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1、高血压危象,高血压危象（hypertensive crisis）,高血压危象（hypertensive crisis）是指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因的作用下，血压急剧升高，病情急剧恶化，并引起心、脑、肾等主要靶器官功能严重受损的并发症。 舒张压（DBP）高于140mmHg150mmHg和（或）收缩压(SBP)高于220mmHg时，无论有无症状亦应视为高血压危象。,高血压危象的类型,高血压急症（hypertensive emergencies） 高血压急症指高血压伴有急性进行性靶器官病变，常需在1小时内将血压降到安全水平，以阻止或减少靶器官损害，且需要静脉内用药。,高血压次
2、急症（hypertensive urgencies） 高血压次急症也称为高血压紧迫状态，是指血压剧烈增高而尚无急性靶器官损害，允许在几小时内将血压降低，不一定需要静脉内用药，可口服用药。,高血压危象的类型,高血压急症,高血压次急症,严重的高血压伴有一种或多种以下症状： 急性动脉夹层 急性肺水肿 心绞痛 左心衰竭 颅内出血 脑血管栓塞 蛛网膜下出血 高血压脑病 嗜铬细胞瘤高血压危象 急性肾功能不全,3级以上高血压 高血压伴视乳头水肿 高血压伴进行性靶器官损伤 严重围手术期高血压 肾移植患者严重高血压,高血压危象的诊断,相关病史资料 既往高血压诊断和治疗经过 血压升高的程度、时间 是否存在诱发因素
3、： 精神创伤、过度紧张与疲劳 内分泌功能失衡、 服用可能升高血压的药物、拟肾上腺药物等、 突然停用降压药物，尤其是可乐定、受体阻滞剂等 有无脑、心、肾、视力等功能障碍,体检 血压测量 心脏有关查体 神经系统有关查体 眼底检查 肾脏有关查体 化验 全血细胞计数 心电图 胸片 血肌酐、尿素氮、血糖、血电解质 尿常规,对患者进行最初的评价,高血压危象的意义不在于血压的本身高低，而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。,对患者进行最初的评价,首先区别高血压急症和次急症 所有患者均需作眼底检查 血、尿常规，肾功能 周围血涂片以排除微血管性溶血性贫血 对有呼吸困难、胸痛、神经系统异常患者，分别作胸片，心电
4、图，头颅CT 需评价左心室功能和心室肥厚情况时，作超声心动图 检查与降压治疗同步进行 多达2356为继发性高血压,恶性高血压患者的眼底,治疗前,治疗后,治疗的一般原则,第一，在明确诊断前，应给予及时有效的降压治疗。 第二，依靠起效时间、血流动力学和代谢作用选择药物，还应与病情一致。 降压速度必须个体化。,治疗的一般原则,目的是通过MAP的降低来预防靶器官的损害。 目前缺少有关紧急降压对患者有无益处的循证医学资料，大多数手段完全是凭经验，其目的都是使降压药物的药理学特性能与患者的病理生理学表现最佳地相匹配。 最重要的治疗原则首先应当是对患者无害。,治疗的一般原则,静脉用药控制血压的即刻目标是在3
5、060min内将血压降至安全范围(几min到几h内)， 160/100mmHg(DBP100110mmHg)， MAP下降至110115mmHg或降低2025。 血压的“安全水平”与紧急降压度和个体差异,治疗的一般原则,高血压危象降压治疗三个步骤,1,2,3,高血压危象常用的静脉药物,高血压危象常用的静脉药物,具有作用快而强的特点，静脉速尿的剂量反应曲线为平顶状，常用量为 ，最大剂量为 ，超量应用降压作用不加强，不良反应反而加重。 适用于心力衰竭或明显体液容量负荷过度者 交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力升高，血容量减少。 少数人可发生低血钾，尤其是老年人在气候炎热时过量应用此类药易
6、诱发失钾、失钠，造成血压骤降。,呋噻咪(速尿),高血压危象常用的静脉药物,血管直接扩张剂，一般小剂量扩静脉，大剂量扩张动脉 5分钟起效，停药后作用持续30分钟 起始5-10ug/min，每5-10分钟增加 5-10ug/min，常用剂量20-50ug/min 适用于冠心病 青光眼禁用，连续使用可产生耐受性,硝酸甘油,高血压危象常用的静脉药物,血管直接扩张剂 A=V 立即起效，停药后持续35分钟 起始10ug/min，可逐渐增至200 300 ug/min 适用于高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤、恶性高血压。对高血压危象合并左心衰竭者尤为适宜。 临用前配置，避光使用，6小时更换，持续应用不宜超过1周
7、， 只能用5%GS配置,硝普钠,高血压危象常用的静脉药物,1 受体 阻滞剂 15分钟起效，停药后作用持续28小时 10 50mg静脉注射后以0.4 2 mg /min静滴维持 适用心力衰竭，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人。 不良反应较少,乌拉地尔,高血压危象常用的静脉药物,二氢吡啶类钙拮抗剂 510分钟起效，停药后维持14小时 起始0.5ug/（kg min），可用至6ug/（kg min） 适用于缺血性脑病，对急性心功能不全者尤其二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉锲压中度升高的低心输出量病人尤其适用 颅内出血禁用,尼卡地平,高血压危象常用的口服药物,心痛定（硝苯吡啶） 5
8、20mg舌下含服可明显快速降压 约50%病例出现不同程度副作用 作用时间短，剂量不易掌握，血压不稳定。 目前多数学者不再推荐使用。,高血压危象常用的口服药物,硝酸甘油 1.2mg舌下含服，515min起效，DBP可降低1020mmHg，SBP可降低1030mmHg，作用较肯定。 作用时间短，应联合使用其他药物。 少数患者极敏感，含药后血压可过度下降，出现头晕、心慌。,高血压危象常用的口服药物,卡托普利（开博通） 舌下单次剂量12.5 50 mg，约5 15min起效，DBP和SBP可明显下降。 对高肾素性肾血管性高血压疗效更为满意。 可降低肌酐清除率，从而使BUN和肌酐上升，需加注意。不良反应
9、有皮疹、蛋白尿、粒细胞减少等。,高血压危象常用的口服药物,氨酰心安（Atenolol） 为心脏选择性受体阻滞剂。Bannan等证实口服氨酰心安100mg治疗血压高于200/130mmHg的严重高血压患者，12h内血压逐渐下降，收缩力下降56mmHg，舒张压下降40mmHg，而无副作用。 适用于需迅速降压而又不能过猛以至引起心脑肾缺血的病人。 口服剂量为25100mg，一日1次， 缺点为可引起心动过缓。,降多少？,降压速度如何掌握？,采用那种降压药物？,各种高血压危象的降压治疗要点,高血压脑病,正常人脑血流自动调节阈MAP 60 120 mmHg,升至临界水平180 mmHg就被破坏， 主要症状
10、微脑水肿和颅内高压。头痛、烦躁、萎靡、嗜睡。 老年患者和脑血管病患者自动调节阈平均低限比休息时的MAP低20 25%。,高血压脑病,多数建议在1h将血压降低20%或DBP降至100110mmHg,原血压正常者可降至正常。 确定高血压脑病的唯一明确标准是患者在接受治疗后病情迅速好转。612h降压治疗后症状未能改善，应考虑其他脑病。 高血压脑病的首选治疗药物包括静脉注射硝普钠，乌拉地尔，尼卡地平,颅内出血,早期降压治疗对预防再次出血或减少血管性水肿的价值没有被肯定。Qureshi等发现，最初24h内迅速降压，病死率高。 只对影像学证实有大面积脑出血或血压在210/110mmHg(180/105mm
11、Hg)以上的患者非常小心地在6-48h内将MAP维持在130mmHg以下(200/120mmHg以下)。 管理好颅内压比降压更重要。 药物包括静脉注射硝普钠，柳氨苄心定，乌拉地尔。,Cushing反射示意图:,急性缺血性中风,此种升高的血压可能在以后的710d(12w)内未给降压药自行逐渐下降。 急性期降压可能有害。 推荐仅在SBP220或DBP130时才给予紧急降压治疗，最初24h降压幅度不要大于20(DBP降至110mmHg)。 如降压后出现症状加重，则应使血压上升5 10甚至更多。,急性缺血性中风,可以选用的药物：尼卡地平，硝酸甘油。 硝普钠可使脑内压力增高 避免使用：静脉或口服ACEI
12、,口服或舌下含服硝本地平，肼苯达嗪。,急性主动脉夹层,应力图在15-30min将血压降至最低可以耐受的水平，SBP:100 120 mmHg, MAP 60 70mmHg, HR60 75次/min。 治疗应包括联合静脉使用硝普钠受体阻滞剂(艾司洛尔、美托洛尔)，柳氨苄心定，尼卡地平。 禁忌：硝苯地平，肼苯达嗪,急性左心室衰竭和肺水肿,1 h降至正常水平 首选硝普钠，硝酸甘油，次选乌拉地尔 ACEI可能有用 不宜使用能引起反射性心动过速或抑制心肌收缩力的药物 同时给予吸氧，利尿剂，吗啡,冠心病和急性心肌梗死,血压必须是逐渐地被降低，直至症状消失或DBP到达100mmHg左右。 首选静脉给予硝酸
13、甘油，最初治疗包括舌下含服硝酸甘油和吗啡。 次选艾司洛尔，再选尼卡地平。 禁用硝本地平。,围手术期高血压,诱因：降压药的停用，疼痛，容量负荷过重，交感兴奋 中度高血压也会损害新鲜血管缝线的完整性 有新鲜血管缝线的患者应避免产生低血压，以免栓塞的危险。 通常采用胃肠道外给药，选用乌拉地尔，硝普钠，硝酸甘油。,子痫,DBP105mmHg开始降压，DBP不低于90mmHg，注意：胎盘血流 6-24h降至安全水平 DBP115mmHg或发生子痫时，传统上采用静脉注射肼苯达嗪 在有重症监护条件下，静脉给予柳氨苄心定和尼卡地平被认为更安全有效 如惊厥出现或迫近，可注射硫酸镁 避免使用：利尿剂，硝普钠，AC
14、EI,血液循环中儿茶酚胺过多,病因：嗜铬细胞瘤，可乐宁撤药所致的血压反跳，摄入拟交感胺所致的高血压，单胺氧化酶抑制剂和富含酪氨酸食物之间的相互作用 特点：a交感神经张力的突然升高 治疗：应给予a受体阻滞剂酚妥拉明，次选柳氨苄心定或硝普钠受体阻滞剂 同时有心动过速、室性早搏，需用受体阻滞剂(之前先给a受体阻滞剂),肾功能不全,应选用增加或不明显减少肾血流，作用温和而持久的药物 小剂量开始，渐增剂量，避免肾毒性药物，经肾排泄或代谢药物用常用剂量的1/2 1/3 伴肾功能不全尿蛋白者，BP降至120 130/75 80mmHg 首选ACEI类，次选钙拮抗剂 血浆肾素活性增高者首选受体阻滞剂,急进型高血压,急剧进展，舒张压持续在130mmHg以上，常伴有重度视网膜病变和肾功能障碍。 多发于年轻人，男性多见。 收缩压和舒张压均急剧升高，少有波动，常持续200/130mmHg。 首选硝普钠，硝酸甘油，次选钙拮抗剂 使血压降至160/100mmHg后改口服,谢谢!,