乳腺疾病福建省医科大学附属第一医院普外科.ppt

1、乳腺疾病福建省医科大学附属第一医院普外科福建省医科大学附属第一医院普外科林林永永堃堃目的要求1.掌握乳腺疾病常见症状、体格检查方法掌握乳腺疾病常见症状、体格检查方法掌握乳腺疾病常见症状、体格检查方法掌握乳腺疾病常见症状、体格检查方法熟悉常用的辅助检查方法熟悉常用的辅助检查方法熟悉常用的辅助检查方法熟悉常用的辅助检查方法2.熟熟熟熟悉悉悉悉急急急急性性性性乳乳乳乳腺腺腺腺炎炎炎炎的的的的病病病病因因因因、临临临临床床床床表表表表现现现现、诊诊诊诊断断断断和和和和治治治治疗疗疗疗方法，了解其预防方法方法，了解其预防方法方法，了解其预防方法方法，了解其预防方法3.了了了了解解解解乳乳乳乳腺腺腺腺囊囊

2、囊囊腺腺腺腺病病病病的的的的病病病病因因因因，熟熟熟熟悉悉悉悉其其其其临临临临床床床床表表表表现现现现、诊诊诊诊断断断断和治疗原则和治疗原则和治疗原则和治疗原则4.掌掌掌掌握握握握乳乳乳乳腺腺腺腺纤纤纤纤维维维维腺腺腺腺瘤瘤瘤瘤的的的的临临临临床床床床表表表表现现现现、诊诊诊诊断断断断方方方方法法法法和和和和治治治治疗疗疗疗原则原则原则原则5 5、了解乳腺溢液的分类和鉴别诊断、了解乳腺溢液的分类和鉴别诊断6 6、熟悉乳管内乳头状瘤的临床表现、诊断方法、熟悉乳管内乳头状瘤的临床表现、诊断方法和治疗原则和治疗原则7 7、了解乳腺癌的流行病学、高危因素、病理分、了解乳腺癌的流行病学、高危因素、病理分

3、型、转移途径。掌握其诊断和治疗原则型、转移途径。掌握其诊断和治疗原则熟悉其手术、化疗、内分泌治疗、放疗指征，熟悉其手术、化疗、内分泌治疗、放疗指征，了解综合治疗发展趋势了解综合治疗发展趋势一、乳腺解剖生理（一）解剖（一）解剖（一）解剖（一）解剖v位位位位置置置置：女女女女性性性性乳乳乳乳房房房房上上上上缘缘缘缘IIII肋肋肋肋间间间间、下下下下缘缘缘缘VIVI肋肋肋肋间间间间，内内内内至胸骨旁、外至腋前线至胸骨旁、外至腋前线至胸骨旁、外至腋前线至胸骨旁、外至腋前线v结结结结构构构构：由由由由15-2015-20个个个个腺腺腺腺叶叶叶叶组组组组成成成成，每每每每一一一一腺腺腺腺叶叶叶叶分分分分成

4、成成成多多多多个个个个腺腺腺腺小小小小叶叶叶叶腺腺腺腺泡泡泡泡，腺腺腺腺叶叶叶叶有有有有单单单单独独独独导导导导管管管管，放放放放射射射射排排排排列列列列至至至至乳乳乳乳头头头头称称称称乳乳乳乳腺腺腺腺导导导导管管管管。即即即即：腺腺腺腺泡泡泡泡 腺腺腺腺泡泡泡泡管管管管 腺腺腺腺小小小小叶叶叶叶（小小小小导导导导管管管管）腺腺腺腺叶叶叶叶 大大大大导导导导管管管管（输输输输乳乳乳乳管管管管）输乳窦输乳窦输乳窦输乳窦 输乳孔（乳头顶部）输乳孔（乳头顶部）输乳孔（乳头顶部）输乳孔（乳头顶部）淋巴回流：淋巴回流：浅浅组组：淋淋巴巴毛毛细细管管网网在在皮皮肤肤皮皮下下乳乳晕晕下下淋巴管丛。淋巴管丛。

5、深深组组：淋淋巴巴毛毛细细管管乳乳管管网网伴伴行行引引流流至至乳乳头头部部乳晕下淋巴网乳晕下淋巴网淋巴结引流：淋巴结引流：乳房大部份淋巴乳房大部份淋巴腋窝淋巴结腋窝淋巴结锁骨下淋巴结锁骨下淋巴结部部份份乳乳房房上上部部淋淋巴巴胸胸大大小小肌肌淋淋巴巴结结锁锁骨骨下淋巴结下淋巴结两侧乳房间皮下交通两侧乳房间皮下交通内侧乳房内侧乳房肋间淋巴管肋间淋巴管胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结乳房深淋巴网乳房深淋巴网腹直肌鞘腹直肌鞘肝镰状韧带肝镰状韧带腋区淋巴结的三个平面腋区淋巴结的三个平面（书（书P350、图图25-1）腋腋下下组组（胸胸小小肌肌外外侧侧）：乳乳腺腺外外侧侧组组、胸胸大大小小肌肌间间组组、中中央央

6、组组、肩肩胛胛下下组组、腋腋静静脉脉组组腋腋中中组组（胸胸小小肌肌后后）：即即胸胸小小肌肌深深面面腋腋静静脉淋巴结脉淋巴结腋腋上上组组（锁锁骨骨下下组组）：胸胸小小肌肌内内侧侧锁锁骨骨下下静脉淋巴结静脉淋巴结（二）生理：（二）生理：（二）生理：（二）生理：乳乳乳乳腺腺腺腺发发发发育育育育受受受受内内内内分分分分泌泌泌泌影影影影响响响响，主主主主要要要要大大大大脑脑脑脑、卵卵卵卵巢巢巢巢、垂垂垂垂体体体体前前前前叶、肾上腺。随年龄增长因雌激素作用发育。叶、肾上腺。随年龄增长因雌激素作用发育。叶、肾上腺。随年龄增长因雌激素作用发育。叶、肾上腺。随年龄增长因雌激素作用发育。月经来潮前乳腺增生，经后月

7、经来潮前乳腺增生，经后月经来潮前乳腺增生，经后月经来潮前乳腺增生，经后7-87-8天后退化复原天后退化复原天后退化复原天后退化复原妊娠前妊娠前妊娠前妊娠前6 6个月，乳腺增生明显，分娩前分泌增加个月，乳腺增生明显，分娩前分泌增加个月，乳腺增生明显，分娩前分泌增加个月，乳腺增生明显，分娩前分泌增加哺乳期：产后哺乳期：产后哺乳期：产后哺乳期：产后3-43-4天分泌乳汁，哺乳天分泌乳汁，哺乳天分泌乳汁，哺乳天分泌乳汁，哺乳9-109-10月，退化复原月，退化复原月，退化复原月，退化复原乳乳乳乳腺腺腺腺绝绝绝绝经经经经期期期期前前前前乳乳乳乳腺腺腺腺开开开开始始始始萎萎萎萎缩缩缩缩，腺腺腺腺体体体体缩

8、缩缩缩小小小小，但但但但脂脂脂脂肪肪肪肪堆堆堆堆积积积积，乳管囊状扩张，腺叶明显减少，间质玻璃样变乳管囊状扩张，腺叶明显减少，间质玻璃样变乳管囊状扩张，腺叶明显减少，间质玻璃样变乳管囊状扩张，腺叶明显减少，间质玻璃样变老老老老年年年年期期期期：雌雌雌雌激激激激素素素素及及及及黄黄黄黄体体体体酮酮酮酮缺缺缺缺乏乏乏乏，乳乳乳乳管管管管纤纤纤纤维维维维增增增增多多多多，小小小小乳乳乳乳管管管管硬化、闭塞。硬化、闭塞。硬化、闭塞。硬化、闭塞。（一一）体体检检：视视诊诊坐坐位位，扪扪诊诊卧卧位位为为宜宜，宽宽衣充分暴露乳房和腋部衣充分暴露乳房和腋部1、视视诊诊：形形状状、大大小小、对对称称、隆隆起起或

9、或凹凹陷陷，皮皮肤肤红红肿肿、溃溃破破、桔桔皮皮样样改改变变，乳乳头头湿湿疹疹、内陷内陷二、乳房检查2、扪诊：检查者以掌面扪诊、扪诊：检查者以掌面扪诊顺序：外上（腋尾部）、外下、内下、内上。顺序：外上（腋尾部）、外下、内下、内上。健侧健侧患侧患侧肿块：部位、大小、硬度、边界、活动性肿块：部位、大小、硬度、边界、活动性压痛压痛乳头溢液：乳白、浆液、血性乳头溢液：乳白、浆液、血性腋腋窝窝淋淋巴巴结结：中中央央群群、胸胸肌肌间间、肩肩胛胛下下、锁锁骨下、腋静脉组骨下、腋静脉组锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结（二二二二）钼钼钼钼靶靶靶靶X X线线线线摄摄摄摄片片片片：应应应应用用用用4040多多多多年年年年历

10、历历历史史史史：女女女女性性性性30-3530-35岁岁岁岁以以以以上上上上，确确确确定定定定或或或或疑疑疑疑有有有有乳乳乳乳腺腺腺腺肿肿肿肿块块块块者者者者，常常常常规规规规行行行行双双双双乳乳乳乳轴轴轴轴位位位位、侧斜位片侧斜位片侧斜位片侧斜位片恶性肿瘤特征：恶性肿瘤特征：恶性肿瘤特征：恶性肿瘤特征：（见钼靶片（见钼靶片（见钼靶片（见钼靶片1 1、2 2、3 3、4 4）高密度毛剌状不规则或结节或扫帚状，星芒状影高密度毛剌状不规则或结节或扫帚状，星芒状影高密度毛剌状不规则或结节或扫帚状，星芒状影高密度毛剌状不规则或结节或扫帚状，星芒状影大大大大小小小小不不不不一一一一，密密密密度度度度不不

11、不不均均均均，砂砂砂砂粒粒粒粒状状状状微微微微钙钙钙钙化化化化影影影影，颗颗颗颗粒粒粒粒50-50-150150mm，1cm1cm2 2范围内范围内范围内范围内55枚群集颗粒癌肿可能枚群集颗粒癌肿可能枚群集颗粒癌肿可能枚群集颗粒癌肿可能本院资料本院资料本院资料本院资料41.5%41.5%（81/19581/195）皮肤增厚，乳头回缩、乳房影变形皮肤增厚，乳头回缩、乳房影变形皮肤增厚，乳头回缩、乳房影变形皮肤增厚，乳头回缩、乳房影变形（三）乳腺（三）乳腺B超，多谱勒检查超，多谱勒检查高频高频B超探头：检测超探头：检测0.5cm肿块肿块特特征征：不不规规则则，边边界界不不整整齐齐，内内部部非非均均

12、质质低回声，后方声影低回声，后方声影血流峰速血流峰速25cm/s，RI（阻力指数）阻力指数）0.65（四四）乳乳腺腺空空芯芯针针活活检检（Core needle biopsyCNB）：1114号号带带槽槽切切割割针针肿肿块块抽抽吸吸，细针穿剌活检已淘汰细针穿剌活检已淘汰（五五）麦麦默默通通（(Mammotone)微微创创活活检检系系统统，B超定位，准确诊断并可切割小肿块超定位，准确诊断并可切割小肿块（六六）乳乳腺腺纤纤维维导导管管镜镜检检查查：确确定定溢溢液液性性质质导导管管是否肿瘤，可活检和冲洗治疗是否肿瘤，可活检和冲洗治疗（七七）其其他他：乳乳管管造造影影、CT、MRI，分分泌泌物物细细胞

13、学检查胞学检查（一）病因：一）病因：好发于哺乳期好发于哺乳期乳汁淤积乳汁淤积细菌感染，金葡菌为主细菌感染，金葡菌为主三、急性乳腺炎（二）临床：（二）临床：红肿，成熟后有波动红肿，成熟后有波动痛、局部压痛痛、局部压痛患侧腋淋巴结肿大患侧腋淋巴结肿大并发症：乳房后脓肿、乳瘘并发症：乳房后脓肿、乳瘘根根据据上上述述表表现现局局部部压压痛痛、波波动动、穿穿剌剌脓脓液液，诊断不难，但须与炎性乳癌鉴别诊断不难，但须与炎性乳癌鉴别（三）治疗：（三）治疗：初初期期：停停止止哺哺乳乳，乳乳头头清清洁洁，吸吸乳乳器器吸吸乳乳，局部热敷、理疗，外敷药，抗菌素应用局部热敷、理疗，外敷药，抗菌素应用形形成成脓脓肿肿：全

14、全身身抗抗菌菌素素应应用用，局局部部切切开开引引流流，放放射射状状，对对口口引引流流，乳乳晕晕部部、乳乳房房后后脓肿作弧形切口脓肿作弧形切口（四）预防：（四）预防：防止乳头损伤，乳头清洁，防止乳汁淤积防止乳头损伤，乳头清洁，防止乳汁淤积四、乳腺囊腺增生病命命名名繁繁多多：乳乳腺腺囊囊性性病病，慢慢性性乳乳腺腺囊囊性性病病，乳乳腺腺增增生生病病。WHO提提出出命命名名为为 乳乳 腺腺 结结 构构 不不 良良 症症（Mammarydysolasia）（一）病因：一）病因：多多见见30-40岁岁，卵卵巢巢功功能能紊紊乱乱，黄黄体体酮酮减减少少，雌雌激激素素相相对对增增多多，乳乳腺腺导导管管及及腺腺上

15、皮增生，在经前期增生，复旧不全上皮增生，在经前期增生，复旧不全（二）临床表现（二）临床表现周期性乳房胀痛，经前明显周期性乳房胀痛，经前明显周周期期性性双双侧侧乳乳房房散散在在性性结结节节性性肿肿块块或或片片状状，大小不一，质韧大小不一，质韧少数乳头溢液少数乳头溢液（三）诊断：（三）诊断：依据典型症状，但须与乳腺癌鉴别依据典型症状，但须与乳腺癌鉴别（四）治疗（四）治疗（四）治疗（四）治疗中药：舒肝理气中药：舒肝理气中药：舒肝理气中药：舒肝理气激素：激素：激素：激素：三三三三苯苯苯苯氧氧氧氧胺胺胺胺1010mgmgBidBid，经经经经后后后后服服服服3 3周周周周，2-32-3周周周周期期期期。

16、丹丹丹丹那那那那唑唑唑唑（DanazolDanazol）即即即即炔炔炔炔睾睾睾睾醇醇醇醇抑抑抑抑制制制制卵卵卵卵巢巢巢巢功功功功能能能能，减减减减少少少少促促促促黄黄黄黄体体体体素素素素，0.250.25BidBid，2 2周期周期周期周期碘剂碘剂碘剂碘剂溴溴溴溴隐隐隐隐停停停停（BromocriptineBromocriptine），抑抑抑抑制制制制催催催催乳乳乳乳素素素素，月月月月经经经经后后后后5 5天天天天至经前，第至经前，第至经前，第至经前，第1 1周周周周1.251.25mgBidmgBid，第第第第2 2周周周周2.52.5mgBidmgBid，3-63-6月月月月4040岁以上

17、或乳腺癌高危者行活检或乳腺区段切除术岁以上或乳腺癌高危者行活检或乳腺区段切除术岁以上或乳腺癌高危者行活检或乳腺区段切除术岁以上或乳腺癌高危者行活检或乳腺区段切除术女性最多见的良性肿瘤女性最多见的良性肿瘤占占75%好发好发20-45岁岁五、乳腺纤维腺瘤（一一）病病因因：雌雌激激素素刺刺激激乳乳腺腺叶叶纤纤维维细细胞胞引引起起过过度度增增殖殖形形成成，病病理理上上分分：管管内内型型、管周型和混合型管周型和混合型（二二）症症状状：年年轻轻妇妇女女，乳乳房房出出现现单单发发肿肿块块，质质韧韧、圆圆形形或或椭椭圆圆形形，表表面面光光滑滑，易易移移动动肿肿块块，一一般般不不痛痛，肿肿块块大大小小不不随随月

18、月经经周期变化，少数为多发周期变化，少数为多发（三）治疗：（三）治疗：手术治疗，切除肿瘤，不宜药物治疗原则手术治疗，切除肿瘤，不宜药物治疗原则一经诊断及时手术切除，加病理检查一经诊断及时手术切除，加病理检查25岁岁以以下下妇妇女女可可延延迟迟手手术术，但但30岁岁者者不不宜宜延迟延迟30岁岁，生生长长较较快快者者，质质较较硬硬或或边边界界不不清清者者应应钼钼靶靶拍拍片片或或B超超检检查查，局局部部切切除除加加快快速速切片切片（一（一）病因：）病因：由由雌雌激激素素异异常常刺刺激激，70%乳乳头头瘤瘤是是乳乳腺腺囊囊性性病病的的伴伴随随病病变变，30%是是单单纯纯导导管管内内乳乳头头状状瘤瘤，由

19、由于于后后者者有有良良性性与与恶恶性性之之分分，因此临床上难以处理因此临床上难以处理六、乳腺导管内乳头状瘤（二（二）症状与诊断）症状与诊断乳乳头头溢溢液液：70%有有此此症症状状，1/4为为浆浆液液性性，3/4为为血血性性，间间歇歇性性。确确定定溢溢液液的的乳乳管管开开口口位位置置是处理关键是处理关键乳乳房房肿肿块块：大大导导管管的的肿肿瘤瘤可可触触及及约约0.5-1cm结结节节，多多在在乳乳晕晕范范围围内内，少少数数距距乳乳头头5-6cm，稍稍压肿块乳头分泌物溢出压肿块乳头分泌物溢出乳腺导管镜检查，乳管造影为主要诊断方法乳腺导管镜检查，乳管造影为主要诊断方法鉴别诊断：良性鉴别诊断：良性恶性恶

20、性（三）治疗：手术切除（三）治疗：手术切除术前定位术前定位术术中中美美兰兰注注射射导导管管口口作作为为诱诱导导，切切除除病病变段乳腺变段乳腺手手术术切切除除后后宜宜行行冰冰冻冻切切片片或或快快速速切切片片确确定性质，必要时行单纯乳房切除术定性质，必要时行单纯乳房切除术发发病病率率：占占全全身身恶恶性性肿肿瘤瘤7-10%，全全球球每每年年90-120万万，有有40万万死死亡亡。美美国国12.2%。上海上海47/10万万七、乳腺癌1、家族史：乳腺癌相关基因家族史：乳腺癌相关基因BRCA1：（染染色色体体17q21）45%遗遗传传性性乳乳腺腺癌癌和和80%乳乳腺腺癌癌伴伴卵卵巢巢癌癌BRCA1基因突

21、变基因突变BRCA2：（染染色色体体13q21）突突变变与与1/3家族性乳癌相关家族性乳癌相关2、生殖：、生殖：月月经经周周期期初初潮潮：初初潮潮年年龄龄推推迟迟1岁岁，乳乳癌癌发发生生率减少率减少20%绝绝经经53岁岁乳乳癌癌发发生生率率高高于于45岁岁之之前前停停经经。每每推推迟迟1年年增增加加发发生生概概率率3%，行行经经35-40年年以以上者发病率高上者发病率高1倍倍妊妊娠娠哺哺乳乳：未未婚婚、未未育育者者发发病病率率高高，主主要要与与抗基因突变能力有关抗基因突变能力有关3、激素：性激素、雌激素、催乳素、激素：性激素、雌激素、催乳素4、营养：高脂、高热量、肥胖、纤维素、营养：高脂、高热

22、量、肥胖、纤维素5、环境、环境电离辐射、避孕药、药物电离辐射、避孕药、药物（二）病理：（二）病理：1、非非浸浸润润性性癌癌：导导管管内内癌癌、小小叶叶原原位位癌癌、Paget病病2、早早期期浸浸润润癌癌：导导管管早早期期浸浸润润癌癌、小小叶叶早早期期浸浸润癌润癌3、浸浸润润性性特特殊殊癌癌：乳乳头头状状癌癌、髓髓样样癌癌伴伴大大量量淋淋巴细胞浸润、高分化腺癌、腺样囊性癌等巴细胞浸润、高分化腺癌、腺样囊性癌等4、浸浸润润性性非非特特殊殊癌癌：浸浸润润性性小小叶叶癌癌、浸浸润润性性导导管癌、硬癌、髓样癌、腺癌、单纯癌管癌、硬癌、髓样癌、腺癌、单纯癌（三）乳腺癌分期：（三）乳腺癌分期：TNM分期分期

23、T：Tx、To、T1、T2、T1M1c、T1a、T1b、T1c、T2、T3、T4；N：Nx、No、N1、N2、N3；M：Mx、Mo、M1；（四）转移途径：（四）转移途径：局部扩展局部扩展淋巴转移：外侧淋巴转移：外侧同侧腋窝同侧腋窝LN锁骨下锁骨下LN锁骨上锁骨上LN；内侧内侧胸骨旁胸骨旁LN；血行转移：肺、骨、肝血行转移：肺、骨、肝（五）诊断：（五）诊断：病病史史：年年龄龄、月月经经、婚婚姻姻、生生育育、哺哺乳乳、家家族、肿块、乳头溢液、皮肤、乳头族、肿块、乳头溢液、皮肤、乳头体检：肿块特点体检：肿块特点钼靶摄片、钼靶摄片、B超超活检、病理活检、病理鉴鉴别别：乳乳腺腺囊囊性性增增生生、浆浆细细

24、胞胞乳乳腺腺炎炎、纤纤维维瘤乳腺导管癌、乳腺结核瘤乳腺导管癌、乳腺结核（六）治疗：以手术为主的综合治疗、（六）治疗：以手术为主的综合治疗、1、手术：、手术：v乳癌根治术（乳癌根治术（Hasted）v改良根治术：改良根治术：I式（式（PateyDyson）、）、保留胸大肌保留胸大肌II式式（Auchincloss或或Madden）保保留留胸胸大小肌；大小肌；v单纯乳房切除术；单纯乳房切除术；v保乳手术：保乳手术：肿块切除（肿块切除（Lumpectomy）；）；区段切除（区段切除（Segmentecmy）；）；扩扩大大局局部部切切除除：1-2cm的的肿肿瘤瘤，要要求求肿肿物物周周边边切切除除2cm

25、各各方方向向冰冰冻冻切切片片病病理理证证实为阴性实为阴性2、化疗：、化疗：原则上微小癌不化疗原则上微小癌不化疗常规：一线方案常规：一线方案CAF或或CMF6周期周期解救治疗，复发或转移者：解救治疗，复发或转移者：诺诺维维本本25mg/M2第第1、8天天+阿阿霉霉素素25mg/M2第第1、8天每天每3周周1次次 2周期周期紫紫杉杉醇醇135-225 mg/M2第第1天天或或泰泰素素蒂蒂75mg/M2，阿霉素阿霉素60mg/M2第第1天每天每3周周 2-3次次大剂量顺铂大剂量顺铂100mg/M2+阿霉素阿霉素+环磷酰胺环磷酰胺3、内内分分泌泌治治疗疗：包包括括卵卵巢巢切切除除术术（ER阳阳性性有效

26、率有效率50-60%）v三苯氧胺：三苯氧胺：PR、ER（+）v芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂兰他隆（兰他隆（formestane）250mgQ2W肌注肌注来来曲曲唑唑（letrozole）或或氟氟隆隆，高高选选择择性性。2.5mgQD4、放疗：、放疗：II期期以以上上或或保保乳乳手手术术加加强强治治疗疗或或常常规规，腋腋淋淋巴巴淋淋4个个以以上上转转移移，必必须须化化疗疗放放射射包包括括乳乳房房、胸胸壁壁区区域域淋淋巴巴结结照照射射，一般一般40-60GY5、其他：、其他：干扰素干扰素Herceptin（贺贺赛赛汀汀）：CerbB2或或Her-2（+）者者6、新新辅辅助助化化疗疗：指指不不能能切切除除的的肿肿瘤瘤或或2-3cm肿肿瘤瘤经经术术前前化化疗疗再再进进行行手手术术切切除除或或保保留留乳乳腺手术。腺手术。