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1、头 痛,【概述】,一、定义： 头痛是临床常见的自觉症状，可单独出现，亦见于多种疾病的过程中。 本节所讨论的头痛，是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，以头痛为主要表现的一类病证。 头痛剧烈，反复发作，经久不愈者称为“头风”。 若头痛属某一疾病过程中所出现的兼症，不属本节讨论范围。,【范围】,头痛可见于西医学内、外、神经、精神、五官等各科疾病中。 本节所讨论主要为内科常见的头痛，如血管性头痛、紧张性头痛、三叉神经痛、外伤后头痛、部分颅内疾病、神经官能症及某些感染性疾病、五官科疾病的头痛等，均可参照本节内容辨证施治。,【病因病机】,一、病因 头痛之病因不外外感与内伤两类。 外感：六淫邪气侵袭 内伤：
2、情志不遂 饮食劳倦 跌仆损伤 体虚久病 禀赋不足 房劳过度,【病因病机】,1感受外邪 多因起居不慎，坐卧当风等感受六淫之邪，上犯巅顶，清阳之气受阻，气血凝滞，阻碍脉络而致头痛。 风为百病之长，“伤于风者，上先受之” 外感六淫所致之头痛仍以风邪为主，多挟时气而发病，尤以挟寒、热、湿邪为多见。,【病因病机】,风寒外侵： 风寒多见于冬季，气候多寒，生活起居失宜，而致体虚气亏，卫外不固，寒邪侵袭，寒邪束表，卫阳被遏。 寒邪入经，血脉凝滞，阻遏脉络，血菀于内而致头痛。 素问举痛论 说：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”,【病因病机】,风热入侵： 气温乍暖，将息失
3、宜，或住室气流不畅，热气熏蒸，毛窍疏稀，温热之邪乘袭，风热相搏，肌腠疏泄不畅，火性炎上，清窍被扰，气血逆乱而致头痛。,【病因病机】,风湿入侵： 久居潮湿之地 冒雨涉水 湿邪浸渍 阻碍气机 湿邪蒙蔽清窍 汗出入水 清阳不升 雨湿之年，起居不慎 头痛 素问 生气通天论 说：“因于湿，首如裹。”,【病因病机】,风寒 外感 风湿 邪犯颠顶，清阳受阻 风热,【病因病机】,2情志失调 肝失条达 气郁阳亢 上扰清窍 忧郁恼怒 情志不遂 阳亢火生 肝郁化火 耗伤阴血 肝肾亏虚 精血不承,【病因病机】,3先天不足或房事不节 禀赋不足 肾精久亏 脑髓空虚 头痛 房劳过度 阴损及阳 肾阳虚弱 清阳不展,【病因病机】
4、,4饮食劳倦及体虚久病 脾胃虚弱 气血化源不足 不能上荣于脑 病后正气受损 营血亏虚 嗜酒太过 脾失健运 痰湿内生 阻遏清阳 上蒙清窍 过食辛辣肥甘,【病因病机】,5头部外伤或久病入络 跌仆闪挫，头部外伤 气血滞涩 瘀血阻于脑络 不通则痛 久病入络,【病因病机】,二、病机,【病因病机】,1.病类： 外感头痛 内伤头痛,【病因病机】,2.病机关键 (1)、外感头痛：外邪上扰情空，壅滞经络，络脉不通 (2)、内伤头痛：多与肝、脾、肾三脏的功能失调有关。,【病因病机】,3. 病性： 外感头痛之病性多属表属实，病因是以风邪为主的六淫邪气，一般病程较短，预后较好。 内伤头痛大起病较缓，病程较长，病性较为
5、复杂。 气血亏虚、肾精不足之头痛属虚证 肝阳、痰浊、瘀血所致之头痛多属实证,【病因病机】,4.转化： 虚实在一定条件下可以相互转化。 痰浊中阻日久，脾胃受损，气血生化不足，营血亏虚，不荣头窍，可转为气血亏虚之头痛 肝阳、肝火日久，阳热伤阴，肾虚阴亏，可转为肾精亏虚的头痛，或阴虚阳亢，虚实夹杂之头痛 各种头痛迁延不愈，病久入络，又可转变为瘀血头痛。,【病因病机示意图】,【诊查要点】,一、诊断要点 1以头部疼痛为主要临床表现。 2头痛部位可发生在前额、两颞、巅顶、枕项或全头部。 疼痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。头痛发作形式可为突然发作，或缓慢起病，或反复发作，时痛时止
6、。疼痛的持续时间可长可短，可数分钟、数小时或数天、数周，甚则长期疼痛不已。 3外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；内伤头痛者常有饮食、劳倦、房事不节、病后体虚等病史。,【诊查要点】,二、病证鉴别 1头痛与眩晕 头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现，二者对比， 头痛之病因有外感与内伤两方面 眩晕则以内伤为主。 临床表现，头痛以疼痛为主，实证较多；而眩晕则以昏眩为主，虚证较多。,【诊查要点】,2真头痛与一般头痛 真头痛为头痛的一种特殊重症，其特点为起病急骤，多表现为突发的剧烈头痛，持续不解，阵发加重，手足逆冷至肘膝，甚至呕吐如喷，肢厥、抽搐，本病凶险，应与一般头痛区别。,【病因病机】,三、相关检
7、查 头痛的诊断应注重病史及临床症状特点。此外，还应常规作血压、血常规等项检查，必要时可作经颅多普勒、脑电图、脑脊液、颅脑CT或MRI等项检查以明确头痛的病因。如疑为眼、耳、鼻、口腔疾病所导致者，可作五官科相应检查。,【辨证论治】,一、辨证要点 应详问病史，注意辨察头痛之久暂、疼痛的特点、部位、影响因素等，以利于准确辨证。,【辨证论治】,1辨外感头痛与内伤头痛 外感头痛因外邪致病，属实证，起病较急，一般疼痛较剧，多表现为掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛，痛无休止。 内伤头痛以虚证或虚实夹杂证为多见，如起病缓慢，疼痛较轻，表现为隐痛、空痛、昏痛，痛势悠悠，遇劳加重，时作时止，多属虚证。 如因肝阳、痰浊
8、、瘀血所致者属实，表现为头昏胀痛，或昏蒙重痛，或刺痛钝痛，痛点固定，常伴有肝阳、痰浊、瘀血的相应证候。,【辨证论治】,2辨头痛之相关经络脏腑 头为诸阳之会，手足三阳经均循头面，厥阴经亦上会于巅顶，由于受邪之脏腑经络不同，头痛之部位亦不同。 大抵太阳头痛，在头后部，下连于项 阳明头痛，在前额部及眉棱骨等处 少阳头痛，在头之两侧，并连及于耳 厥阴头痛则在巅顶部位，或连目系,【辨证论治】,二、治疗原则 外感头痛属实证，以风邪为主，故治疗主以疏风，兼以散寒、清热、祛湿。 内伤头痛多属虚证或虚实夹杂证 虚者以滋阴养血，益肾填精为主 实证当平肝、化痰、行瘀 虚实夹杂者，酌情兼顾并治,【辨证论治】,引经药的
9、应用： 朱丹溪根据自己的临床经验加以总结，如头痛不愈，可加引经药，使药达病所，他提出：“头痛须用川芎，如不愈各加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸”，引经药的加用大大提高了疗效。时至今曰，尚应用于临床。 太阳头痛选用羌活、蔓荆子、川芎； 阳明头痛选用葛根、白芷、知母； 少阳头痛选用柴胡、黄芩、川芎； 厥阴头痛选用吴茱萸、藁本等。,【辨证论治】,三、证治分类,【辨证论治】,（一）外感头痛 1风寒头痛 头痛连及项背，常有拘急收紧感，或伴恶风畏寒，遇风尤剧，口不渴，苔薄白，脉浮紧。 证机概要：风寒外袭，上犯巅顶，凝滞经脉。 治法：疏散风寒止痛 代表方：川芎茶调散,【
10、辨证论治】,川芎茶调散 川芎：行血中之气，祛血中之风，上行头目，为风寒头痛之要药； 细辛、白芷、防风、羌活：辛温散寒，疏风止痛； 薄荷：清头目； 甘草：调和诸药； 清茶调服，取清茶清上而降下之性，并监制诸药之温燥、升散，使升中有降，共奏疏风邪，止头痛之功。,【辨证论治】,变证： 若寒邪侵于厥阴经脉，症见巅顶头痛，干呕，吐涎沫，四肢厥冷，苔白，脉弦者，方用吴茱萸汤伤寒论吴茱萸、人参、生姜、大枣去人参，加藁本、川芎、细辛、法半夏，以温散寒邪，降逆止痛。 若寒邪客于少阴经脉，症见头痛，足寒，气逆，背冷，脉沉细，方用麻黄附子细辛汤加白芷、川芎，温经散寒止痛。,【辨证论治】,如风寒之邪从风府穴上入于脑，
11、头痛脑户觉冷，项背恶寒，名为“脑风”。时作时止，一触即发，发时一般剧烈。痛连眉梢，常如牵引状，目不能开，头不能抬举，头皮麻木，治宜疏风散寒，理气止痛。方用神圣散加减。,【辨证论治】,2风热头痛 头痛而胀，甚则头胀如裂，发热或恶风，面红目赤，口渴喜欢，大便不畅，或便秘，溲赤，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。 证机概要：风热外袭，上扰清空，窍络失和。 治法：疏风清热和络 代表方：芎芷石膏汤加减。,【辨证论治】,芎芷石膏汤 石膏：清热泻火 菊花：散风清热 川芎、白芷：祛风止痛，寓“火郁发之”之意 羌活、藁本：辛温，对热盛者宜去之,【辨证论治】,变证： 大便秘结，腑气不通，口舌生疮者，可用黄连上清丸饲鹤亭集方
12、）黄连、黄芩、黄柏、栀子、大黄、连翘、羌活、玄参、薄荷、归尾、菊花、葛根、川芎、桔梗、天花粉泄热通腑。 若在夏令，多挟暑湿，临床表现为发热较高，有汗而热不解，身重倦怠，口渴，小便短赤，舌苔黄腻，脉多濡数，治宜清暑利湿为主，可用新加香薷饮加减。 若在秋季，多挟燥邪，症见头痛发热，咽干口燥，烦热口渴，脉略数者，治宜疏风清燥热，方用桑杏汤加减。,【辨证论治】,3风湿头痛 头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，大便或溏，苔白腻，脉濡。 证机概要：风湿之邪，上蒙头窍，困遏清阳。 治法：祛风胜湿通窍。 代表方：羌活胜湿汤,【辨证论治】,羌活胜湿汤 羌活、独活、防风：祛风胜湿 蔓荆子、川芎、藁本：清头目以止痛,【辨
13、证论治】,变证： 若证见喘咳痰多而胸闷，咯出不爽，恶心，纳呆，舌苔白腻，脉滑，此为内有痰湿，外受风湿所致，治以祛风胜湿，祛痰平喘，可合用二陈汤或三子养亲汤。,【辨证论治】,（二）内伤头痛 1肝阳头痛 头昏胀痛，两侧为重，心烦易怒，夜寐不宁，口苦面红，或兼胁痛，舌红苦黄，脉弦数。 证机概要：肝失条达，气郁化火，阳亢风动。 治法：平肝潜阳熄风。 代表方：天麻钩藤饮,【辨证论治】,天麻钩藤饮 天麻、钩藤、石决明：平肝潜阳熄风 牛膝、益母草：引血下行 山栀子、黄芩：清肝泻火 茯神、夜交藤：安神除烦 桑寄生、杜仲：补肝肾,【辨证论治】,变证： 若肝阳化风，血热上冲，症见全头胀痛，欲裂，太阳穴经脉隆起跳痛
14、，烦躁易怒，夜寐不安，多梦易惊，甚则头晕且眩，口臭饮冷，舌质红绛，脉弦数。治宜清肝凉血，潜阳熄风，方用羚羊钩藤汤加减。 若证见泛泛欲呕，吞酸嘈杂，口苦胁痛，暖气频繁，舌边红，苔薄腻，脉弦。此为肝火犯胃，治宜舒肝和胃降逆，方用左金丸合半夏厚朴汤。 若痛在巅顶，为相火偏旺，循督脉上扰，不可辛散，宜滋阴降火，用三才封髓丹加减。,【辨证论治】,2血虚头痛 头痛隐隐，时时昏晕，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，遇劳加重，舌质淡，苔薄白，脉细弱。 证机概要：气血不足，不能上荣，窍络失养。 治法：养血滋阴，和络止痛。 代表方：加味四物汤加减。,【辨证论治】,加味四物汤 生地黄、当归、白芍：滋阴养血 蔓荆子、川芎
15、、菊花、黄芩：清头目以止痛 甘草：调和诸药,【辨证论治】,变证： 若以气虚为主者，证见痛时悠悠忽忽，有空洞感，伴见少气无力，食欲不振，脉虚软。其主要病机是中虚而清阳不升，治宜补中益气，健脾升清，方用补中益气汤。,【辨证论治】,3痰浊头痛 头痛昏蒙，胸脘满闷，纳呆呕恶，舌苔白腻，脉滑或弦滑。 证机概要：脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍。 治法：健脾燥湿，化痰降逆。 代表方：半夏白术天麻汤,【辨证论治】,半夏白术天麻汤 半夏、茯苓、陈皮、白术、生姜：燥湿化痰，降逆止呕； 天麻：平肝熄风，为治头痛、眩晕之要药,【辨证论治】,变证： 若伴见口眼歪斜，肢体麻木，或突然昏仆，不省人事，喉中痰鸣，苔厚腻，脉弦滑
16、此为风痰闭阻经络，治宜祛风通络，豁痰开窍，轻者用牵正散，重者用涤痰汤加减。 如伴见咽喉不利，似有物梗阻，吐之不出，咽之不下，情绪舒畅时可稍减轻，口干咽躁，此乃痰气郁结，治宜开结化痰以降逆气，方用半夏厚朴汤。,【辨证论治】,4肾虚头痛 头痛且空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下，舌红少苔，脉细无力。 证机概要：肾精亏虚，髓海不足，脑窍失荣。 治法：养阴补肾，填精生髓。 代表药：大补元煎,【辨证论治】,大补元煎 熟地、山药、枸杞子、山萸肉：补肾填精 人参、当归、炙甘草：益气养血 杜仲：益肾壮腰,【辨证论治】,变证： 苦头痛而晕，头面轰热，面颊红赤，时伴汗出，证属肾阴亏虚，虚火上炎者，去人参，
17、加知母、黄柏，以滋阴泄火，或方用知柏地黄丸。 苦头痛畏寒，面色优白，四肢不温，腰膝无力，舌淡，脉细无力，证属肾阳不足者，当温补肾阳，选用右归丸或金匮肾气丸加减。 若脑内如蝉鸣，常伴有耳鸣，目眩，此为脑髓空虚所致。脑为髓之海，髓生于骨，骨属于肾，宜补肾阴为主，用左归丸加减。 若头痛伴见面部浮肿，心悸，气促，腰部冷痛酸重，怯寒神疲，舌质淡胖，脉沉迟，此为肾阳虚衰，气不化水，治宜温肾助阴，化气行水，方用真武汤加减。,【辨证论治】,5瘀血头痛 头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或有头部外伤史，舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细或细涩。 证机概要：瘀血阻窍，络脉滞涩，不通则痛。 治法：活血化瘀，通
18、窍止痛。 代表方：通窍活血汤,【辨证论治】,通窍活血汤 麝香、生姜、葱白、酒：温通窍络 桃仁、红花、川芎、赤芍：活血化痰 红枣：健脾益气。 诸药合用有活血化痰，通窍止痛之功效。,【预防调护】,头痛患者宜注意休息，保持环境安静，光线不宜过强。 外感头痛由于外邪侵袭所致，故平时当顺应四时变化，寒温适宜，起居定时，参加体育锻炼，以增强体质，抵御外邪侵袭。 内伤所致者，宜，情绪舒畅，避免精神刺激，注意休息。肝阳上亢者，禁食肥甘厚腻、辛辣发物，以免生热动风，而加重病情。 肝火头痛者，可用冷毛巾敷头部。 因疾浊所致者，饮食宜清淡，勿进肥甘之品，以免助湿生痰。 精血亏虚者，应加强饮食调理，多食脊髓、牛乳、蜂
19、乳等血肉有情之品。 各类头痛患者均应禁烟戒酒。 尚可选择合适的头部保健按摩法，以疏通经脉，调畅气血，防止头痛发生。,【临证备要】,l引经药的应用：临床治疗头痛，除根据辨证论治原则外，还可根据头痛的部位，参照经络循行路线，选择引经药，可以提高疗效。 太阳头痛选用羌活、蔓荆子、川芎； 阳明头痛选用葛根、白芷、知母； 少阳头痛选用柴胡、黄芩、川芎； 厥阴头痛选用吴茱萸、藁本等。,【临证备要】,2虫类药的应用 部分慢性头痛，病程长，易反复，经年难愈，病人可表现为头部刺痛，部位固定，面色暗滞，舌暗脉涩等症，治疗时可在辨证论治的基础上，选配全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、地鳖虫等虫类药，以祛瘀通络，解痉定痛，平肝
20、熄风，可获良效。 虫类药可入汤剂煎服，亦可研细末冲服，因其多有小毒，故应合理掌握用量，不可过用。以全蝎为例，入汤剂多用35克，研末吞服用l2克，散剂吞服较煎剂为佳，蝎尾功效又较全蝎为胜。 亦可将全蝎末少许置于痛侧太阳穴，以胶布固定，可止痛。,【临证备要】,3偏头痛的特点与治疗： 偏头痛，又称偏头风，临床颇为常见。其特点是疼痛暴作，痛势甚剧，半侧头痛，或左或右，或连及眼齿，呈胀痛、刺痛或跳痛，可反复发作，经年不愈，痛止如常人。 可因情绪波动，或疲劳过度而引发。 偏头痛的病因虽多，但与肝阳偏亢，肝经风火上扰关系最为密切。 偏头痛的治疗多以平肝清热，媳风通络为法，选用菊花、天麻、黄芩、白芍、川芎、白
21、芷、生石膏、珍珠母、藁本、蔓荆子、钩藤、全蝎、地龙等药。 肝火偏盛者，加龙胆草、夏枯草、山栀、丹皮等；若久病入络，证见面色晦滞，唇舌紫暗瘀斑者，可合入血府还瘀汤，并酌加全蝎、蜈蚣、遮虫等，以散瘀通络，搜剔熄风。,【临证备要】,4真头痛： 真头痛一名，首见于难经，在难经六十难中对真头痛有如下描述：“人连脑者，名真头痛。”后世王肯堂对此亦有精辟论述：“天门真痛，上引泥丸，旦发夕死，夕发旦死。脑为髓海，真气之所聚，卒不受邪，受邪则死不治。” 说明真头痛起病急暴，病情危重，预后凶险，若抢救不及时，可迅速死亡。 真头痛常见于现代医学中因颅内压升高而导致的以头痛为主要表现的各类危重病症，如高血压危象、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血等。 临证当辨别病情，明确诊断，多法积极救治。,