急性心肌梗塞.ppt

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1、急性心肌梗塞,(Acute Myocardial Infarction),冠心病,发病机制,冠脉粥样硬化 斑块破溃、内膜下出血、 管腔内血栓形成、持续痉挛 冠脉供血急剧减少或中断 心肌严重持续缺血(1小时) 心肌缺血性坏死,诱因,冠心病,发病机制,促使斑块破裂的常见诱因: 6Am12Am 交感活性增加时 饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血等 AMI可发生在无心绞痛病史的患者,急性冠脉综合症的病理生理学,Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl

2、 II):II-38, II-46.,不稳定血栓(UA/NSTEMI),脂肪池 巨噬细胞 内在的压力，张力 外部的剪切力,裂缝,大裂缝,小裂缝,闭合血栓 (STEMI),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,Annual US Admissions for Acute Coronary Syndrome (ACS),1.24 Million Non-ST-segment elevation ACS,330,000 ST-segment elevation MI,1.57 MM patients admitted to CCU or telemetry annually,Anderson JL. J

3、 Am Coll Cardiol 2007;50:e1-157,病 理,冠心病,冠状动脉病变,闭塞血管与梗塞部位关系: 左前降支-前壁、前间壁 左回旋支-高侧壁、下壁（左优势） 右冠脉-下壁(右优势)、右室 左主干-广泛前壁,病 理,冠心病,心肌病变： 1、透壁性：心室壁全层坏死 2、非透壁性：心内膜下心梗，心室壁内层或局灶性坏死,No ST Elevation,ST Elevation,Acute Coronary Syndrome,Unstable Angina,NQMI,Qw MI,NSTEMI,Myocardial Infarction,Davies MJ Heart 83:361,

4、2000,Ischemic Discomfort,Presentation,Working Dx,ECG,Biochem. Marker,Final Dx,Hamm Lancet 358:1533,2001,病 理,冠心病,前间壁透壁性心梗,病 理,冠心病,后壁透壁性心梗,病理生理,冠心病,心功能：泵衰竭的Killip分级 I 级：无明显心衰 II级：左心衰 III级：肺水肿 IV级：心源性休克 心室重构,临床表现,冠心病,一、梗塞先兆,1、乏力、胸闷、气急、烦躁 2、初发性心绞痛、恶化型心绞痛、 变异性心绞痛 3、原有心绞痛加重: 频繁、剧烈、持久伴恶 心、呕吐、心率失常、血压变化,冠心病,

5、二、症状与体征,1、疼痛: 重-伴烦躁、出汗、濒死感; 长-数小时至数天; 不缓解 2、全身表现: 发热、心动过速、 WBC增高、血沉增快 3、胃肠道症状: 恶心、呕吐、腹胀,冠心病,4、心律失常(75-95%): 室早、室速、室颤、传导阻滞 5、低血压和休克(20%): 低血压(80mmHg)+外周循环不良 6、心衰(30-50%): 急性左心衰或右心衰,二、症状与体征,二、症状与体征,心脏体检：心脏大 心率快或慢 心音弱、奔马律 心包摩擦音 血压：下降 其他,1、特征性改变: A、坏死： 病理Q波 B、损伤： ST抬高 C、缺血： T波倒置,三、心电图(STEMI),冠心病,特征性改变,冠

6、心病,2、 动态性改变与分期: A、超急性期-T波高尖(数十分至数小时) B、急性期-ST抬高呈单项曲线(数小时)、病理Q波 R波降低(1-2天) C、亚急性期-ST回降、T波平坦或倒置(数日至两周) D、慢性期-T波对称倒置、多永久存在,心电图,冠心病,冠心病,4小时 6小时 9小时 20小时 4天,3、心梗的定位,心电图,冠心病,I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 前间壁 + + + 前壁 + + + 前侧壁 + + + 广泛前壁 + + + + 下壁 - + + - + 下间壁 - + + - + + + + 下侧壁 - + + -

7、+ + + + 高侧壁 + - - + - 正后壁 + +,心梗的定位,冠心病,前间壁 侧壁 前侧壁 间隔穿透性 心内膜下,心外膜下 下壁 下侧壁 前壁 正后壁,急性下壁心梗,急性广泛前壁心梗,心电图（NSTEMI),无病理性Q波，普遍性ST段压低（除AVR、V1外，或有对称性T波倒置 无病理性Q波，无ST段变化，仅有T波改变,1、白细胞24-48小时后升高; 血沉增快 2、心肌坏死标记物增高: 开始升高时间 高峰时间 持续时间 TNT 3-4小时 24-48小时 10-14天 肌红蛋白 2小时内 12小时 24-48小时 CK-MB 4小时 16-24小时 3-4天,五、实验室检查,冠心病,

8、特制心导管-股动脉穿刺-主动脉根部-左右冠脉开口-注射造影剂-X线透视和摄片-冠脉显影-多为某一支完全闭塞,四、冠状动脉造影,右冠脉完全闭塞,冠状动脉造影,左旋支完全闭塞,1、症状: 剧烈持久心前区疼痛 2、心电图: A、 ST段抬高或压低、异常Q波、 T波改变; B、典型的演变过程 3、心肌坏死标记物: 升高 4、冠状动脉造影,诊断与鉴别诊断,一、诊 断,冠心病,诊 断,新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后,心前区疼痛,病史、体检和

9、系列心电图,急性冠脉综合征（ACS）,持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,1、心绞痛,二、鉴别诊断,冠心病,2、急性心包炎,冠心病,A、症状: 疼痛+发热+心包摩擦音; 咳嗽及呼吸加重胸痛 B、心电图: ST提高但弓背向下;无异常Q波 除aVR其余导联均抬高; C、酶学: 无 酶学改变,3、急性肺动脉栓塞,冠心病,A、症状: 疼痛+咯血+呼吸困难+体循环淤血表现 B、心电图: S I QIIITIII C、酶学: GOT可轻度升高,4、夹层主动脉瘤,冠心病,A、症状: 疼痛剧烈+腹部背部放散痛+ 上肢

10、血压差别+偏瘫 B、心电图: 多无明显改变 C、酶学: 可升高, 但不符合酶峰曲线 D、超声心动图、CT、核磁共振: 有诊断价值,1、乳头肌功能失调或断裂: 发生率50%； 二尖瓣功能失调或断裂 2、心脏破裂: 多1周内出现； A、游离壁; B、室间隔 3、血管栓塞: 发生率1-6%； A、体循环; B、肺循环,并发症,冠心病,4、室壁瘤: 发生率5-20%；ST持续抬高不降; X线、心动图局部膨出 5、梗塞后综合症: 发生率10%；数周至数月 心包炎、胸膜炎、肺炎-发热胸痛,1、保护和维持心功能 2、挽救濒死心肌 3、缩小缺血范围 4、及时处理心律失常和泵衰竭 5、防治猝死和并发症,治 疗,

11、原 则,冠心病,1、休息: 安静、镇静、卧床一周 2、吸氧: 间断或持续 3、严密监护: 心电、血压、呼吸、血液动力学 4、周到护理: 饮食、排便、康复疗法,一. 一般治疗,冠心病,1、度冷丁50-100mg肌注; 吗啡5-10mg皮下注射 2、硝酸脂类含服或持续静滴 3、心肌再灌注疗法,二.解除疼痛,冠心病,血管再通,溶栓 介入治疗 急诊外科搭桥（CABG),（1）溶栓指征：,1、溶栓：,相邻二个胸前导联或下壁导联中二个导联ST上抬(胸导0.2mV，肢导0.1mv),或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，发病时间75岁，权衡利弊仍可考虑 ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12-24小时，但仍

12、有进行性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。 无溶栓禁忌症,(2)禁忌症： 1.出血性脑卒中史，一年内缺血性脑卒中或颅内肿瘤 2.近期（2-4周）有活动性内脏出血、创伤史、创伤性心肺复苏或长时间（10分钟）心肺复苏 3.近期（180/110mmHg),（3）常用药物及用法： 尿激酶：静脉给药，100150万 U，30min1h滴注完 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完,冠心病,（4）溶栓后冠脉血流再通指标: 直接：冠脉造影：TIMI达到2、3级 间接： A、胸痛迅速缓解(2小时内） B、ST段迅速回降(2小时内50%) C、再

13、灌注心律失常(2小时内.室早.室速) D、CPK酶峰提前(14小时内),冠心病,Stenosis of right coronary artery, PTCA and stenting,Before PTCA,PCI (Percutaneous Coronary Interventional therapy),Implantation of stent,Dilatation by PTCA,After stenting,Coronary Artery Bypass Graft (CABG),抗心律失常（快速、缓慢型心律失常) 控制休克(扩容、升压、纠酸、扩血管） 治疗心力衰竭 其他：（ACEI

14、、statins),冠心病,并发症处理,1、栓塞-溶栓、抗凝 2、室壁瘤-外科手术 3、心脏破裂-外科手术 4、心梗后综合症-激素,充分扩容,右室心梗,冠心病,NSTEMI,1、病死率低、再梗率高 2、不溶栓 3、治疗：低危：阿司匹林+肝素 余同 中高危：介入治疗 STEMI,预后,1、死亡率一般10-15%, 多发生于一周内 2、心功能差、休克、严重心律失常者死亡率高,冠心病,冠心病二级预防,A: aspirin, anti-anginals B: beta-blocker, blood pressure control C: cholesterol lowing, cigarettes q

15、uiting D: diet control, diabetes treatment E: education, exercise,小 结,重 点,1、急性心梗的诊断、鉴别诊断、并发症 2、急性心梗心电图特点和分期 3、急性心梗的的抢救和治疗要点 4、冠心病的二级预防,冠心病,病例,男性，65岁，主诉发作性心前区疼痛3年，加重一周。近3年来患者出现心前区疼痛，多于上坡发作，休息3-5分钟缓解，疼痛无放散。近一周平地步行约100米即出现胸痛伴大汗，需含硝酸甘油3分钟能缓解。3小时前休息中出现胸痛，持续20分钟缓解，来我院急诊。 既往:高血压10余年。吸烟30余年 体格检查：无阳性发现,问题1：初步诊断及诊断依据 问题2：需要进一步做那些辅助检查 问题3：住院还是门诊随诊 问题4：如何治疗,谢谢！ Thank you for your attention!,