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第 1 页 20XX 人民调解协议书范本 特征码 VIjDsOQsCyDIVeHRKRIW 编号：（ ） 调 号 申请人：刘_（自然人姓名、性别、年龄、民族、职 业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人 姓名和职务） 被申请人：哈_（自然人姓名、性别、年龄、民族、职 业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人 姓名和职务） 纠纷简要情况：2005 年 12 月 15 日晚 7 时左右，申请人刘 _在被申请人哈_开办的_拉丝厂工作时，因 操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被 截去的严重后果,并因此花去医疗费共计_余元。哈 _拒绝为其支付医疗费用。刘_在多次于其交涉未 果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。 经调解，自愿达成如下协议： 1.由哈_承担所有的医疗费用_元； 3.刘_与哈_即日起终止劳动关系及工伤保险关系。 履行协议的方式、地点、期限： 第 2 页 1.本协议签定之时，由哈_一次性支付刘_现金 _元； 2.在_年_月_日前,由哈_为刘_付清所 有的医疗费用。 本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人（签名）_ 调解员（签名）_ _年_月_日