高危险性体育项目经营许可证延续（变更）申请表许可证编号:申请延续（变更）项目（范围）经营机构名称经营机构地址联系电话经营场所名称经营场所地址法定代表人联系电话负责人（联系人）联系电话申请延续（变更）事项延续理由变更前内容变更后内容本申请表及所附申请材料均真实、合法，复印件与原件一致。如有不实之处，本申请人（单位）愿承担由此造成的法律后果。申请单位（公章）法定代表人（签字）年月日
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