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1、非 心 源 性 胸 痛 （Non cardiac chest pain),一概述,非心源性胸痛（NCCP）或 (unexplained chest pain，UCP)是指在适当的评估之后，与心脏无关的复发性心绞痛样的或胸骨后的胸痛。UCP的长期的死亡率低,10年约1%。,常见的非心源性胸痛,微血管性心绞痛 消化系统 呼吸系统 骨骼肌肉系统 精神性 其他,微血管性心绞痛,临床上约20有胸痛症状者其冠状动脉造影正常，如果患者同时表现为运动心电图阳性，则称之为“x综合征”。 1967年Likoff等首先报道了一组病例，1973年Kemp将此症候群命名为“x综合征”。 1985年Cannon等将有胸痛
2、症状、冠状动脉造影正常而冠状动脉血流储备降低的患者称为“微血管性心绞痛”，认为其病变部位位于微血管。,冠脉造影未显示任何壁外大的冠脉痉挛的征象，表明此类患者主要是由于小冠脉储备功能下降而导致的心肌缺血。故推测病变的部位在目前造影技术尚不能显示的直径0.6cm以下的小冠脉血管，即冠脉微循环，因此，称之为微血管性心绞痛。,微血管性心绞痛,特点： 劳力性胸痛 冠造正常 钙通道阻滞剂治疗有效 预后良好 诊断： 对于冠造阴性的患者应该考虑该诊断但应寻找可能的食管原因。 有典型的劳力性胸痛 运动试验阳性 左室功能及冠脉造影正常 麦角新碱激发试验阴性（排除大的冠脉痉挛）,微血管性心绞痛,治疗： CCB 也有
3、人认为68%使用硝酸盐治疗症状减轻或缓解,消化系统,食管疾病 消化性溃疡 胆心综合征 其他,食管性疾病,1892年Osler首先提出食管可能是发作性胸痛的原因。23一80%UCP的病人有食管的异常。 也有人认为，NCCP中最常见的原因是食管疾病，约占60%以上。 柯美云对52例不明原因胸痛患者经心血管造影及食管功能检查表明，92.7%的胸痛是由于食管运动障碍引起,食管性疾病,常见原因 1.胃食管反流（GERD） 2.食管动力障碍(EMDs) 贲门失迟缓症 弥漫性食管痉挛 胡桃夹食管 非特异性食管动力障碍,食管性疾病,原因 食管与心脏的神经支配一致,当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激
4、时,可引起心绞痛样症状,食管性疾病,特点 10%的胃食管反流性疾病患者以胸痛为唯一症状. 能产生挤压样、压缩样、烧灼样胸骨下胸痛 可放射到颌、颈、臂、或背部 可用硝酸盐类或钙通道阻滞剂改善EMDs 可为劳累性 胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发,食管性疾病,诊断 X线钡餐 内镜 24h食管内pH监测(诊断GERD的“金标准”) 疑诊GERD者，可试用PPI 疑诊EMDs者，可考虑一些激发试验，如食管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气囊扩张试验等。 可与冠心病同时存在,食管性疾病,Lee等对9例心绞痛的冠心病患者行食管测压和（或）乙酰胆碱激发试验时发现，当食管压力改变时患者出现持续性胸
5、痛和心肌缺血性心电图改变。 Mellow 等对冠心病患者行食管酸灌注期间，心肌缺血与心电图一致。,食管性疾病,治疗 GERD 生活方式改变 避免使用CCB等 制酸、促胃肠动力 EMDs 平滑肌松弛剂：CCB、消心痛 食管扩张,食管性疾病,心理治疗 有作者指出，告知病人一个病因（是食管问题而不是心脏病）加上安慰剂作用可能比药物本身更有效。,消化性溃疡,也有人称之为“胃心综合征” 胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作,胆心综合征,1981年Schwarts等报道,在109例胆囊炎胆石症患者中，63有冠心病症状，而同期无胆囊炎的对照组中仅41的病例出现冠心病症状
6、、两组病例的冠心病发生率有显著性差异、提示胆囊炎可诱发冠心病的症状。,胆心综合征,定义： 胆道疾病（包括急、慢性胆囊炎，胆石症）引起的酷似器质性心脏病的征象，且心电图有心肌缺血的改变 。,胆心综合征,机制： 由于心脏、胆囊感觉神经在第四、第五胸神经处发生交叉、在第五至第八胸神经处相重叠、当胆管内压力增高、胆管痉挛，或胆酸盐刺激产生的冲动、通过脊髓同节神经反射、由迷走神经引起冠状动脉血管间接的收缩；冠状动脉血流量减少，心肌收缩受到一定的抑制，心搏血量减少，血压下降可使冠状动脉血流量进一步减少最终导致心肌缺氧，从而诱发心绞痛、心律失常等。,胆心综合征,特点： 可出现类似于心绞痛的症状 CCB治疗可
7、能有效 可有心律失常和非特异性ST-T改变 胆心综合征的患者无心脏的器质性病变、胆道疾病治愈后可完全恢复正常。 诊断： B超 除外心血管疾病,胆心综合征,治疗： 原发病的治疗 内科 利胆 抗炎 解痉 CCB 外科,呼吸系统,肺血栓栓塞症 胸膜炎 其他,肺血栓栓塞症,定义 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特点 心绞痛样胸痛有4-12%。 有肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足30%。,肺血栓栓塞症,症状 呼吸困难及气促（80-90%） 胸痛：胸膜炎性（40-70%）、心绞痛样（4-12%） 晕厥（11-2
8、0%） 烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%） 咯血（11-30%） 咳嗽（20-37%） 心悸（10-18%）,肺血栓栓塞症,诊断： 疑诊 危险因素 临床症状、体征 心电图、X线 动脉血气分析 D-二聚体 超声 进一步明确 核素肺通气/灌注扫描或单纯灌注扫描 螺旋CT/ECT或MRI 肺动脉造影（“金标准”）,心电图/X线胸片,病史、物理检查,肺通气/灌注扫描,中或低度可能,动脉血气分析,正常,高度可能,D二聚体,无肺栓塞,肺栓塞治疗,肺血管造影,下肢超声正常,超声心动如正常,正常,增高,肺血栓栓塞症,治疗 急性PTE 一般处理 呼吸循环支持 溶栓 UK、SK、rtPA 抗凝 肝素、低分子肝素、
9、华法林 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管碎解和抽吸血栓 静脉滤器,肺血栓栓塞症,治疗 慢性栓塞性肺动脉高压 肺动脉血栓内膜剥离术 介入治疗 华法林 下腔静脉滤器 血管扩张剂降低肺动脉压 治疗心力衰竭,精神障碍所致胸痛,有30-50%为精神障碍所致。 大多数结果阴性的患者在导管检查后症状自行消失或减轻。 有心脏学权威曾说“胸痛最常见的原因不是心血管疾病，而与焦虑有关”。,精神障碍所致胸痛,诊断： 排除心源性、食管源性等器质性疾病 评估病人的精神状态 症状 量表（问卷调查） 症状量表 诊断量表 自评量表Zung、Beck,精神障碍所致胸痛,诊断： 抑郁的诊断标准：以情绪低落为主要特征，表现出闷闷不乐或
10、悲痛欲绝，持续至少2周，伴有下列症状中的4项： 对生活丧失兴趣、无愉快感 精力明显减退、无原因的持续疲乏感 精神运动性迟滞或激越 自我评价过低或自责、有内疚感 联想困难，或自觉思考能力显著下降 失眠、或早醒、或睡眠过多 食欲不振、或体重明显减轻 性欲明显减退 反复出现想死念头、或有自杀行为,精神障碍所致胸痛,治疗： 根据病情适当的应用 抗抑郁药如百忧解、赛乐特等，宜从小剂量开始，适应后再逐渐加量。 抗焦虑药可用多虑平、阿普唑仑。,颈椎病,老年人常见的疾病 约18.4-53.6%的颈椎病患者合并有冠心病 可表现为心前区疼痛、心悸等 部分可为硝酸甘油缓解,颈椎病,原因 颈椎病引起椎动脉受压导椎基底
11、动脉供血不足，延髓血管调节中枢缺血功能紊。另外，胸内神经(颈5胸1) 支配胸大肌和胸小肌。而颈椎5-6间隙最容易发生退变增生，因此颈6神经根最容易受累，其次是颈4、5和颈6、7神经根受累。由于颈神经根受累，使椎管外的肌肉筋膜等软组织过紧压迫，刺激背神经后根，出现胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。,颈椎病,背神经根受刺激，可使体交感神经反射性引起肋间肌痉挛，造成疼痛。由于痉挛和胸痛而限制了胸部运动，出现胸部紧缩感。以上颈椎病发的症状类似于冠心病发作时的一些症状，使一些临生误认为是冠心病发作的症状 。由颈椎病引起的这些症状，又称为“颈-胸综合征”,颈椎病,诊断 目前，颈椎病的最新诊断标准为： (1)临床表现与影象学所见相符合者，可以确诊。 (2)具有典型颈椎病临床表现，而影象学所见正常者，应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病。 (3)仅有影象学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病。,颈椎病,治疗 非手术治疗（主要的治疗手段） 牵引 制动、休息 手术治疗,其他少见的非心源性胸痛,输尿管结石 风湿性疾病 蛛网膜下腔出血(脑心综合征）,总结,首先排除心源性 食管性疾病应首先考虑 重视精神障碍所致胸痛 颈椎病,