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1、糖尿病综合管理新视点,肖新华 北京协和医院,对糖尿病的认识,我国的皇帝内经详细描述糖尿病症状，并命名为 消渴” 。,古埃及的莎草纸记载了多种治疗一种叫做“多尿”的疾病的方法，这是迄今为止世界上第一份糖尿病文字资料,印度医学之父Susruta 诊断了糖尿病,公元前1500年,公元前1000 年,公元前500年,近代对降糖治疗的探索之旅成就斐然,1889 1921 1955 1957 1980 1982 1993 1998,Minkowski和Von Mering 证实了胰腺与糖尿病的关系,发现胰岛素,磺脲类药物问世,双胍类药物出现,糖苷酶抑制剂问世 重组人胰岛素用于临床,DCCT研究结果发布,U
2、KPDS研究结果发表,加拿大科学家Frederick Banting,Banting(右)和助手Best(左),全面预防并发症的治疗目标实现了多少？,微血管并发症,明确提出糖尿病治疗目标： 预防糖尿病昏迷导致的死亡 全面预防糖尿病并发症,二战时期,70年后,大血管并发症,心血管疾病是糖尿病患者的主要死因,美国一项对1971-1975年参加全国健康和营养调查计划的人群经过22年随访研究发现，糖尿病患者中，约65%死于心脑血管疾病，其中41%死于缺血性心脏病,Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda: National In
3、stitutes of Health, 1995:233-257.,缺血性心脏病,其他 心脏病,糖尿病,癌症,卒中,感染,其他,50,40,30,20,10,0,死亡构成比%,死亡原因,糖尿病大血管病变带来的巨大负担,数据来自1994-2004年美国国家健康及营养调查(NHANES)，并结合2000年、2002年及2004年美国医疗支出项目调查(MEPS) 的结果 ，上述结果按2006年医疗支出费用标准进行校正,American Association of Clinical Endocrinologists. State of Diabetes Complications in Americ
4、a Report. Available at: http:/ Accessed April 18, 2007 14 NA.,每个糖尿病患者每年对各并发症的费用支出,眼病变,糖尿病足,冠心病,卒中,充血性心衰,慢性肾病,心脏病发作,总费用 自费,ADVANCE： 强化降糖，心血管获益却有限?,14% P=0.01,微血管事件风险降低,6% P=0.32,大血管事件风险降低,N Engl J Med 2008;358:2560-72.,面对糖尿病新挑战，何去何从？,糖尿病管理的思考,糖尿病内涵的不断深入 糖尿病并发症并不独立 糖尿病心血管危险防治的已知和未知,思考1：糖尿病内涵的不断深入,对糖尿病
5、认识的不断深入 糖尿病已不仅仅是高血糖,多饮多尿,动脉粥样硬化,2/3 糖尿病患者最终死于心血管疾病,代谢性血管病 metabolic vasculopathy,高血糖,心血管危险因素和事件并不独立,高血糖 仅是其中的一部分,Joslins diabetes mellitus,14th Edition, Chapter 47,APCSC TC和SBP对心血管终点的“相加”作用,110 120 130 140 150 160,110 120 130 140 150 160,缺血性卒中,卒中+冠心病,Circulation. 2005;112:3384-3390,日常随访平均收缩压 (mmHg),
6、Kanter JE, et al. Circ Res. 2007 Mar 30;100(6):769-81.,高糖和高脂肪酸：在细胞内产生类似的作用,MRFIT研究: 血脂和血压对冠心病死亡的联合作用,普通人群流行病学证据,UKPDS研究: 血糖和血压对微血管病变的联合作用,随机临床试验流行病学证据,心血管危险因素：112,思考2：糖尿病并发症并不独立,糖尿病的发病和并发症进展从来不是孤立的,Dariush Mozaffarian,et al.Circulation. 2008;117:3031-3038,糖尿病血管病变的防治：时间的联系?,Am J Manag Care 2001;7(sup
7、pl):S327-S343,糖尿病微血管病变、大血管病变紧密相联,Ohno T, et al. Ann Thorac Surg. 2008;85(2):681-9.,糖尿病,危险,年,无糖尿病视网膜病变No Diabetic retinopathy,非增殖型视网膜病变Nonproliferative diabetic retinopathy,心衰,冠脉事件,增殖型视网膜病变Proliferative diabetic retinopathy,ARIC研究： 心衰生存率与是否合并糖尿病视网膜病变的关系,Cheung N, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(16)
8、:1573-8.,1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,视网膜病变,无,有,随访时间（年）,心衰事件无病生存率,VADT研究： 视网膜病变与冠脉钙化程度有关,Reaven PD, et al. Diabetes Care. 2008 May;31(5):952-7.,0,500,1000,1500,2000,NL,MA,Mild NPDR,M/S NPDR,PDR,冠状动脉钙化（中位数和 25th -75th百分位数）,P值0.01,ED患者的心血管事件危险增加,Gazzaruso C, et al. J Am Coll Cardi
9、ol.2008;51(21):2040-4.,Ma RC, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(21):2045-50.,2301例2型糖尿病患者（香港华人）,291例冠脉造影确诊无症状冠心病的2型糖尿病患者（意大利白人）,思考3：糖尿病心血管危险防治的已知和未知,STENO-2研究：控制多种危险因素 显著改善合并微量白蛋白尿的2型糖尿病患者预后,Gde P, et al. N Engl J Med 2008;358:580-91.,59% P=0.001,任一心血管事件 风险降低,46% P=0.02,死亡风险降低,Steno-2研究后续5.5年随访的结论,常
10、规治疗组在后续随访阶段尽管已开始进行强化控制多重危险因素，并且在后续随访结束时各危险因素值与强化组接近，但其死亡和大血管事件发生率仍显著比强化组高。因此，糖尿病高危患者应尽早强化干预多重危险因素,Gde P, et al. N Engl J Med 2008;358:580-91.,Gaede P, et al. Diabetes. 2004;53 Suppl 3:S39-47,Steno-2研究 ： 强化降脂能更多降低心血管事件,STENO-2研究：已做到的和有待进一步认识的,Gaede P, et al. N Engl J Med. 2008;358(6):580-91.,任一心血管事件危
11、险降低59%,心血管事件相对危险降低,残余心血管事件相对危险 既往心血管系统的不可逆转危害 血压、血脂、血糖等未控制的残余危险 年龄、性别等不可改变的危险因素 其它未被认识的危险,着眼于降低心血管事件危险的防治策略,既往心血管系统的不可逆转危害 及早发现和控制心血管危险因素（早） 血压、血脂、血糖等未控制的残余危险 持续治疗血压、血脂、血糖控制达标（严、长） 年龄、性别等不可改变的危险因素 其它未被认识的危险,Malmo DaQing DPS DPP LOOK-AHEAD,改变生活方式：简单的医嘱，无尽的关怀,近年的糖尿病干预研究多是多因素干预,“传统”心血管危险因素的“非传统”认识,FPG,PPG,HbA1c,SBP,DBP,PP,LDL-C,TG,HDL-C,?,Central blood pressure,Quality of lipoproteins,小 结,各种危险因素和事件紧密关联，需用整体的视点看待糖尿病 对糖尿病患者，综合控制危险因素是唯一可行出路,关注“血糖达标”,关注“糖尿病病人”,