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1、1,糖尿病知识,2,什么是糖尿病,糖尿病是由于胰岛素分泌绝对缺乏或/和胰岛素的生物效应降低引起的以高血糖为特征的一组代谢病。,3,糖尿病的特点,常见病 终身疾病 可控制的疾病 需配合部分自我管理的疾病 不断变化的疾病,4,糖尿病的危害,急性并发症: 酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷,5,糖尿病的慢性并发症,微血管并发症 糖尿病眼部并发症 糖尿病肾脏病变 糖尿病神经病变 大血管并发症 糖尿病心血管疾病 糖尿病周围血管疾病 糖尿病脑血管疾病 糖尿病足 糖尿病皮肤病变,6,糖尿病的慢性并发症,脑梗塞、脑出血,白内障、视网膜病变,牙周脓肿,心肌梗塞、心绞痛、高血压症,肺结核,肾病 肾病,便秘、腹泻,感染,
2、麻木、神经痛,坏疽、截肢,7,如何避免并发症的发生,治疗达标,8,什么是治疗达标？,A1c（糖化血红蛋白）7%,以及控制血压、血脂等,9,何为A1c？ 有何意义?,10,A1c 可反映血糖的总体控制水平,A1c：又称为“糖化血红蛋白” A1c 是红细胞中血红蛋白的糖基化形式 A1c 可反映过去2-3个月内的血糖控制情况 通过监测A1c，可取得最好的血糖控制效果,11,DCCT, 糖尿病控制和并发症试验; UKPDS, 英国前瞻性糖尿病研究,A1c治疗达标,A1c 是评估糖尿病疗效的关键指标 A1c 水平与患者死亡和微血管及大血管并发症的相对风险有相关性,12,糖尿病并发症 DCCT1,2 Oh
3、kubo3 UKPDS4 (9% 7%) (9% 7%) (8% 7%) 视网膜病变 -63% -69% -21% 肾脏病变 -54% -70% -34% 神经病变 -60% 大血管病变 -41%* -16%*,A1c降低后风险的下降 (%),良好的血糖控制可降低并发症的发生率,13,减少慢性并发症的发生减少 糖尿病并发症的进展与HbA1c水平的相关性,14,如何治疗才能达标,15,Adapted from Mudaliar S et al. In: Ellenberg and Rifkins Diabetes Mellitus, 6th ed. New York, NY: Appleton
4、and Lange; 2003:531-557.,加用胰岛素,口服药物,2 种口服药物,非药物治疗效果不佳,3 种口服药物,2型糖尿病治疗的传统流程,16,最大剂量的OAD治疗仍然只能取得很小的血糖控制效果,OAD, 口服降糖药; TZD, 噻唑烷二酮, 曲格列酮. Yale JF et al. Ann Intern Med. 2001;134:737-745.,磺脲类二甲双胍控制不良 (N=178),加用 TZD,加安慰剂,服用磺脲类 +二甲双胍 + TZD的患者 (n=92),服用磺脲类 + 二甲双胍 + 安慰剂的患者 (n=86),48 周,85% 未控制,15% 控制,99% 未控制,
5、1% 控制,2型糖尿病,17,2型糖尿病的治疗建议,口服药物,2 种口服药物,3种口服药物,早期加用胰岛素,有严重症状 严重高血糖 酮症 妊娠,非药物治疗无效,18,使用胰岛素的障碍,肥胖 病人体重增加,患者认为 注射胰岛素说明疾病加重 - 末路,医生认为 胰岛素仅是针对某些特殊人群 对顺应性差的病人是一种“威胁”,多次注射,老年患者,影响生活 按时进餐,顺应性,“控制良好” 医生不愿换药,OAD的选择增多 胰岛素增敏剂,注射 患者恐惧注射 宁愿选择OAD,低血糖的危险,19,如何克服使用胰岛素的障碍,肥胖 病人体重增加,患者认为 注射胰岛素说明疾病加重 - 末路,医生认为 胰岛素仅是针对某些
6、特殊人群 对顺应性差的病人是一种“威胁”,多次注射,老年患者,影响生活 按时进餐,顺应性,“控制良好” 医生不愿换药,OAD的选择增多 胰岛素增敏剂,注射 患者恐惧注射 宁愿选择OAD,低血糖的危险,新型胰岛素,每天一次 注射时间灵活,低血糖发生少,每天一次,低血糖发生少,体重增加少,20,有并发症再打 -悔之晚矣！,21,1922年加拿大著名糖尿病专家Banting（班亭）和Best、Macleod、Collip等人合作，从动物胰脏提取胰岛素成功，并用来治疗一个糖尿病患儿，成功的挽救了该患儿的生命。从此，胰岛素给糖尿病人带来福音。,胰岛素的历史,22,历史上第一位接受胰岛素注射的患者,Leo
7、nard Thompson,14岁的男孩，处于死亡边缘 1922年1月1日接受胰岛素注射- 注射部位形成脓肿 1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射-血糖正常，尿糖及尿酮体消失 生存到27岁,23,Ted Ryder -首批接受胰岛素治疗的儿童之一， 享年76岁,24,随着细胞功能进行性减退，胰岛素分泌不足更成为2型糖尿病高血糖不易控制的主要的原因之一。,25,胰岛素治疗观念的改变,许多糖尿病人仍 是对胰岛素心存偏见与误解： 近年人们逐渐认识到： 胰岛素治疗不是型糖尿病最后别无选择的手段， 而是型糖尿病最好的治疗选择方式,不仅安全，而且益处多多。 糖尿病治疗观念：已从单纯降糖转变到注重
8、胰岛功能的保护，胰岛素则扮演了极其重要的角色。,26,随着糖尿病病程的进展 多数的2型糖尿病患者最终都将通过胰岛素的治疗来达到良好的血糖控制,27,胰岛素的应用策略,强调更加精细、更加符合胰岛素的生理分泌模式 主张早期应用胰岛素，才能有效逆转和保护胰岛细胞的功能 主张个体化应用,28,生理性的胰岛素分泌模式,正常人生理性的胰岛素的分泌存在二种模式： 在餐间、夜间、凌晨持续分泌的基础胰岛素 作用：控制空腹及两餐间的血糖， 分泌量占每天胰岛素分泌总量的大约50%。 由进食刺激的餐时胰岛素的分泌 作用：控制餐后高血糖 每餐的分泌量占每天胰岛素分泌总量的10-20%,29,生理性的胰岛素分泌模式,午餐
9、,晚餐,早餐,30,空腹血糖升高，餐后血糖 “水涨船高”，总体血糖就居高不下,31,有效控制空腹高血糖，餐后高血糖也随之下降, 总体血糖也得到了控制。,32,2型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案,OHA联合治疗，血糖控制无法达标 第1阶段 白天OHA睡前胰岛素（胰岛素补充治疗） 血糖控制无法达标 第2阶段 每天二次胰岛素（胰岛素替代治疗） 血糖控制无法达标 第3阶段 每天多次胰岛素（MDI）或胰岛素泵治疗,33,胰岛素补充治疗,补充治疗的适应症: 在2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。 针对应用OHA治疗血糖控制仍无法达标的患者 补充治疗的方法: 维持原OHA治疗方案，
10、加用基础胰岛素 一天任何时间加来得时一天一次 ，10u/天 或睡前 (22:00)加NPH (H) ，0.1u - 0.2u/kg,34,24h内都有内源性胰岛素分泌 相对恒定的胰岛素，没有峰值 在非糖尿病的健康人中，其分泌曲线可以预计,Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.,正常胰腺分泌基础胰岛素的特点,35,理想的基础胰岛素,现有的中效和长效胰岛素： 吸收变化大 血浆胰岛素谱不理想，有不希望出现的峰值 空腹血糖很高 夜间低血糖 理想的基础胰岛素具有以下特点： 矩形作用谱，如无峰值，长效 作用重复性好 药效学与胰岛素泵相似,36,皮下
11、注射后的时间（小时）,= 观察期终点,葡萄糖输注率,(mg/kg/min),Adapted from Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.,30,0,1,2,3,4,5,6,0,20,10,来得时 (n=20),NPH (n=20),有效降低A1c，治疗达标7% 低血糖发生率更低 平稳吸收，无峰值 一天注射一次，24小时有效 注射时间灵活、方便,注射后提供平稳、无峰值，维持24小时的作用， 模拟生理性基础胰岛素的分泌,来得时唯一提供24小时无峰值的基础胰岛素,37,来得时由重组DNA技术
12、合成,38,来得时缓慢释放的机制,皮下(pH 7.4)注射后 沉淀析出 六聚体缓慢释放 作用时间持久,39,有效降低糖化血红蛋白 平稳吸收，无峰值 每天注射一次，维持24小时 低血糖发生率更低 注射时间灵活、方便,来得时 的特点,40,患者OADs治疗血糖控制不佳 HbA1c 7.5%-10%,继续 OADs + 睡前NPH 胰岛素 (n=389),继续 OADs + 睡前来得时 (n=367),24-周 治疗,NPH=中性鱼精蛋白锌胰岛素 ; FPG=空腹血糖; OAD=口服降糖药. Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.,2型糖尿
13、病治疗达标研究,41,来得时 NPH (n = 367) (n = 389),性别, % 男/女 55/45 56/44 年龄, yrs 55 56 病程, yrs 8.4 9.0 BMI, kg/m2 32.5 32.2 FPG, mg/dL (mmoL/L) 198 (11.0) 194 (10.8) A1C, % 8.61 8.56 既往治疗, % SU + MET 71 74 SU only 11 10 MET only 8 7 SU + TZD 6 5 MET + TZD 3 3 TZD only 1 1,MET, metformin; SU, sulfonylurea; TZD,
14、thiazolidinedione.,基线时人口学资料,Adapted from Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086. Used with permission.,两组无明显差别,42,*连续监测前2天的血糖；如果在上一周中的任何时间出现血浆葡萄糖72 mg/dL (4.0 mmol/L)，则不增加剂量。 如果自我监测的血浆葡萄糖56 mg/dL (3.1 mmol/L)或有严重低血糖的发生，则剂量减少2-4 IU/天. Adapted, with permission, from Riddle M et al. Diabetes
15、Care. 2003;26:3080-3086.,治疗达标研究：剂量调整方案,睡前基础胰岛素以10IU起始，每周调整一次,治疗目标FPG100 mg/dL （5.6 mmol/L）,43,来得时组更多的患者“治疗成功”,来得时组比NPH组多25% 的患者实现 “A1C7%同时没有夜间低血糖”的目标,20,25,30,35,患者 (%),意向治疗分析. PG=血浆葡萄糖；NPH=中性鱼精蛋白锌. Adapted from Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.,来得时,NPH,44,来得时比NPH更有效地降低A1C,1% lower A
16、1C,相同的低血糖发生率（3次/患者-年;每4个月发生1次） 来得时比NPH降A1c幅度多1%，实现治疗达标A1c7%,5.0,5.5,6.0,6.5,7.0,7.5,8.0,来得时,NPH,平均 A1C (%),6.5%,7.5%,Riddle M et al. Presented at: American Association of Clinical Endocrinologists 13th Annual Meeting and Clinical Congress; April 28-May 2, 2004; Boston, Mass.,45,2型糖尿病治疗达标研究,来得时：更好的血糖
17、控制，更低的低血糖发生率 达到A1c 7%的目标且没有发生有记录的夜间低血糖的患者，来得时组比NPH组多25% 积极调整来得时剂量，实现A1c7%的目标； 在相同低血糖发生率的情况下，来得时比NPH能更有效地降低A1c 每天一次来得时口服药这一方案既简单、方便，又能降低对低血糖的担心，有助于减少早期有效使用胰岛素的障碍,Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.,46,胰岛素替代治疗,替代治疗的适应症: 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代。 针对应用替代治疗血糖控制仍无法达标的患者。 替代治疗的方法: 基础胰岛素-来得时加三次短效（或超
18、短效）。,47,模拟生理胰岛素的分泌 基础胰岛素餐时胰岛素概念,48,餐前赖脯胰岛素+ 每天四次NPH胰岛素的患者 平均HbA1c 7.1%,继续使用餐前赖脯胰岛素 + 每天四次NPH胰岛素,继续使用餐前赖脯胰岛素 + 睡前来得时,治疗52周,FBG目标： 115-130 mg/dL (6.4-7.2 mmol/L) 餐后2小时血糖： 145-165 mg/dL (8.0-9.2 mmol/L),NPH=中性鱼精蛋白锌; FBG=空腹血糖；FPG=空腹血浆葡萄糖 Porcellati F et al. Diabet Med. 2004；21:1213-20.,1型糖尿病中每天一次来得时 加赖脯
19、胰岛素与 每天四次NPH加赖脯胰岛素的比较,49,来得时：更有效地推动治疗达标A1C7%,7.1,6.7,2,4,6,8,10,来得时组,NPH组,A1C, %,基线,终点,一年后的结果,7.1,7.1,P0.05,Porcellati F et al. Diabet Med. 2004；21:1213-20.,50,全天血糖的控制：来得时组优于每天4次NPH组,*P0.05 for 3.00 h blood glucose. Mean daily glucose was lower with glargine (P0.05). NPH=neutral protamine Hagedorn.
20、Porcellati F et al. Diabet Med. 2004；21:1213-20.,NPH qid + 赖脯胰岛素 (n = 60; T1DM),来得时 + 赖脯胰岛素 (n = 61; T1DM),Breakfast Lunch Dinner Bedtime,平均血糖 (mmol/L),平均血糖 (mg/dL),Before After Before After Before After 3.00 h,6,7,8,9,120,130,140,150,160,170,进餐,注射胰岛素,Time of day,*,51,两组均无严重低血糖发生 来得时组血糖72 mg/dl的低血糖更
21、少,来得时低血糖发生更少,0,4,8,12,14,次数/患者-月,NPH,2,6,10,0,1.0,2.0,3.0,3.5,次数/患者-月,来得时,NPH,0.5,1.5,2.5,p 0.05,低血糖,夜间低血糖,1型糖尿病,NPH=中性鱼精蛋白锌,来得时,Porcellati F et al. Diabet Med. 2004；21:1213-20.,52,结论,与每天四次NPH相比，晚餐时注射来得时加餐时赖脯胰岛素： 在1年当中治疗的第二个月开始， 来得时就能更好地控制血糖，A1C治疗达标7% 低血糖更少，更安全 在1型糖尿病的强化治疗中，联合餐时赖脯胰岛素，每天一次来得时更适合作为基础胰
22、岛素治疗,Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.,53,胰岛素在2型糖尿病的全过程中都起着作用,糖尿病是一种进行性发展的疾病 口服降糖药的疗效不能持久 口服治疗的基础上加用胰岛素有助于恢复最佳的血糖控制 降低胰岛素抵抗 提高 -细胞功能 缩短高血糖的时间 减少慢性并发症,54,糖尿病病人血糖控制目标：,55,每天必做之事,血糖监测 检查足部 遵照饮食、运动计划 保护牙齿和皮肤 按照医生的指导用药,56,为什么要测血糖,较尿糖测试更准确 更简捷地防止高、低血糖 记录日常的血糖值的变化情况 有助于制定最佳治疗指标 有助于及时调整治疗程序 控制空腹及餐后血糖达标，减少、减缓糖尿病并发症,57,每次就诊必做之事,带上血糖记录簿 每三个月测一次HbA1c 检查足部、尿常规 量血压,58,每年必做之事,作1次全面的眼科检查 验2次血脂 检查2-3次尿微量白蛋白 作1次全面的足部检查,