原发性中枢神经系统性血管炎.pdf

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1、 中 国 医 学 科 学 院 学 报 AC T A AC AD EM I AE ME DI CI NA E S I N I C AE 综述 原发性中枢神经系统性血管炎 刘 智 # ， 陈 琳， 郭 玉 璞 ( 中国医学科学院中国协和医科大 学北京协 和医院神经内科 。 北 京 1 0 0 7 3 0 ) 摘要:原发 性中 枢神经系 统性血管 炎典型临 床表现为发 作性头痛、 痴呆、 精神 智能改变、 颅神经麻痹 或反复局 灶 神经功能缺失。软脑膜及脑实质活检仍是诊断的金标准。激素及免疫抑制剂治疗可明显改善部分患者的预后。 关健词:原发性中枢神经系统性血管炎;发作性头痛;痴呆 中图分类号:R 3

2、 9 2文献标识码:A文章编号:1 0 0 0 - 5 0 3 X ( 2 0 0 6 ) 0 3 - 0 4 5 3 - 0 4 P r i m a ry A g i i t i s o f C e n t r a l N e r v o u s S y s t e m L I U Z h i “ , C H E N L i . , G U O Y u - p u ( D e p a rt m e n t o f N e u m lo g y , P U NI C H o s p ita l , C A M S a n d P U NI C B e iji n g 10 0 7 3 0 ,

3、C h i n a ) A B S T R A C T: T h e c o m m o n c li n i c a l m a n if e s t a t io n s o f th e p r im a ry a g ii t i s o f th e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m i n - e l u d e b u r s t o f h e a d a c h e , d e m e n t i a , c h a n g e o f a p t it u d e , p a r a l y s i s o f c r a n

4、i a l n e r v e s , a n d r e c u r r e n t f o c a l d e p l e - t i o n o f t h e n e u r a l f u n c t i o n . L p l o m e n in g e a l a n d b r a i n b io p s y a r e s t ill t h e g o l d c r i t e r ia f o r d i a g n o s i s . T h e p r o g n o - s i s m a y b e i m p r o v e d a f te r c o

5、r t i n a n d i m m u n o s u p p r e s s a n t th e r a p y K e y w o r d s : p r i m a r y a g iit i s o f th e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m ; b la s t o # h e a d a c h e ; d e m e n ti a A c t. A c . d M a d S i n , 2 0 0 6 , 2 8 ( 3 ) : 4 5 3一 4 5 6 原发性中 枢神经系统性血管炎 ( p r im a ry a g i

6、 it i s o f t h e c e n tr a l n e r v o u s s y s t e m , P A C N S ) 是 指 一 组 罕 见 的 、 病因尚不清楚的中枢神经系统性血管炎，因仅局限 于颅内 血管系统， 故又称为孤立性中枢神经系统血 管炎。自1 9 5 9 年C r a v i r t 。 等川命名以来， 至今已有 2 0 0 多例报道，其典型临床表现为发作性头痛、痴 呆、精神智能改变、颅神经麻痹或反复局灶神经功 能缺失。软脑膜及脑实质活检仍是诊断金标准。激 素及免疫抑制剂治疗可明显改善部分患者 的预 后 2 - 4 1 。 发病机制P A C N S的发病

7、机制 目前尚不清楚， 有报道在部分带状疤疹眼病患者的半月神经节、大 脑中动脉及分支处发现血管炎，但仍不能排除病毒 复 发播散造成的血管炎t s l o F o u n t a i n 等( b 总结了1 6 例P A C N S 合并淀粉样血管病 ( C A A )患者的临床资 料，发现其与 P A C N S 的区别为脑脊液蛋白持续性增 高、影像学无血管狭窄提示及激素加免疫抑制剂治 疗效果欠佳。 M a n d y b u r 等1 7 1 发现经激素及免疫抑制 剂 治疗的P A C N S / C A A 患者， 重复病理活检示淀粉 样 沉积有好转，而原发C A A对激素疗效有限。在吞噬

8、细 胞内 发现R 淀粉沉积也提示免疫系统将其视为外 来 物质攻击。 S c h v v a b t s 认为， C A A 患者体内A p o E 等 位 基因 变异造成的p 淀粉多肤 暴露效应引发了 免 疫攻 击 ， 最终 导 致P A C N S A - 1 2 。 N o g u e r a s 1 3 总 结 了2 2 例感 染H I V的P A C N S 病例后指出，在排除感 染及肿瘤继发引起的中枢神经系统血管炎后，应考 虑原发性中枢神经系统血管炎的可能，其病因可能 为血管内皮细胞的 H I V感染、免疫复合物沉积和细 胞 因 子 勃 附 分 子 的 调 节 异常 等 。 1 9

9、8 5 年H 。 等 1 4 1 在 1 名 H I V感染者脑组织和脑脊液中分离出班型人T 淋巴细胞病毒 ( h u m a n T l y m p h o c y t e v i r o u s , H T L V ) , 但尚不能确定P A C N S 是否直接由逆转录病毒本身或 # C o r re sp o n d in g a u th o r T e l ; 0 1 0 - 6 5 2 9 6 3 7 7 , F n x , 0 1 0 6 5 2 9 6 3 7 3 , E - m a i l : h a g h l 9 7 7 s in a .c o m V o l . 2

10、8 N o . 3 4 5 3 中 国 庆 学 科 学 院 学 报 其成分，或内膜对病毒异常反应造成。组织病理学 研究显示，部分 P A C N S 患者的炎性血管壁中在电镜 下可见病毒样颗粒或支原体样颗粒t l - 1 7 1 。 综上所 述，病毒感染、免疫抑制及免疫复合物沉积均可能 在P A C N S 发病中 起关键作用。 病理组织学特点P A C N S 多侵犯小的软脑膜血 管和 脑实质中小血管， 主 要是动脉， 静脉较少受累， 典型的血管炎多为局部节段性、跳跃性血管病变。 血管炎分为肉芽肿性和非肉芽肿性:肉芽肿性血管 炎 ( 低于5 0 %)中肉 芽肿成分以淋巴细胞、 浆细胞 和组织

11、细胞为主，也可见郎格罕氏细胞及外来巨细 胞，嗜酸细胞少见，动脉内膜、内弹力层周围或中 膜内外可出现巨细胞，数量 1 一 2个或聚集成串;非 肉芽肿性血管炎分为淋巴细胞侵润为主的血管炎和 多动脉型坏死性血管炎，伴有急性期和恢复期血管 炎表现。两种血管炎均可出现动脉内膜细胞增生及 纤维化，提示动脉慢性炎性改变，脑组织表现为缺 血性改变，即:神经细胞浆尼氏体消失、H E淡红染 色、 核固 缩、 周围水 肿及胶质细胞增生 5 .1 7 1 临床表现 P 人 C N S 的临床表现多样，患者多 为 中 青年， 平均发病年龄为4 5 岁， 男女比 例4 : 3 ,多 数呈急性或亚急性起病， 表现为头痛、痴

12、呆、高级 皮 层功能障碍 ( 表现为精神智能改变、遗忘状态、 定向力异常及意识模糊) 、多灶或局灶反复发生的神 经功能缺失 ( 如偏瘫、失语、构音障碍和颅内神经 麻痹等) 、癫痛发作和视乳头水肿及锥体外系症状。 部分患者隐袭起病，呈慢性相对平稳表现， 一 4 。 1 9 8 3 年， C u p p 。 等 18 报道了4 例P A C N S ， 其中3 例 依靠影像学诊断， 应用激素及免疫抑制剂治疗后症 状 缓解。 C a l a b r a s 。 等厂 1 9 提出了良 性中枢神经系统血 管病 ( b e n i g n a n g i i ti s o f c e n t r a l

13、 n e r v o u s s y s t e m , B A C - N S )的诊断，认为是P A C N S中的一个亚型，其诊断 仅依靠头部影像学检查，没有组织活检，激素治疗 效果明显且预后较好，故有人认为 B A C N S 是一种 自 限性疾病，还应该与因偏头痛或其他疾病 ( 产后、 嗜铬细胞瘤、拟交感兴奋药物)引起的一过性血管 痉挛或一过性血管收缩相鉴别。B A C N S的临床特点 为: 女性多见，平均年龄4 0岁，呈亚急性起病，以 发作性头痛多见，可伴有或不伴有神经功能缺失， 其首发 症状至诊断时间要比P A C N S( 平均4 5 4 d )平 均短 3 . 5周，脑脊液

14、检查多提示正常或轻度异常， 诊断主要依靠脑血管影像检查。颅内血管造影可发 现局灶性、节段性颅内中小动脉狭窄，典型改变表 现为串 珠样、代偿性局部血管扩张， 前后循环均可 累及。6 一1 2 周复查头颅血管影像与前比较可见明显 好 转 w - zs 1 辅助检查 血清学有关自 身免疫病的自 身抗体 均为阴 性， E S R 可高于 正常值的2 一 3 倍， 脑脊液检 查示淋 巴细胞增多、轻度蛋白升高、寡克隆区带 ( 0 B )及髓鞘碱性蛋白 ( M B P )多为阴性。 MR I :多灶的白质或灰质均可累及长T 1 长T 2信 号，病变范围多为双侧分布，且以幕上为主。头部 M R I 对P A

15、C N S 诊断的 特异性差， 很难与脱髓鞘病或 其他炎性因素血管炎鉴别。MR I 阴性 P A C N S 引起的 缺血性改变在 D WI 表现高信号， 并可通过弥散系数 判断缺血的急慢性期，可与脱髓鞘病鉴别。G d增强 的M R I 可出现沿 炎性血管周围线型增强及部分软脑 膜血 管增强， 增加了M R I 诊断的敏 感性【 za - 2 v 颅内血管造影特点: C a l a b r e s e l “总结了4 8 例 P A C N S 患者，其中3 1 例行 D S A检查，6 5 %呈典型 血管炎样改变，只有 4 %患者颅内血管造影正常。 P A C N S 主要血管改变为颅内中小

16、动脉的节 段性 ( 前 循环以M1 及 A 2段为主)狭窄，部分可累及大动 脉， 不倾向于累及动脉分叉，还可表现为小动脉闭 塞或微小动脉瘤，并有代偿性局部血管的扩张，典 型狭窄可呈 串珠样 。颅内中小动脉的狭窄还可由 于血管痉挛、水肿、细胞浸润、血管壁增生或周围 纤维化增厚的软脑膜压迫引起。同样，代偿性的血 管扩张也可由血管壁本身继发于周围炎症的麻痹或 血 管 壁 本 身 被 破 坏 而 引 起 1s -24 ,30 ,3 17 a R o y 等 32 和 B e n s e l l e r 等 3 3 共 报道了6 例儿童起病的P A C N S ， 其 颅内血管造影均正常，最后通过软脑膜

17、及脑活检确 诊。 所以P A C N S 的 血管影像学仍应结合软脑膜及脑 活检查 。 诊断标准主要依靠脑血管影像学和脑活检病 理诊断，脑活检被公认为诊断的金标准，敏感性为 5 0 % - 7 5 %，但由于取材的局限性，有 2 5 % 一 5 0 % 的脑活检未能发现血管炎改变 “ 0 1 9 8 7 年 C a l a b r - e s e 2 提出以下 诊断标准:( 1 )通过积极 检查及鉴别 诊断仍无法解释的神经功能缺失;( 2 )神经影像检 查高度提示动脉炎和/ 或组织学发现仅局限于中枢的 血管炎;( 3 )排除可以引起与P A C N S 类似血管改变 或 与C N S 血 管

18、炎 相 关 的 疾 病 【 2 - 4 。 P A C N S 需 要与 下列疾病相鉴别:( 1 )非炎性血 管病:动脉粥样硬化、蛛网膜下腔出血和肿瘤，可 以通过病史、临床、影像和脑脊液检查相鉴别;( 2 ) 4 5 4 J u n e . 2 0 0 6 原 发性 中枢神 经 系统 性 血管 炎 感染性血管炎:化脓性脑膜炎继发细菌性动脉炎， 多为颅底不同程度弥漫性小动脉狭窄;( 3 )结核性 脑膜炎多累及颅底血管，尤其颈内动脉的幕上部分 和大脑中动脉的水平段和脑表面分支;( 4 )梅毒性 脑血管炎发病期多为梅毒进展的第 3期，脑膜血管 期，动静脉均可受累，倾向累及大脑中动脉的分支; ( 5

19、)非感染性累及中枢系统血管炎包括:系统性坏 死性血管炎 ( 结节性多动脉炎、巨细胞动脉炎、 C h u r g - S t r a u s ， 综合征、 T a k a y a s 。 动脉炎、 W e g n e r 肉 芽 肿和淋巴瘤样肉芽肿) ，结缔组织病相关性血管炎、 M o y a m o y a 病、 神经结节性血管炎和药物性血管炎。 以上非感染性中枢血管炎与P A C N S的鉴别诊断主要 从临床表现、 病程、 血清学自 身抗体阴性和仅限于 中 枢神经系统的血 管炎这一特点 相鉴别 5 .17 ,2 4 _ H a jj - A l l 等 I 8 对1 6 名 原 发中 枢神

20、经 系统 性 血 管炎 患 者平均3 年 ( 0一 1 2 8 个月)的随访研究显示，所有 患者均未出现中枢系统以外器官受累的临床表现。 脑脊液检查有助于鉴别感染，病毒感染更多为亲神 经性， 且以累及微小管径血管为主，水痘样带状疤 疹除外，但多为自限性疾病。 治疗和预后P A C N S 一直以来被认为是进行性 加重的 致死性疾病。 O j e d a 等1 5 1 统计了3 6 例活检诊 断为P A C N S 的病例，得出其死亡率高达7 2 % o C a l a - b r e s 。 等1 4 1 总结了4 8 例P A C N S 患者，得出死亡率为 6 1 %，其发病到死亡的时间为

21、I d - 4年，多由P A C - N S 直接致死。1 9 9 3 年，C a l a b r e s e 1 t 9 报道了5例 B A C N S 患者经激素治疗后全部完全缓解;3 例 P A C - N S中2例完全缓解，1例死亡。目前主张对经脑活 检诊断的P A C N S 应用足量激素加免疫抑制剂治疗， 而经血管影像学诊断 ( 良性中枢神经系统性血管炎) 仅采用激素治疗 ，不倾 向加用免疫抑制治疗，且 B A C N S 预 后 良 好9 -2 3, 参考文献 1 C r a v io to H, F e i g in 1. N o n in fe c t io u s g r

22、a n u l o ma to u s a n g ii ti s w i th a p re d i le c t io n fo r t h e n e rv o u s s y s t e m . N e u ro l o g y , 1 9 5 9 , 9 ( 2 ) : 5 9 9 - 6 0 9 2 C a la b res e L H, Ma l ls k J A . P r im a ry a n g ii ti s o f th e c e n tr a l n e r v - o u s s y s te m; re p o r t o f 8 n e w c a s e

23、s , re v ie w o f t h e l ite r a t u re a n d p rop o s a l f o r d ia g n o st i c c ri te r ia M e d i c i n e , 1 9 8 7 , 6 5 ( 2 ) : 2 0 - 3 9 . 3 C a l a b r e s e L H , R o p e s T J , G r a g g 以 ，e t a l . P ri m a ry a n g ii ti s o f t h e c e n t ra l n e rvo u s s y s te m . A n a n a l

24、y s is o f a n g io g r a p h i c v e r s u s p a th o lo g i c a l ly d o c u m e n te d c a s e s . A r th r it i s R h e u m , 1 9 9 0 , 3 3 ( 2 ) : 5 1 3 1 . 4 C a la b r e s e L H . D i a g n o s is c r it e r ia a n d c l in ic a l a p p ro a c h o f t h e p r i m a ry a n g i it is o f t h e

25、c e n t ra l n e rv o u s s y s te m . C l e v e C l in J M e d , 1 9 9 2 , 5 9 ( 2 ) : 2 9 3 -3 0 6 5 O j e d a V J , P e t e r s D M, S p a g n o lo D V . G i a n t c e ll g r a n u lo m a t o u s a n g i it is o f th e c e n tra l n e rvo u s s y s te m in a p a ti e n t w it h le u k e m ia a n

26、d c u ta n e o u s h e r p e s as te r ; . A m J C B n P a th o l , 1 9 8 4 , 8 1 ( 2 ) : 5 2 9 -5 3 2 . 6 F o u n ta in N B , E b e r h a rd D A . P r im a ry a n g i f is o f th e c e n tra l n e rv o u s s y s t e m a s s o c ia te d w it h c e re b r a l a m y l o id a n g io p a t h y . N e u r

27、o l o g y , 1 9 9 6 , 4 6 ( 4 ) : 1 9 0 - 1 9 7 . 7 M a n d y b u r T I , B a lk o G . C e reb ra l a m y l o i d a n g i o p a th y w it h g r a n - u l o m a to u s a n g f t is a m e li o ra t e d b y s te ro i d - c y to x a n t re a tm e n t C I inN e u ro p h a r m mo l , 1 9 9 2 , 1 5 ( 3 ) :

28、 2 4 1 - 2 4 7 . 8 S c h w a b . C e r e b r a l a m y lo id a n g io p a th y a s s o c i a t e d w i th p ri m a ry a n g i id s o f t h e c e n t ra l n e rv o u s s y s te m A r th ri t is R h e u m, 2 0 0 3 , 4 9 ( 3 ) :4 2 1 - 4 2 7 . 9 T a m a rg o K J . C li n i c o p a t h o l o g ic a l re

29、 v ie w : p r im a ry a n g f ti s o f th e c e n tr a l n e rv o u s s y st e m in a s soc i a t io n w i th c e r e b r a l a m y lo id a n - g io p a t h y . N e u m s u r g e ry, 2 0 0 3 , 5 3 ( 7 ) : 1 3 6 - 1 4 3 . 1 0 G re e n b e r g S M . C e re b r a l a m y lo id a n g io p a t h y : p ro

30、 s p e c t fo r c l in i - c a l d ia g n o s is a n d tr e a t m e n t N e u r o lo g y , 1 9 9 8 , 5 1 ( 4 ) : 6 9 0 - 6 9 4 . 1 1 G r e e n b e r g S M, V o n s a tt e l J P . A s s o c ia ti o n o f a p o l ip o p ro t e i n E e p sil o n 2 a n d v a s c u lo p a t h y in c e reb ra l a m y lo i

31、d a n g io p a th y . N e u ro l o g y , 1 9 9 8 , 5 0 ( 7 ) ; 9 6 1 -9 6 5 . 1 2 Mo r g a n D , D i a m o n d D M . A b e ta p e p tid e v a c c i n a t io n p rev e n ts m e m o ry lo s s in a n a n i m a l m o d e l o f A D . N a t u re, 2 0 0 0 , 4 0 8 ( 1 4 ) : 9 8 2 - 9 8 5 . 1 3 C a rme n N .

32、 R e c u r r e n t s trok e a s a m a n i fe s ta t io n o f p r im a ry a n g i- it i s o f th e c e n tr a l n e rv o u s s y s y t e m in a p a t ie n t in f e c te d w it h h u - m a n i m m u n o d e f ic ie n c y v iros . A rc h N e u ro lo g y M a rc h , 2 0 0 2 , 5 9 ( 1 2 ) : 4 6 8 - 4 7 3

33、. 1 4 H o D D, R o ta T R . I s o la ti o n o f H T L V - D f ro m c e re b ro s p i n a l fl u - id a n d n e u ra l t is s u e s o f p a t ie n ts w i th n e u rolo g ic s y n d rom e s rela t- e d t o a c q u i r e d i m m u n o d e f i c ie n c y s y n d rom e . N E n g l J M e d , 1 9 8 5 , 3 1

34、 ( 3 ) : 1 4 9 3 - 1 4 9 7 1 5 C h e tt y R . V a s c u li tid e s a s s o c ia te d w it h H IV in f e c ti o n . J C l in P a t h o l , 2 0 0 1 , 5 4 ( 2 ) : 2 7 5 - 2 7 8 . 1 6 J o h n s o n R M . K a w a s a k i - li k e s y n d r o m e s a n d o th e r v a s c u l it ic s y n d ro me s in H I V

35、 - in f e c te d p a t ie n t s . A I D S , 2 0 0 3 , 1 7 ( 2 ) : S 7 7 - S 8 2 . 1 7 A t h e a r A , J o n a t h a n D . B ra i n b i o p s y i n p ri m a ry a n g i it is o f th e c e n t r a l n e rv o u s s y s te m . N e u ro l o g y , 1 9 9 9 , 5 3 ( 6 ) ; 8 5 8 - 8 6 0 . 1 8 C o p p s T R , M

36、o o re P M, F a u c i A S . I s o l a t e d mg i it is o f th e c e n - tr a l n e rvo u s s y s te m . A m J M e d , 1 9 8 3 , 7 4 ( 1 1 ) : 9 7 - 1 0 4 . V o l . 2 8 N o . 3 4 5 5 中 国 医 学 科 学 院 学 报 1 9C a la b re s e L H, G r a g g L A . B e n i g n a n g io p a t h y : a d is ti n c t s u b s e t

37、 o f a n g io g r a p h i c a ll y d e f i n e d p r im a ry a n g i it is o f th e c e n tr a l n e rv - . u s s y s te m . J R h e u m a t o lo g y , 1 9 9 3 , 2 0 ( 1 2 ) ; 2 0 4 6 -2 0 5 0 H a j j - A l i R A, C a l a b res e L H . B e n ig n a n g io p a t h y o f th e C N S : c o h o rt o f 1

38、6 p a ti e n ts w i th c li n ic a l c o u rs e a n d l o n g t e r m f o l lo w - u p . A rt h r it is R h e u m, 2 0 0 2 , 4 7 ( 6 ) : 6 6 2 - 6 6 9 . A b u - S h a k r a M. Pr i m a ry a n g ii ti s o f th e C N S d ia g n o s e d b y a n g i- o g r a p h y . Q J Me d ic in e , 1 9 9 4 , 8 7 ( 5

39、) : 3 5 1 - 3 5 8 . Wo o lf e n d e n A R . A n g i o g ra p h ic a f y d e fi n e d p ri ma ry a n g i it is o f th e C N S . N e u rolo g y , 1 9 9 8 , 5 1 ( 2 ) : 1 8 3 - 1 8 7 . A lh a l a b i M . S e ri a l a n g i o g r a p h y in is o l a t e d a n g ii ti s o f th e c e n tr a l n e r v o u

40、s s y s te m . N e u ro l o g y , 1 9 9 4, 4 4 ( 3 ) : 1 2 2 1 - 1 2 2 6 . G r e e n a n T J , C m s s m a n R l. C e r e b r a l v a s c u li tis : M R im a g in g a n d a n g i o g ra p h ic c o rr e la ti o n . R a d i a l , 1 9 9 2 , 1 8 2 ( 6 ) : 6 5 -7 2 . C l o f t H J , P h i lli p s C D . C

41、 o r r e l a t io n o f a n g i o g r a p h y a n d MR i m a - g i n g i n c e r e b r a l v a s c u li t i s . A c la R a d io l o g i c a , 1 9 9 9 , 4 0 ( 8 ) : 8 3 一 8 7 . S to n e J H, M a rt i n G . S e n s it iv it ie s o f n o n in v a s iv e t e s t s fo r c e n t ra l n e rvo u s s y s t e

42、 m v a s c u l it is . J R h e u m a t o lo g y , 1 9 9 4 , 2 1 ( 4) : 1 2 7 7 - 1 2 8 2 D u n a G F . L im i ta ti o n s o f i n v a s iv e m o d a l it ie s i n th e d ia g n o s is o # p ri m a ry a n g i it is o f t h e c e n tra l n e r v o u s s y s te m . J R h e u r n a m l , 2 8 2 0 2 9 2 1

43、 3 0 2 2 2 33 1 2 4 3 2 2 5 3 3 2 6 1 9 9 5 , 2 2 ( 3 ) ; 6 6 2 - 6 6 7 . S e n e r R N . D i ff u s i o n MR I fi n d i n g s in i s o l a t e d i n tr a c r a n ia l a n g i - h is . C o m p u t e r iz e d M e d Ima g in g G r a p h i c s , 2 0 0 2 , 2 6 ( 5 ) : 2 6 5 - 2 6 9 . H a s s a n A S . L

44、 in e a r m a g n e t ic re s o n a n c e e n h a n c e m e n t a n d o p t ic n e u m p a th y in p r im a ry a n g ii t is o f th e c e n tr a l n e r v o u s s y s y t e m . J N e u m - o p h th a l m a l , 2 0 0 3 , 2 3 ( 2 ) : 1 2 7 - 1 3 0 . G a l ls 沙e r K T , S h a h a m B , R e iff A , e t

45、a l . P ri ma ry a n g ii tis o f th e c e n tr a l n e r v o u s s y s t e m i n c hi ld re n . J R h e u m a to l , 2 0 0 1 , 2 8 ( 3 ) :6 1 6 - 6 2 3 . Ma rt in A R . F o ll o w - u p e x a m in a ti o n s b y tr a n s c r a n i a l D o p p l e r u l- tr a s o u n d in p ri m a ry a n g i it is o

46、 f t h e c e n t ra l n e rv o u s s y s y te m . C e - reb mv a s c D i s , 2 0 0 2 , 1 4 ( 2 ) : 1 3 9 - 1 4 2 . R o y Y , A n s e l m IA， S a e r I S， e a a l . C h il d h o o d p ri m a ry a n g iit i s o f t h e c e n tr a l n e rvo u s s y s t e m; tw o b io p s y -p ro v e n c a s e s . J P e

47、 d i - a tr , 2 0 0 4 , 1 4 5 ( 5 ) : 6 9 3 - 6 9 7 . B e n s e le r S M, d e V e b e r G, H a w k i n C , e t a l. A n g io g r a p h y n e g - a ti v e p r i m a ry a n g ii ti s o f c e n t r a l n e rvo u s s y s t e m v a s c u l it is i n c h il d re n A r th r i ti s R h e u m, 2 0 0 5 , 5 2 ( 7 ) : 2 1 5 8 - 2 1 6 7 . 2 7 ( 2 0 0 5 - 0 4 - 0 6收稿) 4 5 6 J u n e . 2 0 06