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1、2011年安全工程师安全生产事故案例分析（2）一）方针与原则应急救援体系首先应有一个明确的方针和原则来作为指导应急救援工作的纲领。方针与原则反映了应急救援工作的优先方向、政策、范围和总体目标，如保护人员安全优先，防止和控制事故蔓延优先，保护环境优先。此外，方针与原则还应体现事故损失控制、预防为主、常备不懈、统一指挥、高效协调以及持续改进的思想。（二）应急策划应急预案是有针对性的，具有明确的对象，其对象可能是某一类或多类可能的重大事故类型。应急预案的制定必须基于对所针对的潜在事故类型有一个全面系统的认识和评价，识别出重要的潜在事故类型、性质、区域、分布及事故后果，同时，根据危险分析的结果，分析应
2、急救援的应急力量和可用资源情况，并提出建设性意见。在进行应急策划时，应当列出国家、地方相关的法律法规，以作为预案的制定、应急工作的依据和授权。应急策划包括危险分析、资源分析以及法律法规要求3个二级要素。1危险分析危险分析的最终目的是要明确应急的对象（可能存在的重大事故）、事故的性质及其影响范围、后果严重程度等，为应急准备、应急响应和减灾措施提供决策和指导依据。危险分析包括危险识别、脆弱性分析和风险分析。危险分析应依据国家和地方有关的法律法规要求，根据具体情况进行。危险分析的结果应能提供：（1）地理、人文（包括人口分布）、地质、气象等信息。（2）功能布局（包括重要保护目标）及交通情况。（3）重大
3、危险源分布情况及主要危险物质种类、数量及理化、消防等特性。（4）可能的重大事故种类及对周边的后果分析。（5）特定的时段（如人群高峰时间、度假季节、大型活动等）。（6）可能影响应急救援的不利因素。2资源分析针对危险分析所确定的主要危险，明确应急救援所需的资源，列出可用的应急力量和资源，包括：各类应急力量的组成及分布情况；各种重要应急设备、物资的准备情况；上级救援机构或周边可用的应急资源。通过资源分析，可为应急资源的规划与配备、与相邻地区签订互助协议和预案编制提供指导。3法律法规要求有关应急救援的法律法规是开展应急救援工作的重要前提保障。应急策划时，应列出国家、省、地方涉及应急各部门职责要求以及应
4、急预案、应急准备和应急救援的法律法规文件，以作为预案编制和应急救援的依据和授权。（三）应急准备应急预案能否在应急救援中成功地发挥作用，不仅仅取决于应急预案自身的完善程度，还取决于应急准备的充分与否。应急准备应当依据应急策划的结果开展，包括各应急组织及其职责权限的明确、应急资源的准备、公众教育、应急人员培训、预案演练和互助协议的签署等。1机构与职责2应急资源3教育、训练与演习应急训练的基本内容主要包括基础培训与训练、专业训练、战术训练及其他训练等。基础培训与训练的目的是保证应急人员具备良好的体能、战斗意志和作风，明确各自的职责，熟悉城市潜在重大危险的性质、救援的基本程序和要领，熟练掌握个人防护装
5、备和通讯装备的使用等；专业训练关系到应急队伍的实战能力，训练内容主要包括专业常识、堵源技术、抢运和清消及现场急救等技术；战术训练是各项专业技术的综合运用，使各级指挥员和救援人员具备良好的组织指挥能力和应变能力；其他训练应根据实际情况，选择开展如防化、气象、侦检技术、综合训练等项目的训练，以进一步提高救援队伍的救援水平。预案演习是对应急能力的综合检验。应急演习包括桌面演习和实战模拟演习。组织由应急各方参加的预案训练和演习，使应急人员进入“实战”状态，熟悉各类应急处理和整个应急行动的程序，明确自身的职责，提高协同作战的能力。同时，应对演练的结果进行评估，分析应急预案存在的不足，并予以改进和完善。4
6、互助协议当有关的应急力量与资源相对薄弱时，应事先寻求与邻近区域签订正式的互助协议，并做好相应的安排，以便在应急救援中及时得到外部救援力量和资源的援助。此外，也应与社会专业技术服务机构、物资供应企业等签署相应的互助协议。（四）应急响应应急响应的核心功能和任务包括：接警与通知，指挥与控制，警报和紧急公告，通讯，事态监测与评估，警戒与治安，人群疏散与安置，医疗与卫生，公共关系，应急人员安全，消防和抢险，泄漏物控制。1接警与通知准确了解事故的性质和规模等初始信息，是决定启动应急救援的关键。接警作为应急响应的第一步，必须对接警要求做出明确规定，保证迅速、准确地向报警人员询问事故现场的重要信息。接警人员接
7、受报警后，应按预先确定的通报程序，迅速向有关应急机构、政府及上级部门发出事故通知，以采取相应的行动。2指挥与控制重大事故的应急救援往往涉及多个救援机构，因此，对应急行动的统一指挥和协调是应急救援有效开展的关键。因此应建立分级响应、统一指挥、协调和决策程序，以便对事故进行初始评估，确认紧急状态，迅速有效地进行应急响应决策，建立现场工作区域，确定重点保护区域和应急行动的优先原则，指挥和协调现场各救援队伍开展救援行动，合理高效地调配和使用应急资源。3警报和紧急公告当事故可能影响到周边地区，对周边地区的公众可能造成威胁时，应及时启动警报系统，向公众发出警报，同时通过各种途径向公众发出紧急公告，告知事故
8、性质、对健康的影响、自我保护措施、注意事项等，以保证公众能够及时作出自我防护响应。决定实施疏散时，应通过紧急公告确保公众了解疏散的有关信息，如疏散时间、路线、随身携带物、交通工具及目的地等。该部分应明确在发生重大事故时，如何向受影响的公众发出警报，包括什么时候，谁有权决定启动警报系统，各种警报信号的不同含义，警报系统的协调使用、可使用的警报装置的类型和位置，以及警报装置覆盖的地理区域。如果可能，应指定备用措施。4通讯通讯是应急指挥、协调和与外界联系的重要保障，在现场指挥部、应急中心、各应急救援组织、新闻媒体、医院、上级政府和外部救援机构等之间，必须建立畅通的应急通讯网络。该部分应说明主要通讯系
9、统的来源、使用、维护以及应急组织通讯需要的详细情况等，并充分考虑紧急状态下的通讯能力和保障，并建立备用的通讯系统。5事态监测与评估事态监测与评估在应急救援和应急恢复决策中具有关键的支持作用。在应急救援过程中必须对事故的发展势态及影响及时进行动态的监测，建立对事故现场及场外进行监测和评估的程序。其中包括：由谁来负责监测与评估活动，监测仪器设备及监测方法，实验室化验及检验支持，监测点的设置，监测点的现场工作及报告程序等。可能的监测活动包括：事故影响边界，气象条件，对食物、饮用水卫生以及水体、土壤、农作物等的污染，可能的二次反应有害物，爆炸危险性和受损建筑垮塌危险性，以及污染物质滞留区等。6警戒与治
10、安为保障现场应急救援工作的顺利开展，在事故现场周围建立警戒区域，实施交通管制，维护现场治安秩序是十分必要的。其目的是防止与救援无关的人员进入事故现场，保障救援队伍、物资运输和人群疏散等的交通畅通，并避免发生不必要的伤亡。此外，警戒与治安还应该协助发出警报、现场紧急疏散、人员清点、传达紧急信息、执行指挥机构的通告、协助事故调查等。对危险物质事故，必须列出警戒人员有关个体防护的准备。2011年安全工程师安全生产事故案例分析（7）例19 某水利工程项目危险有害因素辨识某大型水利工程项目跨多个省、市，建设周期超过10年，建筑形式主要包括渡槽、暗渠、隧洞、涵洞等，工程包括河渠交叉建筑物多座，主体工程建设
11、需完成大量土石方开挖和钢筋混凝土构筑。目前正在施工的工程任务主要包括黄河水下穿越工程、三座桥梁、一条500 m长的石质山体隧道和一段长15km、宽100m、深50m的明渠开挖工程。1请根据生产过程危险和有害因素分类与代码（GB/T13861-92）分析该施工阶段存在哪些主要物理性和化学性危险和有害因素及部位。参考答案物理性危险和有害因素：（1）各种施工机械由于运动，防护失效导致的各种伤害。（2）设备漏电，接地、接零失效等造成的电危害。（3）振动危害机械震动，振动棒振动等。（4）噪声，施工机械，振动棒等。化学性危险和有害因素：（1）有毒、有害气体伤害。（2）隧道施工，明渠施工：易燃易爆性物质伤害
12、。2简述隧道施工过程中主要的伤亡事故类别及职业病类别。参考答案主要事故类别：（1）冒顶片帮。（2）机械伤害。（3）放炮。（4）触电。（5）瓦斯爆炸。（6）车辆伤害。（7）高处坠落。主要职业病：（1）矽肺。（2）手臂振动病。（3）噪声聋。案例21 某小型货车生产厂危险有害因素辨识某企业为小型货车生产厂，地处我国华北地区，年产小型货车5万辆，现有职工1100余人。厂区主要建筑物有冲压车间、装焊车间、涂装车间、扳金车间、装配车间、外协配套库、半成品库和办公楼。冲压车间设有3条冲压生产线。库房和车间使用6台5 t单梁桥式起重机吊装原材料，装配生产线上设置多台地面操作式单梁电动葫芦和多台小吨位的平衡式起
13、重机，在汽车板材冲压生产线上设置4台大吨位桥式起重机。车身涂装工艺采用三涂层三烘干的涂装工艺，涂装运输采用自动化运输方式。漆前表面处理和电泳采用悬挂运输方式，中层涂层和面漆涂装线采用地面运输方式。生产线设中央控制室监控设备运行状况。喷漆室采用上送风、下排风的通风方式，喷漆室外附设有调漆室。整车总装配采用强制流水装配线。车身装焊线旱季选用悬挂点焊机、固定焊机、二氧化碳气体保护焊焊机等。车身装焊工艺主要设备包括各类焊机、夹具、检具、车身总成调整线和输送设备。车架装焊采用胎具集中装配原则，组合件和小型部件预先装焊好与其他零件一起进入总装胎具焊接线。焊接方法采用二氧化碳气体保护焊。装焊设备主要包括焊机
14、、总成焊接胎具、部件焊接胎具、小件焊接胎具以及输送系统设备等。装焊车间通风系统良好。该企业采用无轨运输，全厂原材料、配套件、成品和燃料等的运输采用汽车运输，厂内半成品运输以叉车为主。全厂现有小客车8辆，货车16辆，叉车15辆。厂区道路采用环形布局，主干道宽度8m、转弯半径大于9m次干道宽度5m、转弯半径大于6m厂区内主要道路两侧进行了绿化，种植有草坪、灌木、松树和杨树。该企业主要公用和辅助设施有变配电站、锅炉房和空压站。变配电站电压等级为35kV，内设5台变压器，总安装容量为3900 kVA厂区高、低压供电系统均采用电缆放射式直埋或电缆沟敷设，厂区道路设路灯照明。锅炉房内设3台4th燃煤锅炉，
15、为厂区生产和生活提供蒸汽。空压站安装有4台供气量为20 m3min的空气压缩机，为全厂生产提供压缩空气。某日，冲压车间进行起重机吊装板材作业，工人甲、乙挂上吊钩后，示意天车司机开始起吊。随着板材徐徐升起，工人甲发现板材倾斜，与工人乙商议是否需要停车调整，工人乙说：“不必停车，我扶着就行。”作业场所地面物品摆放杂乱，工人乙手扶板材侧身而行，被脚下物品绊倒，板材随之倾斜、脱钩砸在工人乙身上，造成工人乙死亡。1按照企业职工伤亡事故分类标准（GB 6441-1986）。辨识出该企业生产过程中引发事故的主要危险因素，并指出所辨识的危险因素存在于哪些设备、设施或场所。参考答案（1）火灾：喷漆室，调漆室，油
16、漆存放点，焊接作业点。（2）化学性爆炸、物理性爆炸：喷漆室，调漆室，蒸汽锅炉，空气压缩机。（3）起重伤害：在起重作业区内的桥式起重机，单粱电动葫芦，小吨位的平衡式起重机。（4）机械伤害：冲压设备，总装生产线和焊接生产线等使用的机械设备和手持工具处。（5）触电：变配电站，机电设备，手持电动工具。（6）车辆伤害：主干道路，次干道路，车辆，半成品库，叉车。2说明诚事故调查取证中应取得的主要资料和证据。参考答案（1）发生事故单位的名称和发生时间。（2）工人乙的自然情况，技术背景资料，安全教育及考核记录。（3）事故发生当天工人乙工作情况。（4）板材冲压车间内设备、物料位置图。（5）设备、工件损坏情况，现
17、场残留物、破损部件描述。（6）工人乙受伤情况描述，现场采取的救护措施。（7）工人乙所在岗位安全操作规程，相关安全管理制度。（8）起重机或吊钩等部件质量和安全状态记录。案例20 某聚苯树脂厂重大危险源辨识某聚苯树脂的厂区布置如图所示。厂区占地面积64 292，建筑面积35 514 ，周边纵向距离为400 m，横向距离180 m厂区主要建筑为12层综合楼、3层主生产车间和2座辅助车间，另有机修、仓库等设施。生产装置区建有3条聚苯乙烯生产线（1#、2#、3#生产线），并有日用罐区（乙苯储罐1个，80 ml；苯乙烯储罐2个，均为5815 m3）。原料罐区基本情况如下表。试根据重大危险源分辨识（GB18
18、218-2000）别对该公司进行重大危险源辨识。参考答案考虑到其整个生产区域划分，主要危险物品存在部位是生产装置区（包括1#、2#、3#生产线及日用罐区）和原料罐区。因此针对这两个单元进行辨识。构成重大危险源的危险物品主要是乙苯、苯乙烯。乙苯，闪点15：在生产场所的临界量为2 t，储存区临界量为20t；苯乙烯的闪点为344，在生产场所的临界量为10t，储存区临界量为100t1生产装置区日用罐区乙苯一个储罐的容积约为80m3，共1个。乙苯的相对密度为（水=1）0.87按充装系数0.85计算，0.87800.85=59t另外，如果还考虑各聚合釜、管道中的乙苯、苯乙烯的量，则在主生产装置区的危险物品
19、远远超过其临界量，因此其生产装置区构成重大危险源。2原料储罐区原料储罐区中苯乙烯一个储罐的容积为6 750 m，共2个。苯乙烯的相对密度（水=1）为0.91按充装系数0.85计，0.9167500.85=5 22lt因此，原料储罐区构成重大危险源。案例22 某热力发电厂危险有害因素辨识某热力发电厂主要生产工艺单元有：储煤场、煤粉制备与输煤系统、燃烧系统、汽水系统、凝结水系统、化学水系统、循环水系统、除灰渣与除尘脱硫系统、制氢系统、配电与送电系统、灰库等；大型设备主要有：锅炉、汽轮机、发电机、磨煤机、制氢装置、水处理装置、除尘装置等。发电用燃煤由汽车直接运往储煤场，在储煤场用滚轴筛将煤破碎后送入
20、燃煤锅炉。制氢系统包括制氢装置和氢气储罐。制氢装置为两套电解制氢设备及其管路等，运行时制氢装置中存有的氢气为50 kg制氢装置边缘30m处，有6个卧式储罐，作为生产过程成品周转储罐。制氢装置与氢气储罐用管道连接。锅炉点火助燃油为柴油。厂内有两个固定顶储罐，存储了柴油，两柴油储罐在同一围堰内。在距制氢系统外部边界550 m处有一个汽油储罐区，有两个卧式汽油储罐，两个汽油储罐在同一围堰内。请根据上述场景，回答下列问题。1按照企业职工伤亡事故分类标准（GB 6441-1986），指出该电厂可能发生的事故类别及其所在的生产工艺单元。参考答案（1）火灾：储煤场。（2）锅炉爆炸：燃烧系统。（3）容器爆炸：
21、制氢系统。（4）其他爆炸：煤粉制备与输煤系统。（5）触电：配电与送电系统。（6）车辆伤害：储煤场。（7）灼烫：燃烧系统。（8）淹溺：汽水系统。（9）机械伤害：煤粉制备与输煤系统。（10）中毒和窒息：制氢系统。2按照生产过程危险和有害因素分类与代码标准（GBT 13861-1992）给出的危险、有害因素分类，指出该电厂存在的化学性危险有害因素及其对应的物质名称。参考答案（1）易燃易爆性物质：汽油。（2）自燃性物质：燃煤。（3）腐蚀性物质：硫。3指出该电厂可能发生爆炸的主要设备或设施，并提出预防其发生爆炸的保护装置或设备。参考答案（1）锅炉：安全阀。（2）氢气储罐：安全阀。（3）制氢装置：安全阀。
22、（4）汽油储罐：阻火器。（5）磨煤机：惰性气体保护系统。2011年安全工程师安全生产事故案例分析（9）案例25 某施工企业职业健康安全管理体系的建立某公司是国家一级技术资质的送变电施工企业，在岗人员1562人。其中，各级专业技术人员212人，受国家电力公司培训、国家安全生产管理局发证的安全管理人员（含经理、副经理、总工、副总工、项目经理等）68人，专职安监人员43人。公司设职能处室12个，项目部10个。职能处室包括办公窜、安全监察处、施工管理处、设备管理处、经营处、人事处、供应处、企业管理处、财务处、公安处、工会及生活服务中心。项目部分没省内各地，部分分项工程由具备资质单位分包。公司施工生产的
23、特点是：野外施工，环境复杂多变，劳动环境差，危险性大，特种作业多，属劳动密集型企业。施工工程中的风险主要有物体打击、高处坠落、爆破和触电伤害。公司于2003年5月开始推行职业健康安全管理体系以上是某施工企业的概况，请根据所描述情况回答以下问题。1按照职业健康安全管理体系的要求，管理者代表的主要职责包括哪些方面？（见安全生产管理知识P169）参考答案（1）负责体系的建立、实施与保持；（2）主持制定、审核公司目标、指标；（3）负责审批公司的管理方案；（4）负责主持内审，参加管理评审，定期向最高管理者报告职业健康安全管理体系的运行情况；（5）审核管理手册、批准程序文件及体系其他文件；（6）负责组织事
24、故、事件调查与处理；（7）负责组织不符合、纠正与预防措施的制定及实施中的组织、协调。2你认为该公司的危害辨识风险评价范围应包括哪些？参考答案（1）常规和施工方案需特批的作业活动；（2）所有进入施工现场人员的活动；（3）作业场所内的所有设备、设施；（4）现场施工器具、劳动防护用品的使用；（5）饮食健康与生活卫生；（6）公司相关处室的办公场所。3针对运行控制，你认为该公司至少需要制定哪些方面的职业健康安全控制程序？参考答案（1）安全技术措施管理程序；（2）分包工程安全管理程序；（3）特殊作业管理程序；（4）施工机具安全管理程序；（5）施工现场交通安全管理程序；（6）爆破物品管理程序；（7）消防安全
25、管理程序；（8、劳动防护用品管理程序；（9）职工食堂卫生管理程序。案例26 某公司职业健康安全管理体系的建立某公司是集矿山开采和氧化铝、电解铝生产于一体的特大型铝冶炼联合企业。公司设有总经理办公室、人力资源部、财务部、信息部、供应部、销售部、技术开发部、计划经营部、生产运行部、安全环保部、装备能源部、项目管理部、企业文化部13个职能部室和矿山部、氧化铝厂、电解铝厂、碳素厂、热电厂、煤气厂、动力厂、检修厂、运输部、物资配送部、中心试验室、赤泥坝管理站12个生产单位。全公司现有员工5 654人，其中有高级技术职称的77人、中级技术职称的529人。该公司准备建立职业健康安全管理体系，于2003年2月
26、进行初始评审。初始评审中发现管理上存在如下主要问题：1在安全生产责任制的落实上，“谁主管谁负责”还要进一步落实；2少数管理部室对本部门在职业健康安全管理上所负的职责不甚明了，总认为安全管理与自己关系不大；3公司、厂矿两级安全管理部门过多地承担了安全管理的责任，不利于企业安全管理长效机制的建立；4对相关方（尤其是对外来单位或人员）的管理要进一步加强和落实；5部分安全管理人员素质有待提高，安全激励机制要进一步加强，安全奖励力度要进一步加大；6公司劳动防护用品的管理还要进一步规范，明确有关管理部门的职责，进一步分清采购、质量监督、费用控制等环节的关系，部分员工反映配备的劳动防护用品数量不够、质量不过
27、关、发放不及时。1请拟出职业健康安全管理体系推进的主要步骤。参考答案（1）标准宣传贯彻与培训；（2）初始评审；（3）体系策划和设计；（4）文件编写；（5）体系试运行；（6）内审；（7）管理评审、2针对初始评审中发现的问题1至问题3，在安全责任制方面需要如何规范和完善？参考答案：（1）安全责任制需要明确细化，职责权限界定清晰；（2）建立配套的安全生产绩效考核及激励制度，责权利基本匹配，促进责任到位。3针对初始评审中发现的第6个问题，公司准备制定劳动防护用品管理程序，该程序应包括哪些主要管理内容？参考答案（1）劳动防护用品配发标准的制定；（2）劳动防护用品采购；（3）劳动防护用品的发放；（4）劳动
28、防护用品的穿戴使用；（5）劳动防护用品的检验监督：（6）劳动防护用品的报废。案例27 某化工厂应急预案及应急演习某化工厂的原料、中间产品有火灾、爆炸、中毒的危险性，生产的最终产量有氯气（C12）和代号为CP的其他产品。生产工艺单元有：原料库房、氯气库房、产品CP库房、生产一车间和生产二车间。厂区周围有居民住宅和其他工厂。为此，工厂需要编制事故应急预案。厂长甲将事故应急预案的编制工作交给了厂调度室主任丙。主任丙为了不影响自己和他人的工作，决定自己用业余时间独立完成。经过近三个月的努力，事故应急预案终于编制完成，并交给厂长甲。厂长甲认真审查了厂事故应急预案，认为：（1）事故应急预案中的“一旦事故发
29、生，全厂员工应优先保护重要生产设备再救助他人”的应急原则，体现了保护企业财产、爱厂如家的奉献精神；（2）“应急救援领导小组组长为主管生产安全的副厂长乙”。体现了谁主管谁负责的原则；（3）“当发生重大氯气泄漏时由场外消防部门向周围居民发出警报”，体现了生产不扰民的原则；（4）“启动事故应急预案后，厂长甲应立即向当地安全生产监管部门、环境保护部门两个部门报警”的报警程序清晰；（5）应急救援物资和设备的评估合理。因此，厂长甲当场让主任丙立即将事故应急预案打印发布。厂长甲决定进行应急演习，并再次将任务交给主任丙。主任丙将演习地点设在氯气库房，厂应急指挥部设在氯气库房下风侧的平地上。演习过程为：第一步，
30、指定人员A打开氯气库房中一个装有氯气的钢瓶，使氯气慢慢泄漏；第二步，工人B、C在氯气库房外面假装因氯气中毒昏倒；第三步，工人D、E发现有人昏倒，立即离开危险区，并向调度室报警；第四步，事故应急预案立即启动，所有应急人员到达指定位置和岗位；第五步，向110、119、120等外部应急救援部门报警；第六步，外部应急救援力量赶到现场，实施人员救护和抢险。请根据描述的场景回答下列问题。1指出该厂事故应急预案编制过程中的不足或不正确的做法。参考答案（1）主任丙一人编制。（2）未对预案评审即发布。2指出该厂事故应急预案存在的向题，并提出改进意见。参考答案（1）应急原则问题。改进意见：优先救助人员。（2）应急领导小组组成问题。改进意见：厂长甲为组长，副厂长乙为副组长。（3）报警程序问题。改进意见：启动应急预案后，厂长甲立即向当地安全生产管理部门（危险化学品安全监管综合部门）、环境保护部门、公安部门报警。（4）警报原则问题。改进意见：化工厂直接向周围居民发出警报。3指出该厂应急演习中不正确的做法。参考答案（1）使用真正的氯气演习不正确。（2）指挥部地点在下风侧不正确。