咳嗽变异性哮喘（CVA）的疾病本质和危害.ppt

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1、,咳嗽变异性哮喘（CVA） 疾病本质和危害,内容,CVA的疾病本质 CVA的疾病负担和危害,咳嗽变异性哮喘等同于哮喘吗？,1. 从定义看CVA和哮喘,哮喘定义,哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息，气短，胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。,咳嗽是哮喘的重要症状之一， 哮喘定义包含随时间不断变化的咳嗽症状,GINA 2014 revised.,CVA的定义,CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状和体征，但有气道高反应性,定义,主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈; 夜间咳嗽为其重要特征;

2、感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。,临床表现,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 全科医学临床与教育. 2009;7(5):453-456,2009 中国咳嗽的诊断与治疗指南,2. 从病理特征看CVA和哮喘,哮喘的重要特征是慢性气道炎症,Barnes PJ, et al. IMAJ 2003;5:68-72,平滑肌细胞肥厚/增生,嗜酸性粒细胞在哮喘气道炎症中发挥重要作用 除慢性气道炎症外，哮喘患者可伴有气道重构,与典型哮喘一样， 嗜酸性粒细胞炎症在CVA发病中发挥重要作用,血嗜酸性粒细胞 L-1 血清ECP水平 g-1 支气管肺泡灌洗液分析 总细胞数X106 巨噬细胞 % 淋巴细胞

3、% 嗜酸性粒细胞% 中性粒细胞 % 上皮细胞 % 支气管嗜酸粒细胞 mm-1,典型哮喘,咳嗽变异型哮喘,健康对照,统计分析,Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 10641069,入选14例CVA患者，21例典型哮喘患者和7例健康对照患者,CVA和典型哮喘患者的嗜酸性粒细胞炎症水平 显著高于正常对照，但两组间无差异。,ECP：嗜酸性粒细胞阳离子蛋白；CA：典型哮喘；C：健康对照；CVA：咳嗽变异性哮喘,CVA与典型哮喘在诱导痰中的 嗜酸粒细胞和嗜酸性细胞阳离子蛋白水平相似,Yoo Y, et al. Allergy ,2004: 59: 10551

4、062,CVA,典型哮喘,正常对照,CVA,典型哮喘,正常对照,痰嗜酸性粒细胞计数（%）,痰嗜酸性细胞阳离子蛋白（g/L）,痰嗜酸性粒细胞计数,痰嗜酸性细胞阳离子蛋白水平,*P0.01,入选41例CVA患者，41例PC20匹配的典型哮喘患者和20例健康儿童作为对照，分析其诱导痰炎症细胞水平,*P0.01,De Diegol A, et al. Allergy, 2005: 60: 14071411,CVA与典型哮喘患者 诱导痰中的炎症因子水平相似,P=NS,P=NS,P=NS,入选12例未使用激素治疗的CVA患者，15例未使用激素治疗的典型哮喘患者，分析其诱导痰中的炎症细胞水平和炎症因子水平,

5、诱导痰中炎症因子水平,CVA与典型哮喘患者的气道反应性相似,Nakajima T, et al. Allergol Int, 2006;55:149-155,典型哮喘,咳嗽变异性哮喘,Log PD35Grs（单位）,PD35Grs：呼吸传导 (Grs)自基线下降35%时 乙酰甲胆碱的累积剂量,入选29例CVA患者，22例典型哮喘患者,与典型哮喘一样，CVA同样存在气道重构,Niimi A, et al. Lancet ,2000;356:564565,健康对照组,CVA,典型哮喘,基底膜厚度（m）,入选16例CVA患者，22例典型哮喘患者和8例健康对照患者，进行支气管活检，评估支气管壁的基底膜

6、厚度。,平均厚度5.0m,平均厚度8.6m,平均厚度7.1m,3. 从诊断和治疗看CVA和哮喘,2014 GINA指南推荐的哮喘诊断标准,诊断特点,进行哮喘诊断的标准,1. 变化的呼吸道症状病史,1.确切的可变性呼气气流受限,做出哮喘诊断是基于识别特征性呼吸道症状，如喘息，气短（呼吸困难），胸闷或咳嗽，同时识别可变性呼气气流受限 存在典型呼吸道症状的患者，获得呼气肺功能的过度变化证据是诊断哮喘的必要组成部分。,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):407-413.,16,CVA 的诊断与典型哮喘一致!,2009 中国咳嗽的诊断与治疗指南,治疗,CVA的治

7、疗原则与典型哮喘相似5,6,7,8,指南,中国咳嗽指南 2009年5,权威指南推荐， CVA的治疗原则与典型哮喘相似,Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 10641069 Yoo Y, et al. Allergy ,2004: 59: 10551062 De Diegol A, et al. Allergy, 2005: 60: 14071411 Nakajima T, et al. Allergol Int, 2006;55:149-155 中华医学会. 中华结核和呼吸杂志, 2009,32:407-413 The Japanese Resp

8、iratory Society. Respirology. 2006; (Suppl. 4) :S160S174 A.H. Morice and committee members. Eur Respir J. 2004;24:481492 Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S79S,病理基础,CVA与哮喘均存在气道慢性炎症1,2,3及气道高反应性4的病理特征,日本咳嗽指南 2006年6,欧洲慢性咳嗽诊断及治疗指南20047,ACCP CVA指南2006年8,2014 GINA指南推荐 ICS/ICS+LABA为哮喘首选控制药物,GINA updated

9、2014.,STEP4,STEP5,STEP3,低剂量 ICS/LABA,中等/高剂量 ICS/LABA,国内外指南一致推荐： ICS/ICS+LABA是CVA的一线治疗药物,美国ACCP指南,欧洲慢咳指南,中国咳嗽指南,ICS+支气管扩张剂作为初始治疗(A) 如果对ICS抵抗，在排除依从性或者其他因素之外，可以联合LTRA（B）； 严重或者抵抗型咳嗽，可以使用短程(1-2周)口服激素(B),美国胸科医师学会指南（2006）,ICS作为一线治疗（支气管舒张剂治疗一周可以缓解咳嗽，但完全缓解需要小于或等于8周的ICS+支气管扩张剂）； LTRA为二线治疗,欧洲慢性咳嗽诊断及治疗指南（2004）,

10、CVA治疗原则与支气管哮喘相同 大多数患者使用小剂量ICS加2激动即可，或用两者的复方制剂如布地奈德+福莫特罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素。治疗时间不少于8周,中华医学会呼吸病学会哮喘学组（2009）,CVA与典型哮喘的临床和病理特征比较,Niimi A. Current Respiratory Medicine Reviews, 2011, 7, 47-54,相同点,不同点,症状差异,可变气流受限,气道高反应,咳嗽高敏感性,支扩剂治疗有效,糖皮质激素治疗有效,嗜酸性粒细胞增高,气道重构,30%的CVA可进展为典型哮喘,嗜酸粒细胞炎症,气道高反应性,咳嗽/喘息,嗜酸粒细胞炎症,气道高反应

11、性,咳嗽,CVA,典型哮喘,CVA与典型哮喘的比较,支扩张剂/糖皮质激素治疗有效,支扩张剂/糖皮质激素治疗有效,22,小结1：CVA的本质就是哮喘,CVA的本质就是哮喘1,2,3,4,5,从定义看：CVA是一种特殊类型的哮喘仅有咳嗽症状 从病理特征看： CVA与典型哮喘具有相似的病理特征：慢性气道炎症1,2,3 CVA与典型哮喘具有相似的气道重构4和气道高反应性5 从诊断和治疗看：CVA的诊断和治疗原则与典型哮喘一致,Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 10641069 Yoo Y, et al. Allergy ,2004: 59: 10551

12、062 De Diegol A, et al. Allergy, 2005: 60: 14071411 Niimi A, et al. Lancet ,2000;356:564565 Nakajima T, et al. Allergol Int, 2006;55:149-155 Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.,内容,CVA的疾病本质 CVA的疾病负担和危害,1. CVA的流行病学,2009年中日友好医院调查： 不明原因慢性咳嗽病人中，33.3%为CVA,刘国梁,林江涛. 不明原因慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析. 中华结核和呼吸杂志. 2009;3

13、2(6):422-425,入选2005年10月-2009年2月在中日友好医院门诊或住院的慢性咳嗽患者102例（年龄14岁），共发生慢性咳嗽123例次。入选标准：(1)咳嗽时间8周；(2)常规胸部x线检查未见明显病变；(3)年龄14岁；(4)非吸烟者；(5)近8周内无急性呼吸道感染,26,2013年全国多中心慢性咳嗽病因调查： 慢性咳嗽病人中，32.6%为CVA,前瞻性、多中心研究，中国8大城市的9家医院共同参与，于2009年3月-2010年2月12个月内连续入选慢性咳嗽患者，入选标准：(1)年龄15岁；(2)咳嗽为唯一或主要症状，持续至少8周，无肺部疾病的影像学证据；(3)受试者为调查区域当地

14、居民；(4)从不吸烟或戒烟至少6个月。,Kefang Lai, Ruchong Chen, Jiangtao Lin, et al. CHEST 2013; 143(3):613620,2. CVA比经典哮喘症状轻、危害小吗？,2014 GINA指南哮喘控制水平的评估,GINA updated 2014.,GINA对成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制的评估,当前症状控制水平的评估是以日间和夜间症状次数及对活动的影响为标准，而不是以症状类型为标准,慢性咳嗽患者的症状控制如何？,对295例广州呼研所门诊慢性咳嗽患者，以调查问卷方式进行的调查。,患者百分比（%）,日间/夜间症状,对活动的影响,李

15、斌恺、赖克方、王法霞、钟南山.慢性咳嗽患者的生活质量调查.中华哮喘杂志( 电子版). 2011;5(1):11-14,慢性咳嗽严重影响患者生活质量,李斌恺、赖克方、王法霞、钟南山.慢性咳嗽患者的生活质量调查.中华哮喘杂志( 电子版). 2011;5(1):11-14,对295例广州呼研所门诊慢性咳嗽患者，以调查问卷方式进行的调查。,慢性咳嗽,26.4%感到明显疲乏,51.8%长时间焦虑,24.1%中断交流,51.7%尿失禁,38.6%严重影响睡眠,41.7%影响学习和工作,CVA患者如果不能得到有效治疗， 30%可进展为典型哮喘,Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):1

16、4-18.,入选82例过敏性咳嗽患者，55例CVA患者（其中35例长期吸入倍氯米松治疗，20例未治疗），中位随访时间：过敏性咳嗽随访4.8年，CVA随访3.7年。,进展为典型哮喘的患者比例,患者比例（%）,小结2：,临床应积极发现和积极治疗CVA,CVA是慢性咳嗽的最常见病因，约1/3的慢性咳嗽源于CVA CVA虽然仅表现为慢性咳嗽，其危害并不比典型哮喘小 CVA如果得不到有效治疗，30%可进展为典型哮喘,Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 10641069 Yoo Y, et al. Allergy ,2004: 59: 10551062 De

17、 Diegol A, et al. Allergy, 2005: 60: 14071411 Niimi A, et al. Lancet ,2000;356:564565 Nakajima T, et al. Allergol Int, 2006;55:149-155 Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.,布地奈德/福莫特罗简明处方资料,Symbicort_V(3) 2010-11-22 布地奈德/福莫特罗简明处方资料 成分 本品为复方制剂，其组份为布地奈德和富马酸福莫特罗。 规格 （1） 80微克/4.5微克/吸，60吸/支 （2） 160微克/4.5微

18、克/吸，60吸/支 适应症 1. 哮喘 本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效2-受体激动剂的哮喘病人的常规治疗。 注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不适用于严重哮喘患者。 2. 慢性阻塞性肺病（慢阻肺） 针对患有慢阻肺（FEV1预计正常值的50%）和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗。 用法用量 1. 哮喘 对于本品，有两种使用方法： A维持治疗：本品作为常规维持治疗，另配快速起效的支气管扩张剂作为缓解药。 B维持、缓解治疗：本品作为日常维持治疗，和按需缓解治疗。 A维持治疗 成年人（18岁和18岁以上）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。有些病

19、人可能需要使用量达到4吸/次，一日2次。 青少年（12-17岁）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。 儿童（6岁和6岁以上）：80/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。 在常规治疗中，当一日2次剂量可有效控制症状时，应逐渐减少剂量至最低有效剂量，甚至一日一次给予本品。,B维持、缓解治疗： 成人（18岁和18岁以上）：推荐的维持剂量为160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸每天2吸，可以早晚各吸入1吸，也可以在早上或晚上一次吸入2吸。对于某些患者，维持剂量可为160/4.5微克/吸每天2次，每次2吸。在有症状出现的情况下，额外吸入一吸。如果在使用几分钟后，

20、症状仍然没有得到缓解，需再另加一吸。任何一次加重情况下，（使用本品缓解治疗）都不能超过6吸。 对于两种规格，每日总剂量通常不需要超过8吸，但暂时可以使用到12吸。如果患者使用了适当的维持剂量并增加了按需用药3天后仍不能控制症状加重，强烈建议患者就诊，评估症状持续的原因。 18岁以下的儿童及青少年：不建议儿童和青少年使用布地奈德/福莫特罗维持、缓解疗法。 2. 慢性阻塞性肺病（慢阻肺） 成人：160/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。 不良反应 因为本品含有布地奈德和福莫特罗，这两种药物的不良反应在使用本品时均可出现。两药合并使用后，不良反应的发生率未增加，最常见的不良反应是2-受体激动剂治疗

21、时所出现的可预期的药理学不良反应，如震颤和心悸，这些反应常是轻度的并在治疗后的几天内消失。 禁忌 对布地奈德、福莫特罗或吸入乳糖（含少量牛乳蛋白质）有过敏反应的病人禁用。 注意事项 运动员慎用。 在停用本品时需要逐渐减少剂量。不能突然停止使用。 应向病人建议随身携带缓解吸入药物。 (仅供医药专业人士参考,详细处方资料备索),阿斯利康中国总部 地址：上海市浦东新区亮景路199号和245号 ，邮编： 201203，电话： +86 21 6030 2288，传真： +86 21 6838 5093，免费医学咨询电话：800 820 8116 网址：,如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通,邮件： China.AZDrugS 或 免费热线：400 820 8116 或直线电话：021-5838 5073 非工作时间紧急联系电话：021-58385073,谢 谢,