占到总手术量比例（2006年） Toftgaard C, Parmentier G. International terminology in ambulatory surgery and its worldwide practice. C /Day surgery. London： IAAS, 2006: 3560. 1 我国日间手术以 港澳台地区开展 最好 2 2007年内地第 一家日间手术中 心在上海松江区 中心医院建成 3 内地真正的专业日 间手术中心较少； 主要在床位比较紧 张的大医院。 中国日间 手术发展现状 1.2日间手术现状 l2014年6月5日湘雅医院成立国内最大日间 手术

4、中心。 1.2日间手术现状 l 耶鲁大学New Haven Hospital日间手术中心医务主 任兼麻醉科主任、中南大学客座教授Gray Zhou指 导日间手术麻醉。 1.2日间手术现状 l 国家卫生计生委、国家中医药管理局 关于印发进一步 改善医疗服务行动计划的通知(国卫医发20152号) l 第九条 推行日间手术。医院在具备微创外科和麻 醉支持的条件下，选择既往需要住院治疗的诊断 明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型 择期手术，逐步推行日间手术，提高床位周转率 ，缩短住院患者等候时间。 1.2日间手术现状 l可开展日问手术的种类涵盖了近60的外 科手术类型。 l涉及普外科、儿科、骨科

5、、眼科、妇产 科、泌尿外科、耳鼻喉科等大部分外科科 室。 1.3日间手术的优点-病人受益 缩短等待住院时间和治疗时间。 降低治疗费用，减轻患者经济负担 1.3日间手术的优点-病人受益 减少院内感染机会 节约了家属住宿和车旅费用 减轻长期住院环境变化引起的精神负担 提高床位周转率和利用率 提高资源利用率：如医疗场地、设备、人员 降低院内感染率 提高医院的社会效益和经济效益 1.3日间手术的优点-医院受益 更多的病人及时得到治疗 减少工作日损失 减少医保保险给付，减轻社会经济负担 1.3日间手术的优点-社会受益 增加医师收入。 增加手术量，加快年轻医师成长。 1.3日间手术的优点医师受益 l 医师

6、工作量增加。 l 术前访视/评估时间受限 l 麻醉及苏醒质量要求高 l 病人术后疼痛及恶心呕吐可能不能得到及时处 理。 l 病人离院后，出现术后并发症，若未能及时发现 和处理时，医疗风险明显加大。 1.4日间手术麻醉面临的挑战 Contents 日间手术现状 1 日间手术病人的选择 2 日间手术围术期管理 3 2.1日间手术病例选择-手术角度 l自愿接受非住院手术者。 l 需有成人陪同。 l 对机体生理功能干扰小 l 手术术后出血风险小 l 时间短（一般不超过3h） l 术后并发症少 2.1日间手术病例选择-手术角度 l 无特殊术后护理要求 l 可以很快恢复正常饮食的手术 l 不进胸、腹、颅腔

7、等的手术，腔镜手术除外。 l 门诊腔镜手术或检查。 2.2 病人的选择-麻醉角度 l ASA 级，无明显心肺疾病。 l 并存疾病稳定在3个月以上，在密切监测下，某些 ASA 级患者亦可接受短小的日间手术。 l 年龄：一般建议选择6个月65岁以内的患者。 l 估计患者术中及麻醉状态下生理机能变化小术 后不会发生呼吸道梗阻严重恶心呕吐及剧烈疼 痛等并发症。 l 独居的患者或术后居住环境差。 l 全身状况不稳定的ASA-级患者。 l 胸、腹、颅腔等的手术，腔镜手术除外。 l 高危婴儿或早产儿。 l 不稳定型癫痫、严重精神病或依从性低的患 者。 2.3 日间手术禁忌症 Contents 日间手术现状

8、1 日间手术病人的选择 2 日间手术围术期管理 3 3.1 日间手术麻醉定位 从围术期管理定位麻醉的选择和实施。 l 病人的筛选与术前准备 l 麻醉方法选择 l 术后不良反应的预防和处置 3.1 日间手术麻醉定位 l 日间手术要求麻醉科从术前准备到术后离院恢复 的全过程参与病人管理。 l 病人是否适合日间手术，麻醉科的意见是关键。 l 病人术后恢复质量关系到是否能按期离院，特别 是疼痛和术后恶心呕吐（PONV） 的处理。 3.1 日间手术麻醉定位 日间手术麻醉不是所谓的小麻醉，比住院手术麻 醉要求高。 l 任何麻醉或者麻醉药物以及手术操作都可能导致 无法预料的严重并发症。 l 快速康复。 3.

9、2日间手术工作流程 l 门诊选择适宜日间手术的患者 l 门诊进行术前检查 l 术前评估：评估患者一般状况和麻醉的适宜性， 麻醉门诊。 l 入院手术 l 出院评估：提供书面注意事项，安排随访 l 术后支持：提供术后24小时的支持 3.3 术前准备 l 目前日间手术患者如何进行术前准备没有相应指 南。 l 日间手术需要择期手术的最基本检查。 l 手术前1天3天完成化验检查，已逾7天者须重 查。 2017年3月19日星期日PowerPoint Template SingHealth 32 禁食指南 l 术前2h饮用各种饮料并不增加残留胃内容量。 饮水可冲淡胃液，刺激胃排空，减少胃液量。 l 上午进行

10、手术者： 午夜12后禁任何食物，6点之前可以喝1杯清水 （200毫升）。 l 下午进行手术者： 术晨6点前进一顿清淡早餐；上午10点前喝一杯 清水/糖水（200毫升）。 2017年3月19日星期日PowerPoint Template SingHealth 33 麻醉前评估 l 日间手术患者由于手术当日到院，麻醉医师与患 者接触时间短，对其进行客观全面准确的 评估存在困难。 l 设立术前麻醉评估门诊：有利于保证患者的安全 ，避免因评估及准备不足导致手术延期或取消， 减轻患者的焦虑。 2017年3月19日星期日PowerPoint Template SingHealth 34 麻醉前评估 l麻醉

11、前访视单 l安全核查表 3.3 日间手术麻醉方法和麻醉用药 l局麻 l区域阻滞 l全麻 l监测麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC） 3.3 日间手术麻醉方法和麻醉用药 l 全麻仍是最常用的麻醉方法，多用多用速效、短 效、舒适的药物。 l 丙泊酚诱导迅速、苏醒快，苏醒期有一定程度欣快 感，极少发生术后恶心呕吐（PONV），常与瑞芬 太尼合用。 l 吸入麻醉药在全麻维持中占有重要地位。七氟烷、 地氟烷临床作用迅速、消失快。在日间手术中得到 广泛应用。 麻醉药物总的选择原则 l起效迅速消除快作用时间短 l镇痛镇静效果好 l心肺功能影响轻微 l无明显副作用和不适感。

12、3.3 日间手术麻醉方法和麻醉用药 l使用中短效非去极化肌松药阿曲库铵、顺 式阿曲库铵、维库溴铵，短时使用很少需 要拮抗 。 l不用新斯的明和格隆溴铵拮抗，降低PONV 的发生率和肌痛等不良反应 。 3.3 日间手术麻醉方法和麻醉用药 l使用喉罩进行气道管理，少用气管内插 管。 l 局部麻醉可以缩短康复时间，减少对PACU的依 赖，降低恶心呕吐的发生率，更好地控制术后疼 痛，促进早期活动，降低非计划再入院率。 l 在1994年1996年，美国平均仅8的病例采用 局部麻醉技术，目前MAC在日间手术使用率超过 30。 3.3 日间手术麻醉方法和麻醉用药 l超声引导的神经阻滞 椎旁神经阻滞 Thor

13、acic paravertebral nerve block 3.4术后疼痛处理 l 疼痛是导致延迟出院的常见原因之一。 l 充分术后镇痛是日间手术成功实施的必要条件。 l 日间手术患者术后早期离院, 传统的阿片类药物病 人自控镇痛和椎管内镇痛技术不再适用于围术期 疼痛管理。 3.4术后疼痛处理 l 日间手术患者需要多模式围术期镇痛方法缓解疼 痛 , 减少药物副作用。 l 便于患者及家人在离院后自己处理疼痛问题。 l 口服镇痛药为主，切口局麻药浸润、神经阻滞等 局麻技术可提高术后镇痛效果。 3.4术后疼痛处理 l 术后中、重度疼痛治疗阿片类镇痛药起重要作用。 l 曲马多是具有阿片类激动剂效应和

14、抑制5- 羟色 胺、去甲肾上腺素再摄取作用。 l 曲马多抑制呼吸的风险相对较小，主要缺点是恶 心、呕吐发生率高 。 l 曲马多 50100mg Bid。 3.4术后疼痛处理 l 术后轻、中度疼痛使用解热镇痛药治疗。 l 对乙酰氨基酚是广泛使用镇痛药, 有效、安全、低 廉。 l 不依赖COX 活性抑制前列腺素的生成，具有中枢 性抗伤害作用 。 l 不刺激胃粘膜、不影响血小板功能及肾功能。 3.4术后疼痛处理 l 对乙酰氨基酚的肝毒性：长期饮酒、人类免疫缺陷 病毒感染和丙肝病毒感染等具有高风险因素的患者 出现严重肝毒性 。 l 氨酚曲马多：曲马多37.5mg+对乙酰氨基酚325mg。每 天最多不得

15、超过6片。 l 氨酚双氢可待因：双氢可待因10mg +对乙酰氨基酚 500mg。日最大剂量为8片。 l 氨酚羟考酮：羟考酮5mg+对乙酰氨基酚325mg。 FDA建议停止向患者处方 单片剂量超过325mg对乙酰氨基酚的复方药物 http:/www.fda.gov/safety/medwatch/safetyinformation/safet yalertsforhumanmedicalproducts/ucm381650.htm 3.4术后疼痛处理 l 非甾体抗炎药（NSAIDs）用于轻、中度疼痛。 l 目前 NSAIDs 作为日间手术后镇痛的基础用药。 l 单独使用可有效缓解轻、中度疼痛，作

16、为多模式镇 痛的组成部分用于治疗中、重度疼痛。 l NSAIDs 具有胃肠、血液动力学及肾脏副作用。 3.4术后疼痛处理 l制定个体化多模式镇痛方法。 l通过电话随访了解疼痛治疗效果并作出调 整。 3.5恶心呕吐的预防及处理 l 日间手术患者一项不满意调查问卷中显示，术后 恶心呕吐仅次于术后疼痛排第二位。 l 应对每一位患者进行PONV风险评估。 l 昂丹司琼4mg、地塞米松4mg与氟哌利多 1.25mg具有等效的PONV预防作用，上述三类药 物均可独立使用，PONV发生风险降低26。 PONV应按不同的风险采取不同的控制策略。 l 低危患者，可考虑仅使用一种药物，对手术时间 短、创伤小的甚至

17、可考虑不用。 l 中危患者，推荐两种干预措施，如地塞米松联合5 -羟色胺拮抗剂，或以丙泊酚为基础的麻醉联合地 塞米松，同时限制阿片类药物的使用。 l 高危患者，则需要联合多种预防治疗措施。 3.5恶心呕吐的预防及处理 3.6日间手术麻醉恢复及快通道康复 日间手术病人麻醉后恢复可分三个阶段： l 恢复早期：麻醉结束至病人苏醒，麻醉后并发症 的高发期，病人需平卧并严密监护。通常在 PACU进行。 l 恢复中期：清醒后至达到出院标准，如果病人在 手术室即达到恢复中期，叫作快通道康复。 l 恢复晚期：出院后至完全恢复。 l Aldrete评分达到9分时可由PACU 转人日间手术病房。 l 评分 12

18、分，任何一项不得低于1 分可进入快通道。 l 患者可以直接在手术室进行苏醒， 从而跳过PACU直接转送至日间手术 病房，这被称为“快速通道”。 l 快速通道概念侧重于缩短术后麻醉 恢复时间。 判定能否进入快通道标准 -Aldrete 评分 2017年3月19日星期日PowerPoint Template SingHealth 54 离院标准 l 保持平稳的生命体征至少1小时； l 具有时间、空间和人的定向能力； l 疼痛控制良好，恶心、呕吐和头晕不明显； l 能够经口饮食； l 伤口出血和引流很少；能够自主排尿； l 有可靠人选护送患者回家； l 必须书面和口头向患者和陪护人员交代清楚关 于术后和麻醉后护理的指导建议。 l 总分为10分 l 此评分需9分方可 出院。 离院标准 小 结 l 规范的开展日间手术可使患者、医院和社会三方 受益。 l 日间手术模式正符合“安全、有效、方便、价廉 的医疗卫生服务” 卫生改革要求。 l 日间手术对整个医疗团队提出了更高的医疗要 求。 l 日间手术，风险与利益同在。 l 日间手术麻醉管理需要不断优化与完善。 Thank You for Your Kind Attention