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第 1 页 一次性工伤赔偿协议书范本 特征码 XwRbcftqaEGTjFPTEceQ 甲方： xxxxx 公司 乙方： ，性别 ，年龄 ，身份证号： 住址： ，联系电话： 。 乙方于 年 月 日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规 等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及 其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公 平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致， 根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容： 一、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费 元;其他费用 元，共计 元。乙方在签订本协议时已将全部款项 元取得。 二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以 及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。 自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿 放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不 得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方 再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。 三、违约责任： 第 2 页 因任何情形一方违约，应当向对方支付 元的费用，包括但不限 于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。 甲方： 乙方： 时间： 时间：