三甲复评自查报告共4篇.docx

1、三甲复评自查报告（共4篇） 第1篇：二甲复评自查报告“二甲”复评自查报告自我院启动二甲复评“二甲”复评工作以来，为此，科室职工积极行动起来，围绕“二甲”复评这个中心目标，发扬“我参与、我奉献、我快乐”的精神，以“人人都是评审对象，事事都是评审内容”为行动指南，团结一心，对照二级综合医院评审标准（年版）实施细则及二级综合医院评审标准（年版）的内容逐条学_、深刻领会，把各项工作做细、做实、做严。现结合科室自查的具体情况，汇总如下：一、科室认真组织学_医院动员大会精神，宣讲二甲复评对我院生存与发展的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动科室每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合

2、作，扎扎实实地做好工作。二、科内成立二甲复评小组，二甲复评工作实行科主任、护士长工作责任制，全面负责二甲复评二甲医院工作，做好二甲复评过程中的协调运作工作。责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的二甲复评计划、阶段性工作安排及相关资料准备工作，认真做好各专业组二甲复评实施、自查整改等工作。三、组织职工认真学_，深刻领会二级综合医院评审标准（年版）实施细则及二级综合医院评审标准（年版）的精神实质、目的要求，结合科室工作实际，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的二甲复评工作。四、加强细节管理，全面提高工作质量。科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要

3、把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。五、对照评审标准，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，不断地查漏补缺漏。- 1意识。12.加强医德医风建设，贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。尊重、关爱患者，为患者提供主动、热情、周到、文明的服务。严禁索要、收受红包和各种回扣和谋取其他不正当利益。13.开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。进一步转变思想观念，以病人为中心, 强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，为患者提

4、供人性化、优质和安全的医疗服务。14.归档现有资料，继续学_和对照“二甲医院”标准，并在实际工作中有效落实，同时要迅速解决存在的问题，以扎实的工作成绩、饱满的精神状态迎接初审。由于二甲复评工作量大，涉及面广，科室紧紧围绕“二甲复评”这个中心工作，统一思想，统一认识,统一行动，严格按照新评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，认真学_新标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，团结一心，确保我院二甲医院复评顺利通过。五官科二一年六月五日第2篇：设备科“三甲复评”自查小结设备科“三甲复评”自查小结为了迎接“三甲复

5、评”，争创最佳成绩，设备科按照医院复评办的工作布置和要求，召开了全科人员动员会，使大家统一了思想，提高了对三甲复评重要性的认识。为了确保三甲复评各项指标的落实，科室成立了领导小组，制订了工作职责并进行了分工。同时按照医院三级综合医院评审分解表的有关要求，对设备科及相关科室评审分解责任进行了自查，现总结如下：一、设备科和相关科室总分为64.5分，自查得分为51.5分，达标率为79.85%。二、自查中存在的问题：1、在自查过程中，设备科和相关科室分解任务中的多项指标涉及到的面较大，需要主管部门与其他科室配合完成，或超出我科完成范畴，影响了我科自查得分。2、协调和联系工作存在不足。设备科不论是设备工

6、作，还是信息系统管理，都需要与各科室、各相关人员加强协调和联系工作，最大限度为临床服务。3、知识培训，强化操作技能存在不足。设备科全科人员应进一步积极组织学_有关知识，力求人人熟悉三、下一步工作改进措施1、按照评审标准的要求，再次组织全科人员学_有关法律、法规、岗位职责，医院设备管理，职业道德及医疗安全有关内容。争取人人掌握熟记有关内容，以备院评审时的抽查考试。2、科室收集有关内容，印制设备科制度汇编，人手一册，以便自学和考察学_效果。同时，调动全科人员主观能动性，采取自学和中午休息时间组织学_的方式相互检查学_情况，并模拟抽查回答问题。对学_效果进行总结并定期通报，对考试成绩记录备案。3、积

7、极开展相关技术培训，力求人人掌握。4、科室管理小组不定期进行自查、督导，促进整改根据本科室实际情况成立了库房管理、设备维修、中心机房三个小组，每个小组按照科室制定的自查工作对制度、工作记录和相关技术掌握情况进行了自查，对存在的问题及时整改；对学_培训和三甲复评活动中表现突出成绩优秀者，科室给奖励并记入年度考核。经过此次“三甲复评”自查，相信在我科全体人员的共同努力下，我们有信心，有决心圆满完成三甲复评工作，为我院取得最佳成绩作出贡献。第3篇：急诊科三甲复评事迹急诊科三甲复评期间感动事迹年8月22日至24日，我院接受了“江苏省三级妇幼保健院”的复核评审工作。自年创上三甲医院以来，时间已匆匆走过8

8、年，今年是我们第一次接受专家们的复核评审，为了这次等级复审，我院进行了全面部署和启动了三甲复评迎检工作，全院干部职工以积极饱满的热情投入其中，急诊科更是全员、全力以赴地参与。5月底，急诊科护士杨龙娇因胸闷，心电图T波、ST段改变住院治疗。因为不想错过复评这个重要时刻，她在住院治疗几天病情稳定后就又回到了自己的岗位上，积极参与到这次全院性激动人心的大评审，繁重的日常工作、复评的加班加点让她本未完全调整好的身体又出现了反复，无奈之下，只能继续治疗休养。毛主席说得好：身体是革命的本钱。她严格遵照医嘱吃药，积极锻炼，在最短时间内使身体各项指标恢复正常，于8月5日顺利回到工作岗位。经过领导的综合考虑，决

9、定让杨龙娇上检查期间的急诊抢救班。非急诊科工作人员可能不知道抢救班意味着什么，抢救班意味着在检查那天全天站在抢救室等候莅临急诊的专家们现场考查。就是只要专家到急诊，只要专家提问，那么就一定是她去接受专家们的查考！时间紧，任务重，压力陡然剧增，让一个休了2个月病假的人，在复评倒计时还剩十几天的时间里，将那么多的应知应会、工作职责、工作制度、工作流程、护理常规、应急预案、护理并发症、仪器使用及故障处理、护理操作等等全都熟练掌握。不知道专家们会抽考你什么，这几乎是一个不可能完成的任务！面对领导的高度信任，面对工作的极度挑战，她没有退缩，没有推辞，充分发扬后备干部迎难而上敢于担当的精神，时时刻刻，不分

10、白天黑夜，只要有空，她都在熟记规范，练操作。功夫不负有心人，评审那天，专家让她示范除颤仪的使用，她做到了娴熟地演示，之后专家又问了许多问题，从职业暴露到传染病的处理，急诊突发疾病的应急处置，并详细地考查了里面许多的小知识点，她均能一一解答。复评之前，她心理压力大，身体伴随着失眠、偏头痛、牙龈上火等症状，复评结束后，压力释去，身心陡然放松，她却嗓子嘶哑，失了声。在急诊科，不但有她这样的护士，还有低年资的护士们，虽然她们工作时日短，经验不足，但是也不能阻挡她们积极参与医院重要事件的决心，纷纷主动报名请求参加迎检；护士长赵霞，她的孩子身患重病，可是依然一直坚守在岗位上，事无巨细，统筹指挥，作为母亲的

11、她，心里该有多么的愧疚；护士乔斐，孩子正在哺乳期，她却加班无法准时回家喂奶，孩子闹腾厉害，无奈只能让家人把孩子送到医院来，吃口奶再抱回家去这就是我们急诊人，大家都心系医院和科室，将集体荣誉排在个人及家庭之上，舍小家为大家，充分发扬主人翁精神，心往一处想，劲往一处使，大家励志以最好的状态迎接复评。经过全院职工的努力，我院顺利通过复评。现在，大家的工作更有目标了，制度也更健全了，管理更规范了，我们一定会秉承三甲复评的精神，将复评期间的工作态度一直保持下去，把复评的终点变为我们新的起点。这几个月，全院一心，众志成城，试问，还有什么困难是我们妇幼人不能克服的呢？第4篇：三甲复评汇报(参考)规范医疗行为

12、提升服务理念确保质量安全*“三甲复评”达标工作汇报年11月28日各位领导、各位专家：上午好！今天，*省卫生厅“三甲复评”专家组莅临我院，进行“三甲复评”工作检查指导，这是推动我院医疗服务质量再上新台阶的重要契机，也是我院工作开创新局面的崭新起点。在此，我代表全院职工对各位领导、专家的光临表示诚挚的欢迎与衷心的感谢！我院始建于1945年春，是*市唯一一所综合性三甲医院。医院占地面积5.82万平方米，编制床位1000张，开放床位1200张，临床科室37个。我院康复科为国家中医药管理局脑病急症康复基地，入选“十一五”重点专科建设项目。现有市级重点学科4个，市级重点发展学科4个，市级特色专科7个。有博

13、士生导师1人，硕士生导师4人，博士5名，硕士160名，正高专业技术人员96名，副高专业技术人员170名，全国杰出专业技术人才1人，享受国务院特殊津贴专家5名，卫生部突出贡献中青年专家2名，省管中青年专家5名，省“三三三人才工程”专家1名，市优秀拔尖人才20名，拥有大型医疗设备300余台。被列为市首批医保定点医院、市工伤救治定点医院、交通事故评定、司法鉴定中心医院。年成为*医科大学附属医院，年与_安贞医院合作建立心血管病协作医院。年门诊量55.5万人次，住院病人3.65万人次，完成手术9874例，近三年完成科研成果111项，其中省二等奖1项,省三等奖2项，市一等奖5项，二等奖15项，三等奖11项

14、发表省以上学术论文626篇，核心期刊368篇。我院自1995年评为三甲医院以来，在市委市政府领导与省卫生厅、市卫生局的指导下，牢固树立落实科学发展观，不断提高医疗服务能力，深化内部运行机制，完善基础设施建设，各项工作均取得较好进展。年对照*省三级综合医院评审标准，全院积极开展“三甲复评”一系列工作，现将情况向各位领导专家简要汇报。一、高度重视，组织得力，确保实效*省三级综合医院评审标准（年版）颁发后，我院高度重视，第一时间成立了三甲医院复评达标工作领导小组，开展了一系列扎实有效的复评工作。全院学_动员。召开了全院股级以上干部动员会，全院转发*省三级综合医院评审标准，层层宣传发动，号召每一位职

15、工发扬当年争创三甲医院的拼搏与奉献精神，自觉投入到“三甲复评”达标活动中，全院迅速掀起达标活动高潮。科学分解责任。在深刻领会标准的前提下，医院制定了切实可行的达标计划和措施。质控办制定下发任务分解表，把指标层层分解落实到相关部门和科室，明确任务，责任到人，实行目标责任管理。各科室以强化基础管理、质量管理、医疗安全、三基训练、改善医患关系、提高服务质量为重点，逐条逐项对照标准，严抓落实。对于已经达标的部分，要求保持常态运行，尤其是医疗质量管理核心制度、各级各类人员岗位职责、诊疗操作规程、医德规范等，做到常抓不懈，形成惯性运转；应该达标而尚不完善的部分，认真进行查缺补漏，及时落实整改措施，力争达标

16、优秀；对于难度较大的指标，医院积极创造条件，制定切实可行计划，逐步完善提高，确保复评前全面达标。严格督导检查。医院成立了7个督导检查小组，院领导和职能科室按预定达标计划和措施，严格督促、检查、指导分管科室达标工作，每月将落实情况在办公会上汇报并进行专题汇报，提出持续整改措施。模拟自评整改。我们按照省评委评审方式，在全院模拟进行达标自查，先后对各科室达标工作进行了三次预评审。着力查找存在问题和薄弱环节，制定持续整改措施，追踪落实整改结果，推动了全院“三甲复评”工作持续深入地开展。二、创新模式，强化机制，提高效能1、引进先进模式，提高管理效能为进一步完善质量管理体系，年我们开展了ISO9001质量

17、管理认证活动，按要求严格进行了四次内审，通过了_埃尔维质量认证中心两次外部监督审核，一举顺利通过ISO9001质量认证，使医疗服务质量实现了质的飞跃。年以来，我们以“医院管理年”活动为契机，持续改进质量管理，全面落实医院管理评价指南各项标准，医疗科研和质量控制得到显著加强，整体工作取得进一步实效。2、推行全成本核算，有效控制支出在全院推行全成本核算管理，行政后勤科室产生的支出按月公示，按行政费用支出与医疗科室统一合并核算，全院所有科室绑成一股绳，人人树立节约意识，科科实施成本控制，有效降低了成本支出比例。医院所有材料领取实行“五限一签名”制度，即限制类别、限制数量、限制金额、限制人员、限定保管

18、领取人签名，保证了物资的合理利用，使医院各项支出有章可循，确保低成本机制的运行。推行全成本核算以来，全员节约意识深入人心，医院收支节余率呈现科学增长，医院门诊量与住院病人实现稳步提高。三、科学管理，规范标准，涵盖全局1、强化医疗安全管理，确保患者平安就医医疗安全是医院管理的重中之重，医疗安全的关键与核心是人的问题。近几年，我院随着新病房大楼的崛起，对周边地段的收购，医院整体规模急剧扩张，床位从754张增加到1000张，我们按标准配备人力，保证满足医疗工作需要。由于人员增加较快，人员素质提高显得非常迫切。我们重点抓了人力资源管理，保证医疗安全。一是严格落实依法执业。对个别由于历史原因不符合执业

19、要求的医务人员实行严格再培训，以获得相应资格。或进行工作岗位合理调换等措施，使全院人员达到了岗位对口，规范执业，人尽其责。二是严把人力资源准入。对现有在岗人员进行资质认定。严格制订准入制度，医务人员经过系统、规范的理论学_和专业技术操作培训，并取得培训考核合格证后方可从事诊疗工作。三是严抓新进人员素质。在引进研究生、本科生及其他专业人员时，坚持公平、公正、公开原则，通过审简历、笔试、面试、答辩，层层挑选，最终录取后由院人事科统一岗前培训，培训内容包括法律法规、医德医风、医院规章制度、岗位职责等，保证了新进人员的整体素质。四是落实核心制度，提升执行力。我们完善修订了各项规章制度、服务流程，辑印成

20、册，同时把重心放在落实上。让所有员工养成执行规章制度，遵守服务流程的良好_惯。通过严抓“三基训练”，努力把业务能力转换为人员的素质。五是强化风险管理，构建安全体系。医院制定全方位的预警方案和安全管理程序，定期进行风险评估，查找安全隐患。加强节假日、夜间、午间高危时段人力及资源管理，增强风险意识，及时通报安全信息，做到防微杜渐、未雨绸缪。2、严抓医疗质量管理，确保长久持续改进医疗质量是医院的生命，我们进一步完善了院、科、组质量管理控制体系和医疗质量检查指标标准体系，运用PDCA工作法，按*省三级综合医院评审标准要求，持续改进，不断提高。一是完善质量管理控制体系。建立并完善了院科组三级医疗质量管理

21、控制体系，院级组织分8个医疗质量管理委员会，9个检查组，各科室成立了科、组两级质控组织。二是完善质量监督检查评价和反馈制度。各质量管理组织按职责和工作要求，坚持日常不定期检查和定期检查，质控办和有关职能科室日常不定期对临床、医技科室的工作质量进行检查。9个院级质量检查组，每月定期对全院各科室的工作质量进行一次全面检查，检查结果在每月一次的科主任、护士长大会上进行公布，奖优罚劣。三是落实责任追究制和目标责任制。把医疗质量的各项目标，医院落实到科，科室落实到班组，班组落实到个人，每月全面检查，逐级分解，层层落实责任目标情况。在医疗纠纷投诉和查处工作中，我们坚持以“服务患者”为中心，紧抓“构建和谐医

22、患关系、营造和谐医疗环境”两个着眼点，遵循“合法、公正、及时、便民”四项原则，对待医疗纠纷做到“四不四有”，即不推诿、不拖延、不护短、不激化。患者投诉有记录、有反馈、有处理、有建议。三年来，未发生一起医疗事故和重大医疗过失行为，未发生一起严重影响医疗秩序的纠纷事件，使营造和谐医疗环境，构建和谐医患关系真正落到了实处。3、病历质量常抓不懈，严格管理贯穿全程病历质量控制是我们长抓不懈的主题，病历实时监控作为环节质量的关键，近年来我们始终在此方面提高科技含量，加大资金投入，引进并共同研发了病历质量实时监控模块，利用HIS系统对运行病历不定期检查，把握环节与终末两个关键，由质控办组织实施，实地检查病历

23、打印与及时签字情况；对检查中发现的问题逐条登记，并现场与相关人员沟通反馈；重视对手术记录、危重病人抢救记录、各种知情谈话记录等重要内容进行检查，确保记录准确、及时、完整、到位。重视病历环节质量，每月对全院医疗文书抽查2-3次，对检查中存在的和潜在的问题及时反馈，提出处理意见和整改措施，并进行追踪检查。同样重视终末病历质量控制，病案室对上交病历进行逐份把关，极大提高了医院病历整体合格率。4、实施临床路径管理，降低患者医疗负担为了规范诊疗行为，我院按照省卫生厅关于试行单病种质量费用综合管理的通知要求，积极推动临床路径管理。于年4月开始在18个临床科室，首批推出21个单病种试行临床路径管理。年，卫生

24、部陆续分次下发几十种临床路径，我院作为*市卫生局指定的临床路径试点单位，及时积极落实。目前，已有94个病种或手术实施临床路径管理。对上级要求的16个单病种，全部进行质量费用控制。自实施临床路径以来，我院诊疗行为进一步规范，平均住院日明显缩短。5、强化合理用药管理，严格规范诊疗行为在抗菌药物临床应用管理方面，按卫生部抗菌药物临床应用指导原则，制定了我院抗菌药物临床应用实施细则，对抗菌药物严格实行分级管理。医务科、质控办、药剂科与临床合理用药检查组定期对临床抗菌药物使用情况进行检查评价，对问题突出的科室和个人严肃处理。具体措施有定期举办合理用药培训；明确科室主任为抗菌药物合理应用的第一责任人；严格

25、实行单品种药品用药数量、用药金额每季度监控公示制度，即“双公示”；对五大类药物使用情况监测和超常预警，实行动态监控；开展抗菌素分级使用、处方点评工作。从而有效防止了随意使用高档抗菌药物和抗菌药物滥用的现象，促进了药物的合理使用，抗生素用药不合现象明显下降,药品收入比例为36%。6、高度重视院内感染，全面提高防控水平预防院内感染，增强防、控意识是关键。我们定期进行预防、控制医院感染相关知识的培训，认真落实医院感染管理的各项规章制度，编写了*医院感染管理与控制工作手册，对医院感染管理实行目标管理责任制，规范医院感染的监控措施，进一步丰富医院感染监测手段，完善医院感染体系，在重症医学科、新生儿科开展

26、了目标性监测，对手术室、供应室、血液透析室、治疗室、产房、口腔科、胃镜室等重点部位的院内感染加强了检测，对部分重点科室（肝病科、口腔科、感染性疾病科、血液透析室、供应室）的布局进行改造，在现有基础上进一步合理化分区，明确相关工作流程，增设必要设施，有效防止了院内交叉感染的发生，使医院感染管理工作有新的提高。四、面向未来，全面实现网络数字信息化医院的网络建设是当前的迫切要求，更是未来发展的大趋势。我们投入了500多万元，配备了国际一流的IBM中心服务器，主干线采用1千兆光纤连接，打下良好的网络基础。共同开发的HIS系统已全面实施，该系统设有医学影像、药品管理、门急诊挂号收费、出入院登记结算、医保

27、管理、财务核算、院长查询等十几个子系统。年，在B超、CT科内实现PACS系统应用。年住院医生工作站上线，年LIS系统投入运行，与HIS系统完全融合，PACS系统扩大应用，与电子病历融为一体。年，门诊医生工作站运行。院信息中心配备清华同方CHKD医学资料查询系统，且并入医院HIS系统。年初将实现医保、新农合、社区医疗与HIS全面接口联网，病房加入无线AP，彻底实现无纸化传输，有效节省医院成本，医疗信息化建设再上一个新台阶。五、内强素质，外塑形象，抓行风促和谐我院高度重视医德医风建设，把医德医风作为医院发展的永恒主题来抓，好多做法在*市起到了示范作用。在便民服务方面，我院是*市最早实行无假日医院，

28、最早向社会提出承诺的医院。并在全市率先开展电话与网络预约挂号服务；开通住院患者绿色通道、一日病房；开展优质护理服务示范工程，推出陪同检查、护士长出入院床旁制度；对于需要早晨空腹检查的门诊患者，我院在检验科、B超科等有关科室实行错时工作制，有效减少这些患者候诊时间；放射诊断、CT检查取消预约，随到随做；为保证就医安全，在门诊大厅设立治安保卫点，24小时值班；门诊收费增设窗口等。为了简化诊疗流程，减少患者往返次数，我们将挂号室、住院登记处合并到收费处，病人只需要在一个窗口就可办完所有手续。扩大门诊临检抽血窗口，实现门诊抽血一站式服务。为了保护患者隐私权，病床间都安装了布帘，每个诊室配置屏风，放射科

29、还为需要透视的患者设立更衣室。并专设医患关系办公室，加强投诉管理，对患者提出的投诉第一时间调查处理，认真听取患方的合理意见及建议，不断改进医疗工作。在社会监督方面，我院也开创全市多项先河。全市最早实行社会监督员制度，最早开展病人问卷满意度调查工作，最早在新闻媒介推出举报有奖措施等等。自1991年开始聘任医德医风社会监督员至今，每年召开了监督员座谈会，通过“第三只眼睛”来监督医疗服务。从1993年起，对出院病人每月发放满意度调查信坚持至今，近年又增加了对出院病人电话随访工作。最近遵照省卫生厅指示，推行阳光监督工程，构建满意度评价平台，建立起患者满意度评价信息系统，在医院收费、采血、登记等窗口与所

30、有医疗科室设立服务评价采集器，实时采集患者对医院的服务评价信息。强素质塑形象，抓行风促和谐。医德医风建设为医院发展注入了无限活力，广大医务人员自觉将责任转化成信念，涌现出了大批的好人好事。今年1-10月份统计，医务人员拒收患者红包11万9910元，收到锦旗74面，感谢信88封。六、正视存在不足，明确努力方向当前，医疗机构的质量、安全、服务、费用问题是政府、社会和广大群众关注的焦点。我院虽然在深化管理工作中取得了一定成效，但我们也面临着许多新的矛盾和困难。比如：政府补偿机制不足、医院成本上升较快、先进理念与文化体系建设成效尚待时日等，这些问题与矛盾使我院在当前和今后一段时期内，仍然会在工作中暴露出许多问题与缺陷。我们希望通过各位领导及专家检查，能更加系统地发现我院的差距与不足，进一步动员全院员工，以更坚强的决心和毅力超强工作，真正把我院建设成为社会信任、群众满意的品牌医院。汇报结束，谢谢各位！二甲复审自查报告妇幼保健院三甲复评工作汇报（共4篇）三查三评自查报告（共17篇）三评议自查报告三亮三比三评自查报告