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1、卵巢癌保留生育功能的治疗探讨 Conservative Management of Ovarian Malignant Tumors,赤峰市医院妇产科 马晓艳 2012-11,卵巢癌特点,妇科三大恶性肿瘤之一 ，预后最差。 妇科恶性肿瘤中死亡率最高 ，70%80%的患者确诊时已属于晚期 。,恶,组织学分类种类繁多,卵巢上皮性癌 浆液性 粘液性 子宫内膜样癌 透明细胞癌 移行细胞癌 混合型上皮细胞癌 鳞状细胞癌 未分化癌 不能分类的腺癌,卵巢恶性生殖细胞肿瘤 1.无性细胞瘤 2.非无性细胞瘤 胚胎分化 （1）混合型 （2）成熟型 （3）未成熟型 胚外分化 （1）绒毛膜癌 （2）卵黄囊瘤,卵巢恶性
2、性索间质肿瘤 1.颗粒细胞瘤（幼稚型、成人型） 2.卵泡膜细胞瘤 睾丸母细胞瘤 两性母细胞瘤,占卵巢原发性恶性肿瘤的85%-90%,近20年外科技术改进、顺铂联合化疗，卵巢恶性生殖细胞瘤成为化疗可根治的肿瘤，5年生存率早期超过90%，晚期达50%60%.,早期上皮性卵巢癌患者5年生存率达762 894 %,中、晚期患者(II、期)，凡能接受规范治疗者，5年生存率亦可达50%,由于卵巢癌复发转移率高、死亡率高、治愈率低，所以在保留患者女性功能的问题上观点尚不统一,现代肿瘤治疗策略挽救了卵巢癌患者的生命，但对其生育能力造成了永久性的损害。,妇科肿瘤诊治水平不断提高 医疗模式的转变 循证医学观点的引
3、入,以人为本 合理治疗,延长患者生存时间 提高生活质量,保留女性生理功能,手术治疗开始从单纯的解剖学模式向与生物学相结合的仿生学模式转变,从单纯关注患者的肿瘤治疗,到在去除肿瘤的基础上,注意保护患者的生育功能、器官功能和形态等女性生理功能.,上皮性卵巢癌（EOC),传统的早期卵巢癌的手术方式为全子宫切除术加双侧输卵管、卵巢切除术加腹腔、盆腔、主动脉旁淋巴切除术 公认的治疗模式是手术及以铂类为基础的联合化疗。,30岁以下人群中，EOC发病率为3/10万 40-49岁组17.6/10万 70-79岁组达58.6 /10万 年轻妇女卵巢上皮癌较少发生,上皮性卵巢癌（EOC),年轻妇女EOC临床及病理
4、特点,早期表现为自扪及腹部包块或体检发现腹部包块 肿物往往较大，单侧为主 分化程度高 （59.2% 25.4% 15.5%） 病理类型中 浆液性囊腺癌（56.33%） 粘液性囊腺癌（30.9%）,单侧、早期、高分化实施满意的肿瘤细胞减灭术的比例高，预后好，长期生存率高。,年轻妇女EOC治疗及其特点,保留生育功能的问题值得关注,年轻,Colombo et. 报道，152例接收保留生育功能手术的患者中，复发率为18/152（11.8%）。,9例死亡（5.9%） 53例妊娠 38足月分娩； 2宫外孕; 6自然流产； 4终止妊娠； 3结局不详.,用数据说话。,Olivier等研究报道，EOC患者保守性
5、手术后： Ia(GI)期患者的5年复发率为5，与根治术后复发率相似; Ia(G2)期患者的5年复发率则增加为25; Ia(G3)期的患者较少，而缺乏确切统计数据； I C期患者的5年复发率为14。 Morice等报道IC期患者术后均复发。对于I期，其复发率将明显升高。,用数据说话。,Conclusion,EOC保守治疗，对象的选择应特别谨慎 目前认为对于临床病理分期为Ia(G1)的年青卵巢癌患者(年龄35岁)实施保留生育功能手术是安全的。,国内的学者如沈铿、郎景和等推荐的指征是非常严格和谨慎的，认为必须具备以下条件方可实施保守性手术：,患者年轻,渴望生育； I期细胞分化好(G1)； 对侧卵巢外
6、观正常或活检阴性； 腹腔积液细胞学阴性； “高危区域(子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后)”淋巴结探查及活检阴性； 有随诊条件； 完成生育后根据情况再行子宫和对侧卵巢切除术。,2003年FIGO推荐，只有符合以下条件的上皮性卵巢癌才可以实施保留生育功能的手术： 应按规范通过分期手术进行评估； 术中证实为单侧卵巢受累，且包膜完整； 对侧卵巢外观正常(不需行剖检术)。,国内推荐的指征：患者年轻，渴望生育；肿瘤分期为I a期；肿瘤 细胞分化好(G1 级)；对侧卵巢外观正常或活检未发现癌 细胞；腹水细胞学检查未发现癌细胞；“高危区域”(子 宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后淋巴绪
7、)探 查或活检均未发现癌细胞；有随诊条件；完成生育后根 据情况再行子宫和对侧卵巢切除术。,Conclusion,期别晚的卵巢上皮性癌患者预后差且复发几率高，化疗后易造成卵巢功能衰竭而受孕几率降低，因此期以上的卵巢上皮性癌不适宜保守治疗。,Conclusion,IA期患者保守性手术必须进行全面的手术分期，包括盆、腹腔淋巴结的活检、腹膜多点活检、大网膜切除及腹腔冲洗液的细胞学检查。 对于粘液性卵巢癌患者建议行阑尾切除术。 对于卵巢内膜样癌患者应行子宫内膜诊断性刮宫术。 对于透明细胞性卵巢癌，由于其复发概率较高(28)，无论其分期，均需行根治性手术。,保守性手术为至少保留子宫或一侧卵巢的手术。 保留
8、生育功能的手术方法除保留至少一侧的部分卵巢和子宫外，还有胚胎冷冻、卵母细胞冷冻、卵巢组织冷冻、GnRH类似物与化疗同时治疗等方法。,手术方式,Olivier在对三个回顾性分析的总结中指出：影响保守性手术预后的首要因素为临床病理分期，提出保守性手术中应进行全面的临床病理分期，即进行患侧卵巢、输卵管切除和盆、腹腔淋巴结的活检、腹膜多点活检、大网膜切除及腹腔冲洗液的细胞学检查。,影响预后的因素,病理分级、残留病灶大小是影响预后的重要因素。 年龄与预后关系报道不一。,影响预后的因素,由于I a期高分化患者的预后极好，化疗不能提高其生存率，故不建议对I a期的的G1级患者进行术后化疗。而I a期的G2级
9、和G3级患者或I C以上期别的患者术后应给予辅助性化疗。在结束化疗后半年，患者的卵巢功能逐渐恢复。,术后的化疗问题,对已完成生育或已经努力仍无法妊娠的上皮性卵巢癌患者，多数学者认为有必要进行根治性手术。少数反对者认为对于保留子宫和卵巢的患者虽有可能增加卵巢癌的复发风险，再次手术仍可获得治愈及长期的无病存活率，因此期待治疗也是可行的。,完成生育后的处理,争议,10% 15% 恶性程度低, ，生物学行为介于卵巢良性肿瘤与恶性浸润性肿瘤之间 易发生于生育年龄的妇女 常为早期（ 期，占80%） 病程进展慢，预后好， 5年生存率超过80,交界性卵巢肿瘤(BOT),BOT病理类型,BOT保守性手术治疗现状
10、,无论其临床分期，年轻患者有保留生育功能的要求，均可实施保守性手术。 手术方式为如单侧卵巢肿瘤可行单侧附件切除，如果是双侧肿瘤，则选择包膜完整，周围无粘连，估计肿瘤未侵及包膜或包膜外的一侧行肿瘤剥除术，只要存在正常卵巢组织，可行肿瘤切除而保留生育功能。,卵巢交界性肿瘤期患者多切除一侧附件而不主张进行分期手术，术后也不需化疗； 晚期（ 期）患者如无外生乳头结构及浸润也可考虑保留生育功能。,BOT保守性手术治疗现状,完成生育后的处理,？,保守性手术后完成生育的患者是否应行补充广泛性手术尚无统一意见。 与患者进行详尽讨论后，根据患者的意愿,可选择严密随访或行补充广泛性手术；而对无随访条件的患者，应行
11、补充广泛性手术。,BOT术后辅助治疗,对于I期BOT一致认为不需化疗 对期别较晚、有浸润性种植和DNA为非 整倍体的BOT患者术后也可给予化疗，以减少复发,原则上不给予术后辅助化疗。多数学者认为细 胞毒性药物(化疗药物)用于增殖速度快的细胞(如 恶性肿瘤细胞)比较敏感。对分化好、代谢活性类似 于正常上皮细胞的交界性肿瘤，其细胞处于细胞周 期的静止期，对化疗的敏感性极差，甚至表现出抗化 疗的特性。,恶性生殖细胞肿瘤(MOGCT),常见的MOGCT,年轻：平均发病年龄为172l岁 绝大多数未婚、未育。 单侧性 无性细胞瘤双侧发生率为10一20，其余小于5。 肿瘤对化疗高度敏感：BEP方案对早期、晚
12、期及复发性卵巢恶性生殖细胞瘤都有很好的疗效，被认为是化疗首选方案，并不为分期和病理类型所限。 复发多不累及子宫及对侧卵巢 切除对侧卵巢及子宫并不改善预后 有较好的肿瘤标记物 未成熟畸胎瘤向成熟逆转,MOGCT发病特点,特点： 少见，中等恶性的实性肿瘤 占卵巢恶性肿瘤的5% 好发于青春期及生育期妇女 血清AFP及 HCG阴性，但血清LDH可升高 预后好 对放射线敏感,无性细胞瘤（dysgerminoma）,治疗,无性细胞瘤（dysgerminoma）,手术治疗,单侧附件切除：如果患者又强烈生育要求，即便是已有转移也可仅作单侧附件切除术。 备注（保守手术治疗需要慎重考虑的情况）,1.染色体核型有Y
13、染色体，为防止对侧发育不良的性腺再发肿瘤，应行双侧卵巢切除术，可以保留子宫，将来做胚胎移植。 2.双侧性肿瘤：如果对侧卵巢瘤很小，患者盼生育，在能严密随访前提下也可考虑单侧附件切除。 3.盆腔内种植转移癌已侵对侧卵巢，仅行单侧附件应慎重。,分期手术：发现可能存在的隐蔽性转移灶。 留取腹腔冲洗液，可疑腹膜的活检。选择性切除可疑淋巴结或活检：肾血管周围的主动脉旁淋巴结转移率高 术中是否剖视对侧卵巢现尚有争议，剖视对侧卵巢会影响卵巢功能或引起粘连而不孕，尤其是楔形切除可机械性地损伤卵巢，故仔细目检即可。,手术治疗,复发性肿瘤的手术治疗：复发部位仍在盆腔可再次手术切除，术后化疗，放疗效果很好。 复发部
14、位为远处转移（肝、肺、纵隔等）不考虑手术，行放疗或化疗。,手术 化疗,好发于儿童和年轻妇女（10-20岁） 复发和转移率高 恶性程度逆转现象,未成熟畸胎瘤（IMT）,IMT手术原则,1.主张单侧附件切除，保留生育功能； 2.绝经后患者，行全子宫+双附件切除术 3.同时行全面的手术病理分期，明确FIGO分期和病理分级 4.盆腹腔种植者，行肿瘤细胞减灭术 5.复发者，争取反复手术切除，术后化疗 6.对未能切净的已转化为病理0级的残存成熟畸胎瘤，也争取切除为宜 7.局限于卵巢的I期IMT，手术已切净，不必二次探查术；对于未切净的IMT，化疗后行二探术。,仔细探查 常规切除或楔形活检对侧卵巢不必要 大
15、网膜常规切除 腹膜后淋巴结切除无定论。,恶性程度高 多见于儿童及年轻妇女（平均年龄18岁） 生长迅速，早期转移 预后差，既往平均 生存期仅一年,内胚窦瘤（卵黄囊瘤yolk sac tumor),治疗,手术+化疗 全面手术病理分期： 保留生育功能的手术： 所有的内胚窦瘤均需要化疗,患侧附件切除，对侧卵巢仔细检查。 额外进行子宫切除和对侧附件并不能改善预后。 卵巢外转移的晚期患者，行肿瘤细胞减灭术。,性索间质肿瘤,性索间质肿瘤是一种少见的、异质性肿瘤，可能为良性也可能有侵袭性，组织学从高分化到未分化类型多样。因此，需首先判断属于良性或恶性性索间质瘤。 是否保留生育功能应根据患者的肿瘤特性做个体化安排。,索间质肿瘤WHO组织学分类,guidline,感谢耐心,