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1、,1,定 义,2,Parenteral Nutrition，PN 又称静脉高营养，即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。,3,十二指肠-横结肠吻合口,5,6,肠外营养的选择,7,肠外营养的选择,一、病人的选择 二、PN 输入途径的选择 三、PN输注方法的选择 四、PN营养配方的选择,8,一、病人的选择,营养风险的筛查：NRS2002 胃肠道功能 肠外营养适应症和禁忌症,PN 适应证,9,消化系统 疾病,1,高分解 代谢状态： 大面积烧伤、 严重复合伤、 严重感染和 败血症。,2,3,围手术期,PN 适应证,10,胃肠道梗阻,重症胰腺炎 先输液抢救休克
2、或MODS， 待生命体征平稳后， 若肠麻痹未消除、 无法完全耐受肠内营养， 则属肠外营养适应证。,1,2,3,胃肠道吸收功能障碍 短肠综合征：广泛小肠切除70%-80% 小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、 多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻、顽固性呕吐7天,PN 适应证,11,消化系统 疾病,1,高分解 代谢状态： 大面积烧伤、 严重复合伤、 严重感染和 败血症。,2,3,围手术期,PN 适应证,12,急性肾功 能衰竭,4,妊娠期剧 烈呕吐 神经性厌食,5,6,严重营养不良的肿瘤病人：,PN 禁忌证,13,胃肠道功能正常，适应肠内营养。,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,需急诊手术，不因应用TP
3、N而耽误时间。,1,2,3,4,脑死亡、临终或不可逆昏迷病人,14,病人的选择,营养风险的筛查：NRS2002 胃肠道功能 肠外营养适应症和禁忌症,二、PN 输入途径,15,16,周围静脉导管的优缺点,优点：感染率低 操作简便，普通病房即可操作 操作并发症较少 缺点：较低的渗透压 不能长时间留置,中心静脉导管（CVC）的优缺点,优点： 高渗透压和非血管相容性药物的输注； 长时间留置；避免多次静脉穿刺的痛苦和不适； 保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓； 缺点：操作复杂，需在手术室进行 易感染，插管并发症多,PICC,PICC静脉选择,主要有肘部静脉 贵要静脉-首选 肘正中-次选 头静脉-第三选择
4、,贵要静脉,头静脉,肘正中静脉,PICC 与 CVC 的比较,PICC 外周穿刺 穿刺危险小 穿刺成功率高 外周留置 感染率低 (2%) 留置时间长 (数月至壹年) 长期静脉输液,CVC 颈内、锁骨下穿刺 盲穿 穿刺并发症危险 躯干部位留置 感染率高 (26%) 短期留置 急重症、大手术，短期留置,三、PN输注方法的选择,PN输注方法：重力滴注和泵输注 输注速度不易过快，8-12h输完即可。 全合一（AIO）输液系统-三升袋,22,“全合一”的特性和优势,更少的护理时间 更少的床旁技术设备 较少的并发症治疗费用 减少病人的住院时间 Tristan Udriot M, et al, Med. H
5、yg. 1993,糖脂利用率 氮平衡 代谢性并发症 污染，导管感染 各种成份得到稀释 静脉炎和血栓形成 Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995,微量元素,脂溶性维生素,水溶性维生素,谷氨酰胺,氨基酸,脂肪,PN 营 养 配 方,糖,四、PN营养配方 的选择,TPN的组成-碳水化合物,葡萄糖： 首选和主要能量来源14kJ或 4kcal/g PN中供能超过50（一般为50-60%） 利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一lOg糖加1个单位胰岛素 高浓度（25，50），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输
6、入 利用限度5mg/kg/min 过量可致肝脂肪沉积 CO2生成过多，影响呼吸,26,TPN的组成-脂肪乳,高能物质，颗粒直径0.6m，几乎无渗透压并发症；2030的非蛋白热量，应激状态可达50；脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d。 一般主张采用双能源系统。 对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（两者重量1：1）； 重度甘油三酯血症（4-5mmol/L）,应避免使用脂肪乳。 鱼油（一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。,27,TPN的组成-氨基酸,是肠外营养的唯一氮源 TPN推荐氨基酸0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d 热氮比为100150:1
7、，此时氨基酸利用最佳 谷氨酰胺,28,TPN 每日推荐量,29,PN中的热量分配 非蛋白热卡(NPC):占85% 碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d） 脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d） 蛋白质（氨基酸）：15% （50-80g/d） 热氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：7：35：5,如何为病人计算营养处方,第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。（以60公斤的肿瘤患者为例） 即：60kg*0.2g/kg.d=12g 折合为8.5%乐凡命：12/3.5=3.4瓶 第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹
8、配的热量值。（热氮比以国际公认的150：1为准） 即：12g（氮量）*150=1800Kcal,氨基酸在营养支持中的应用,肠外营养中氨基酸的合理供给,如何为病人计算营养处方,第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。（以60公斤的男性肿瘤患者为例） 即：60kg*0.2g/kg.d=12g 折合为8.5%乐凡命：12/3.5=3.4瓶 第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以国际公认的150：1为准） 即：12g（氮量）*150=1800Kcal,如何为病人计算营养处方,第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄 体温：体温每升高1度
9、，总热量需增加10% 性别：女性患者，总热量需增加10% 年龄：大于70岁患者，总热量需减少10%,如何为病人计算营养处方,第四步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病为40：60 即：脂肪热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal 折合为20%脂肪乳： 900/500=1.8瓶 折合为30%脂肪乳：900/750=1.2瓶 葡萄糖热卡为： 1800Kcal*50%=900Kcal 折合为10%的GS：900/4/10%=2250ml 折合为50%的GS：900/4/50%=450ml(中心静脉输注）,如何为病人计算营养处方,第五
10、步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯 第六步：根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁及胰岛素。 第七步：合适的水量和渗透压。每1Kcal/(kg.d) 给水量11.5ml,肠外营养支持的要点（根据指南而来）,1. 营养风险评估 3 的患者给予肠外营养； 2. “全合一”是肠外营养的推荐模式； 不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注； 3. 采用双能源方式供能； 脂肪供热以提供3050的热量为宜； 4. PICC是肠外营养推荐的输注途径； 5. 重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。,肠外营养使用中常见的问题,无适应症用药 电解质的大量使用影响营养液的稳定 处方不合理 配伍不当，随意添加药物
11、，影响营养液稳定性 处方设计未考虑患者个体化差异 处方的设计未考虑输注途径 超剂量用药,PN的监测,39,肠外营养治疗流程,配送/领取,审核,生成并打印配置输液卡及标签,营养师和药师 审核,周围静脉导管,营养状况评估 临床指标监测,制定营养处方,HIS长期医嘱 临时医嘱,3分,摆药核对配置,肠内营养,营养风险,肠外营养,营养会诊,中心静脉导管,肠道功能异常,输注途径,肠道功能正常,营养正常,营养风险筛查,无需营养支持,3分,15d,15d,调整处方,营养治疗流程,入院,营养风险筛查,制定营养计划,实施营养计划,有风险,营养监测,营养评价,简单 患者,达到营养目标,复杂 患者,状况变化,无风险,营养支持结束,谢 谢,