1、ICS13.310CCSA9211B37山东省地方标准DB37TXXXXXXXX法医学器官组织检验描述要求Forensicmedicine一DescriptionrequirementsoforgantissueexaminationXXXX-XX-XX发布XXXX-XX-XX实施山东省市场监督管理局发布目次前言II引言III1范围12规范性引用文件13术语和定义14描述要求1I1肉眼观察描述11P镜下观察描述5附录A（规范性）器官组织肉眼检验描述记录格式9附录B（规范性）器官组织镜下检验描述记录格式13本文件按照GB/T1.1-2020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定
2、起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由山东省司法厅提出、归口并组织实施。为规范法医学器官组织检验描述，立足司法鉴定行业特点，结合司法鉴定实践经验，以GA/T1482019、GA/T1472019等标准为依据，特制定本文件。法医学器官组织检验描述要求1范围本文件规定了法医学器官组织检验过程中器官、组织、细胞病变的描述要求。本文件适用于各类非正常死亡案件的法医学鉴定。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。51肉眼观察grossexamination通过肉眼直接对器官组织进行观察、获取信息的方法。注：肉眼观
3、察也称大体观察。镜下观察microscopicexamination通过光学显微镜对组织细胞进行观察、获取信息的方法。注：镜下观察也称组织细胞学观察。描述description法医学检验过程中，对肉眼观察和镜下观察结果的表述。4描述要求41肉眼观察描述4.1.1 肉眼观察应按照先整体后局部，从上到下、从左到右、由前向后、从外到内的顺序全面观察并进行描述。4.1.2 肉眼观察描述内容应包括但不限于：器官组织的体积、重量、形状、色泽、质地、损伤或疾病等阳性改变和有鉴别意义的阴性结果。具体描述内容应按照表1的要求。表1中未提及的器官组织可根据鉴定需要进行选择性检验描述。4.1.3 肉眼观察描述内容应
4、实时记录于器官组织肉眼检验描述记录单中并存档，重要发现应及时拍照并存于电子档案中。4.1.4 器官组织肉眼检验描述记录格式应符合附录A的格式。序号器官组织部位描述要求1月窗大脑表面大脑的体积、重量、色泽、质地等，脑回宽度、脑沟宽度和深度，蛛网膜情况等；大脑两侧半球是否对称，有无损伤、出血、坏死、渗出、粘连、脑疝等大脑切面皮质厚度、色泽等，皮髓质界限等；有无软化、出血、囊肿、脓肿、瘢痕等（包括部位、大小、数量、色泽、形状、质地及与周围组织的关系等）；各脑室及脉络丛情况等小脑表面：体积、重量、色泽、质地等，表面有无损伤、出血、渗出、粘连、压迹，小脑两叶是否对称等；切面：有无软化、出血、囊肿、脓肿、
5、瘢痕等（包括部位、大小、数量、色泽、形状、质地及与周围组织的关系等）脑干表面：色泽、质地，有无损伤、出血、坏死等；切面：有无软化、出血、瘢痕、囊肿等（包括部位、大小、数量、色泽、形状、质地及与周围组织的关系等）基底动脉环表面：完整性，有无动脉瘤、血管畸形等；切面：管壁有无增厚，管腔有无狭窄，管腔内有无血栓等垂体表面：体积、重量、色泽、质地等，有无出血、坏死等；切面：有无软化、出血、囊肿等各对颅神经色泽、质地，有无损伤、出血、坏死等（需要时）。2心脏心脏表面心脏的体积、重量、形状，有无损伤、出血、坏死、瘢痕等；心外膜是否光滑，有无出血斑（点）、渗出或粘连等；心脏大血管位置等心脏切面心腔有无扩张或
6、缩小，有无室壁瘤等；心内膜色泽，有无附壁血栓，乳头肌及肉柱有无增粗等；各瓣膜瓣叶数目、厚度、色泽，有无缺损、纤维化、粘连、缩短、钙化和赘生物等，有无畸形、瓣膜口狭窄或（和）瓣膜关闭不全，各瓣膜口周径，腱索是否增粗、短缩、消失、伸长、断裂、融合等；房、室壁情况，房、室间隔有无畸形，左、右心室壁及室间隔的厚度等；心肌的色泽、纹理、质地，有无出血、坏死、瘢痕等；出入心脏大血管：有无畸形，管腔有无扩张或狭窄，管壁是否光滑，有无增厚或变薄，内膜有无斑块、溃疡、出血、钙化、血栓等冠状动脉有无迂曲、畸形及位置变化，管壁有无增厚或变薄、有无出血等，内膜有无钙化及血栓等，管腔有无扩张或狭窄等窦房结、房室结色泽、
7、质地，有无出血、坏死等3胸腹腔大动脉表面是否光滑，有无损伤、出血、坏死、粘连、隆起等切面管壁有无增厚或变薄，有无损伤、出血、坏死、假管腔等，内膜有无斑块、溃疡、出血、钙化、血栓等，管腔有无扩张或狭窄，动脉导管是否闭塞等表1肉眼观察描述内容（第2页/共4页）序号器官组织部位描述要求4肺肺表面双肺的体积、重量、色泽、质地等；表面是否光滑，有无损伤、出血、坏死、渗出等，肺膜有无增厚、粘连等；表面有无压迹、肺大泡、肺萎陷、肺水肿等，有无实变等；各肺叶间有无渗出、粘连等肺切面切面有无液体流出及其程度，支气管及肺泡有无扩张，肺组织有无出血、实变、钙化灶等；肺门、气管和支气管旁有无肿大淋巴结（大小、形状、色
8、泽、质地、数目等）；肺动脉及其各级分支有无血栓、栓塞等；支气管管腔内有无分泌物、异物、阻塞、扩张等，管壁有无增厚等5喉头及气管表面喉头色泽、质地，有无水肿、出血、淤血及会厌、声带、喉室情况等；气管的长度，黏膜是否光滑，有无损伤、出血、坏死、渗出等切面喉头黏膜色泽，有无水肿、出血、淤血等；气管的直径，管腔有无扩张或狭窄、异物等，管壁有无增厚或变薄，黏膜有无充血、水肿、出血、糜烂、溃疡、分泌物等6食管表面食管的长度、色泽、质地，有无损伤、出血、坏死、渗出、粘连、异物等切面管腔有无扩张或狭窄、异物等，管壁有无增厚或变薄，黏膜有无充血、水肿、出血、糜烂、溃疡、分泌物等；食管下段静脉丛有无曲张、出血等7
9、肝脏及胆囊肝表面肝脏的体积、重量、色泽、质地等；包膜是否光滑、完整，有无增厚、皱缩、紧张，有无损伤、出血、渗出、粘连、结节（大小、数目、色泽、质地等）等肝切面有无淤血、囊肿、脓肿、结节（大小、数目、色泽、质地、界限、分布等），有无出血、坏死等；血管和胆管情况，血管腔内有无栓子，胆管内有无异物等胆囊表面体积、形状、色泽、质地，是否光滑，有无扩张、损伤、出血、坏死、渗出等胆囊切面胆囊有无扩张，胆囊壁有无增厚或变薄，胆汁量、色泽和性状，有无结石、息肉、寄生虫等；黏膜是否光滑，有无渗出等8脾脏表面脾脏的体积、重量、色泽、质地等；脾脏边缘情况，被膜有无褶皱，有无损伤、出血、坏死、渗出、粘连等切面有无淤血
10、囊肿、脓肿、结节（大小、数目、色泽、质地、界限、分布等），有无出血、坏死等9肾脏肾表面两侧肾脏的体积、重量、色泽、质地等；被膜是否光滑，有无损伤、出血、坏死、渗出、粘连、结节（大小、数目、色泽、质地等）等肾切面皮质厚度，皮、髓质界限，色泽、质地等；有无出血、坏死、囊肿、空洞、结节等；肾盂及肾盏内有无扩张、积水、结石、渗出等；肾动脉管腔有无狭窄，管壁有无增厚，有无血栓、栓塞等表1肉眼观察描述内容（第3页/共4页）序号器官组织部位描述要求9肾脏输尿管表面：长度、色泽、质地等，是否光滑，有无损伤、出血等；切面：有无扩张或狭窄、积水、结石等肾上腺表面：体积、重量、色泽、质地等，有无出血、坏死等；切面
11、色泽、质地、厚度等，有无出血、坏死等10胰腺表面胰腺体积、重量、色泽、质地等，有无损伤、出血、坏死、渗出等切面色泽、质地等，有无出血、坏死、钙化等，胰管有无扩张、结石等11胃表面胃大、小弯长度，有无损伤、出血、坏死、渗出、粘连等切面胃内容物含量及性状等；胃黏膜皱裳走行情况，有无水肿、出血、糜烂、溃疡、息肉、穿孔等；贲门、幽门有无扩张或狭窄、水肿、出血、溃疡等12肠及肠系膜肠表面色泽，质地等，有无损伤、出血、坏死、渗出、粘连等肠切面肠腔有无扩张或狭窄、梗阻，有无扭转、套叠、坏死、穿孔、屡管等；肠壁有无增厚或变薄，肠黏膜有无水肿、出血、糜烂、溃疡、息肉等；阑尾长度、直径、色泽、质地，有无出血、坏
12、死等，腔内有无结石（粪石）等肠系膜及血管肠系膜有无出血、粘连等，血管有无血栓等肠系膜淋巴结表面有无增大、粘连等；切面色泽、质地及包膜情况等13膀胱表面色泽、质地，是否光滑，有无损伤、出血、坏死、渗出等切面腔内尿液含量及性状，有无结石等；膀胱黏膜有无出血、渗出、溃疡、息肉、肿物等14子宫、卵巢及输卵管子宫表面子宫的体积、重量、形状、色泽、质地等，表面有无损伤、出血、坏死、渗出等；子宫颈大小、外口形状等子宫切面子宫内膜厚度，有无出血、坏死、息肉等；子宫肌壁厚度，有无出血、肿物等卵巢表面：双侧卵巢的体积、重量、形状、色泽、质地等，有无损伤、出血、坏死、渗出、粘连、囊肿等；切面：有无出血、坏死、囊肿等
13、输卵管表面：双侧输卵管的长度、直径，伞端情况，有无出血、坏死、渗出、粘连等；切面：管腔有无扩张、积水、异物，管壁有无增厚或狭窄，黏膜有无出血、坏死、渗出、粘连等15胎盘及脐带胎盘胎盘的体积、重量、形状等胎膜胎膜的完整性、透明度、色泽等，胎盘胎儿面、母体面情况，绒毛情况等脐带长度、直径、色泽等，有无损伤、出血、坏死、扭转等，脐血管数目、有无畸形等表1肉眼观察描述内容（第4页/共4页）序号器官组织部位描述要求16睾丸表面双侧睾丸色泽、质地、形状等，有无损伤、出血、坏死、渗出、粘连等切面色泽、质地，有无出血、坏死、渗出，有无结节、囊肿等17皮肤表面部位、大小、色泽、质地等，有无损伤、出血、糜烂、溃疡
14、等切面厚度、色泽、质地等，有无出血、坏死等18甲状腺表面甲状腺的体积、重量、形状、色泽、质地等，有无损伤、出血、坏死等切面色泽、质地，有无出血、坏死、结节等d5镜下观察描述4.2.1 镜下观察按照从整体到局部，从低倍到中倍，从中倍到高倍，由实质到间质的顺序全面观察并进行描述。4.2.2 镜下观察主要描述内容应包括但不限于器官组织结构有无异常，细胞形态有无异常等阳性改变和有鉴别意义的阴性结果。具体描述内容应按照表2的要求。表2中未提及的器官组织可根据鉴定需要进行选择性检验描述。4.2.3 镜下观察描述内容应实时记录并存档，重要图像应实时拍照并存于电子档案中。4.2.4 2.4器官组织镜下检验描述
15、记录单的格式应符合附录B的格式。表2镜下观察描述内容序号器官组织部位描述要求1月窗大脑实质：各叶有无充血、水肿、出血、炎症、软化灶等；神经元：有无变性、坏死等，尼氏小体有无减少或消失等；神经胶质：胶质细胞有无增生、聚集、吞噬现象，胶质纤维有无增生等；脑血管：有无扩张、淤血、畸形、出血及血管周围间隙情况等；各脑室：脉络丛情况；蛛网膜：有无出血、炎症、血管畸形等小脑实质：各叶有无充血、水肿、出血、炎症、软化灶等；浦肯野细胞：有无变性、坏死等，数目有无减少、消失等；脑血管：有无扩张、淤血、畸形、出血及血管周围间隙情况等脑干实质：有无充血、水肿、出血、炎症、软化灶等；神经元：有无变性、坏死，数目有无减
16、少、消失等；神经胶质：胶质细胞有无增生、聚集、吞噬现象，胶质纤维有无增生等；脑血管：有无扩张、淤血、畸形、出血及血管周围间隙情况等延髓实质：有无充血、水肿、出血、炎症、软化灶等；神经元：有无变性、坏死，数目有无减少、消失，轴索有无脱髓鞘等；神经胶质：胶质细胞有无增生、聚集、吞噬现象等；脑血管：有无扩张、淤血、畸形、出血及血管周围间隙情况等基底动脉环管壁有无粥样硬化、钙化、炎症等，血管有无畸形、出血、血栓等垂体垂体细胞：有无变性、坏死、炎症、增生等；间质血管：有无扩张、淤血、出血等颅神经神经纤维：有无变性、坏死、轴索有无脱髓鞘等；神经间质：有无增生、变性；血管有无扩张、淤血、畸形、出血等表2镜下
17、观察描述内容（第2页/共4页）序号器官组织部位描述要求2心脏心内膜有无炎症、附壁血栓等肌层心肌细胞：有无肥大、变性、坏死、炎症、纤维化等；心肌间质：有无脂肪组织浸润，有无水肿、炎症、纤维组织增生，血管有无扩张、淤血、出血等心外膜有无出血、炎症、纤维组织增生等冠状动脉有无畸形，粥样硬化、钙化等，管腔有无狭窄及程度、有无栓塞或血栓等传导系统窦房结、房室结等传导系统组织内有无炎症、脂肪浸润、出血、坏死、纤维化等3胸腹腔大动脉内膜有无粥样硬化、出血、钙化、炎症、血栓等肌层有无出血、炎症、假管腔等外膜有无出血、炎症等4肺肺内支气管管腔：有无痉挛，有无粘液、血液、异物等；黏膜层：有无淤血、水肿、炎症等，黏
18、膜有无脱落或增生等；黏膜下层：有无出血、变性、坏死、炎症等，腺体有无化生、增生等；外膜：有无出血、炎症等肺泡肺泡上皮有无增生或减少，表面有无透明膜，肺泡有无扩张或闭锁，腔内有无水肿液、出血、炎细胞、异物等肺间质血管有无扩张、淤血、出血、栓塞等，有无水肿、炎症、组织增生等被膜有无出血、炎症、增生等5喉头及气管黏膜层有无水肿、炎症等，有无脱落或增生等黏膜下层有无水肿、出血、炎症等，腺体有无变性、增生、化生等外膜有无出血、炎症等6食管黏膜层有无水肿、出血、炎症等，有无脱落或增生等黏膜下层有无水肿、出血、炎症等，腺体有无变性、增生、化生等固有层有无水肿、出血、炎症等外膜有无出血、炎症等7肝脏及胆囊肝实
19、质肝细胞：有无增生、变性、坏死、炎症等，肝索有无排列紊乱，毛细胆管有无淤胆等；肝窦：有无淤血、扩张或狭窄等，枯否氏细胞有无增生等；小叶中央静脉：有无缺如、增多、偏位等间质有无出血、炎症、纤维组织增生等，血管有无扩张、淤血、出血等，小叶间胆管有无扩张、淤胆、增生等被膜有无出血、炎症、增生等胆囊囊壁有无增生、水肿、出血、炎症等，囊腔有无扩张、结石等8脾脏实质有无增生、出血、坏死、炎症等，脾窦有无扩张、淤血等，脾小体中央动脉有无玻璃样变等被膜有无出血、坏死、炎症等表2镜下观察描述内容（第3页/共4页）序号器官组织部位描述要求9肾脏肾小球有无萎缩、纤维化、玻璃样变等；毛细血管丛有无扩张、淤血，内皮细胞
20、有无增生等，入球小动脉管壁有无玻璃样变等；肾小囊上皮有无增生，囊腔内有无红细胞、蛋白、纤维素等肾小管内皮细胞有无变性、坏死等，管腔内有无蛋白、红细胞、管型等间质有无水肿、出血、炎症、纤维组织增生等，小动脉有无管壁增厚等被膜有无出血、坏死、炎症等10胰腺实质腺泡：上皮有无变性、坏死、炎症等，胰岛有无萎缩等；导管：上皮有无脱落或增生，管腔有无扩张或狭窄，管壁有无水肿、出血、坏死、炎症等；间质：有无水肿、淤血、出血、炎症等被膜有无出血、坏死、炎症等11胃黏膜层有无水肿、出血、炎症等，上皮有无脱落、增生、化生、溃疡等黏膜下层有无水肿、出血、炎症等肌层有无水肿、出血、炎症等外膜有无出血、炎症等12肠及肠
21、系膜肠黏膜层：有无水肿、出血、炎症等，上皮有无脱落、增生、溃疡等；黏膜下层：有无水肿、出血、炎症等；肌层：有无水肿、出血、炎症等；外膜：有无出血、炎症等肠系膜有无水肿、出血、坏死、炎症等，血管有无扩张、淤血、出血、血栓或栓塞等肠系膜淋巴结淋巴滤泡有无增生或减少，有无出血、坏死等13膀胱黏膜层有无水肿、出血、炎症等，上皮有无脱落、增生等黏膜下层有无水肿、出血、炎症等肌层有无水肿、出血、炎症等外膜有无出血、炎症等14子宫、卵巢及输卵管子宫黏膜层：有无水肿、出血、炎症等，上皮有无脱落、萎缩或增生等；肌层：有无出血、坏死、炎症等，有无腺体、绒毛等；外膜：有无出血、炎症等卵巢实质：有无出血、坏死、炎症、
22、囊肿等；血管：有无扩张、淤血、出血等输卵管黏膜有无水肿、出血、炎症等，上皮有无脱落、萎缩或增生等，管腔有无扩张、狭窄、异物等15胎盘及脐带绒毛上皮有无变性、坏死、出血、增生、炎症等；间质有无水肿、出血、炎症等，血管有无异常等脐带有无水肿、出血、炎症等，血管有无异常等16睾丸精曲小管及间质精曲小管精原细胞及支持细胞有无增生、变性、坏死等，管壁、间质、被膜有无水肿、出血、炎症等表2镜下观察描述内容（第4页/共4页）序号器官组织部位描述要求17皮肤表皮上皮细胞有无角化、增生、坏死、炎症等，有无脱落、缺损、溃疡、异物沉积等真皮有无水肿、变性、坏死、出血、炎症等皮下组织有无水肿、变性、坏死、出血、炎症等
23、附件情况等18甲状腺滤泡及间质滤泡及胶质有无增多或减少等，上皮细胞有无萎缩、增生、坏死、炎症等，间质有无水肿、出血、炎症等附录A（规范性）器官组织肉眼检验描述记录格式表A.1规定了器官组织肉眼检验描述记录的格式。表A.1器官组织肉眼检验描述记录格式被鉴定人姓名：性别：年龄：案件编号：序号器官部位描述内容1月窗大脑体积cmcmcm,重g,色泽,质地,脑回及脑沟,蛛网膜O其它异常：。切面皮质厚度cm,色泽,皮髓质界限o其它异常：o各脑室及脉络丛：o小脑体积cmcmcm,重g,色泽,质地,其它异常。切面：O脑干色泽，质地，其它异常O切面：O基地动脉色泽，质地，其它。垂体体积cmcmcm,重g,色泽
24、质地,其它异常。切面：。颅神经色泽,质地,其它异常。2心脏表面体积cmcmcm,重g,形状,其它。心外膜,心脏大血管位置。切面心腔,心内膜，各瓣膜，房室壁，房室间隔,左室壁厚cm,右室壁厚cm,室间隔厚cmo心肌色泽，纹理，其它O动脉导管：O出入心脏大血管：管腔,管壁,内膜O冠状动脉：位置，管壁及腔O窦房结色泽，质地，其它异常。3大动脉表面外膜，质地。切面管壁，内膜，管腔O表A.1器官组织肉眼检验描述记录格式（第2页/共4页）被鉴定人姓名：性别：年龄：案件编号：序号器官部位描述内容4肺肺表面左肺体积cmcmcm,右肺体积cmcmcm,重g,色泽，质地，其他，肺叶间。肺切面肺泡，肺门、气管和支
25、气管旁淋巴结O肺动脉及其各级分支O支气管管腔。5喉及气管表面色泽，质地，其它;气管长度Cmo切面喉头内直径cm,气管内直径cm；黏膜o6食管表面食管长度cm,色泽,质地,其它异常。切面管腔，管壁;食管下段静脉丛。7肝脏及胆囊肝表面体积cmcmcm,重g,色泽,质地。包膜o其它O肝切面颜色及质地：。其它。胆囊体积cmXcmXcm,形状,色泽,质地,其它o胆囊切面：O8脾脏表面体积cmcmXcm,重g,色泽,质地。边缘，被膜。切面色泽，质地，其它。9肾脏肾表面左肾体积cmcmcm,重g；色泽,质地，被膜。右肾体积cmcmcm,重g；色泽,质地。被膜。肾切面左肾皮质厚cm,右肾皮质厚cm,其他。肾盂
26、及肾盏;肾动脉管腔及管壁。输尿管表面;切面O肾上腺左侧体积cmcmcm,右侧体积cmcmcm。切面色泽,质地,厚度O其它异常o表A.1器官组织肉眼检验描述记录格式（第3页/共4页）被鉴定人姓名：性别：年龄：案件编号：序号器官部位描述内容10胰腺表面体积cmcmcm,重g,色泽,质地,其它。切面色泽,质地,其它O11胃表面胃大弯长度cm,胃小弯长度cm,其它异常。切面胃内容物，胃粘膜皱裳，幽门O12肠及肠系膜肠色泽，质地，其它异常。切面。阑尾长度，直径，色泽，直径，其它O肠系膜肠系膜表面；血管O肠系膜淋巴结。13膀胱表面色泽，质地，其它异常O切面腔内尿液量rnL,其它异常。黏膜有无异常。14子宫
27、卵巢及输卵管子宫表面体积cmcmcm,重g,形状,色泽，质地，其它O子宫颈大小cm,形状。子宫切面内膜厚度，其它，子宫壁厚度，其它o卵巢体积cmXcmXcm,重g,形状,色泽，质地，其它O切面o输卵管长度，直径，伞端情况，切面管腔，管壁，黏膜。15胎盘及脐带胎盘体积cmcmcm,重g,形状等。切面o胎膜胎膜,胎儿面，母体面O绒毛O脐带长度cm,直径cm,色泽,其它,脐血管数目。16睾丸表面色泽,质地,其它。切面色泽,质地,其它O17皮肤表面表面O切面切面厚度，色泽，质地，其它O表A.1器官组织肉眼检验描述记录格式（第4页/共4页）被鉴定人姓名:性别：年龄：案件编号：序号器官部位描述内容体积c
28、mXcmXcm,g,形状,甲状表面18腺色泽，质地，其它。切面色泽，质地，其它。备注：仪器设备：口钢直尺、口电子秤、口相机检验人记录人:检验日期：附录B（规范性）器官组织镜下检验描述记录格式表B.1规定了器官组织镜下检验描述记录的格式。表B.1器官组织镜下检验描述记录格式被鉴定人姓名：性别：年龄：案件编号：序号器官部位描述内容1月窗大脑小脑脑干基地动脉垂体颅神经2心脏心内膜肌层心外膜冠状动脉传导系统3大动脉管壁管腔4肺肺内支气管肺泡肺间质外膜5喉及气管粘膜层黏膜下层外膜6食管粘膜层黏膜下层固有层外膜7肝脏及胆囊肝实质间质被膜胆囊8脾脏实质被膜表B.1器官组织镜下检验描述记录格式（续）被鉴定人姓名：性别：年龄：案件编号：序号器官部位描述内容9肾脏肾小球肾小管间质被膜10胰腺实质被膜11胃黏膜层粘膜下层肌层外膜12肠及肠系膜肠肠系膜肠系膜淋巴结13膀胱黏膜层黏膜下层肌层外膜14子宫卵巢及输卵管子宫卵巢输卵管15胎盘及脐带绒毛脐带16睾丸精曲小管及间质17皮肤表皮真皮皮下组织18甲状腺滤泡间质备注仪器口：显微镜阅片张数：阅片人：阅片日期：
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