休克护理常规ppt课件.ppt

1、休克护理常规休克护理常规 1休克护理常规休克休克休克病因和分类休克病因和分类1休克的病理生理改变及临床休克的病理生理改变及临床表现表现2休克的病情评估休克的病情评估3休克的护理常规、应急预案、工作休克的护理常规、应急预案、工作流程流程42休克护理常规 休克的定义休克的定义 休克定义休克定义休克定义休克定义：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身以全身以全身以全身有效循环血量有效循环血量有效循环血量有效循环血量下降，组织血液灌流量减少为特征，下降，组织血液灌流量减少为特征，下降，组织血液

2、灌流量减少为特征，下降，组织血液灌流量减少为特征，进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。是指单位时间通过心血管系统是指单位时间通过心血管系统进行循环进行循环进行循环进行循环的血量的血量的血量的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。窦中或停滞在毛细血管中的血量。其依赖于：其依赖于：其依赖于：其依赖于：充足的血量；充足的血量；充足的血量；充足的血量；有效的心排出量；有效的心排出量；有

3、效的心排出量；有效的心排出量；良好的周围血管张力良好的周围血管张力良好的周围血管张力良好的周围血管张力3休克护理常规面色苍白面色苍白面色苍白面色苍白四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷脉搏细速脉搏细速脉搏细速脉搏细速尿量减少尿量减少尿量减少尿量减少表情淡漠表情淡漠表情淡漠表情淡漠神志不清神志不清神志不清神志不清抢救原则抢救原则抢救原则抢救原则改善微循环障碍改善微循环障碍改善微循环障碍改善微循环障碍shock微循环动脉灌注不足与缺氧是各型休克发生发展的共同规律微循环动脉灌注不足与缺氧是各型休克发生发展的共同规律微循环动脉灌注不足与缺氧是各型休克发生发展的共同规律微循环动脉灌注不足与缺氧是各型休克发生

4、发展的共同规律4休克护理常规一、休克的病因一、休克的病因一、休克的病因一、休克的病因失血与失液失血与失液失血与失液失血与失液烧伤烧伤烧伤烧伤创伤创伤创伤创伤感染感染感染感染过敏过敏过敏过敏强烈神经刺激强烈神经刺激强烈神经刺激强烈神经刺激(七)心脏和大血管病变心脏和大血管病变心脏和大血管病变心脏和大血管病变 hemorrhagic shock burn shockhemorrhagic shock burn shock traumatic shock infectious shocktraumatic shock infectious shock anaphylactic shock neuro

5、genic shockanaphylactic shock neurogenic shock cardiogenic shockcardiogenic shock5休克护理常规二、休克分类低血容量性休克感染性休克心源性休克神经性休克过敏性休克休克6休克护理常规 三、三、三、三、休克的病理生理和临床表现休克的病理生理和临床表现以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：期：期：期：期：休克的代偿期休克的代偿期休克的代偿期休克的代偿期 期：期：期：期：休克的进

6、展期休克的进展期休克的进展期休克的进展期 期：期：期：期：休克的难治期休克的难治期休克的难治期休克的难治期7休克护理常规 1 1 1 1、休克的代偿期（缺血性缺氧期）、休克的代偿期（缺血性缺氧期）少灌少流，灌少于流少灌少流，灌少于流少灌少流，灌少于流少灌少流，灌少于流 组织缺血、缺氧组织缺血、缺氧组织缺血、缺氧组织缺血、缺氧缺缺 血血 缺缺 氧氧 期期缺缺 血血 缺缺 氧氧 期期组组织织灌灌流流状状态态组组织织灌灌流流状状态态uu血液重新分布血液重新分布血液重新分布血液重新分布皮肤、腹腔内脏和肾脏收缩明显皮肤、腹腔内脏和肾脏收缩明显皮肤、腹腔内脏和肾脏收缩明显皮肤、腹腔内脏和肾脏收缩明显脑血管

7、变化不明显脑血管变化不明显脑血管变化不明显脑血管变化不明显心血管扩张心血管扩张心血管扩张心血管扩张uu“自身输血自身输血自身输血自身输血”肌性小静脉收缩，增加回心血量肌性小静脉收缩，增加回心血量肌性小静脉收缩，增加回心血量肌性小静脉收缩，增加回心血量“第一道防线第一道防线第一道防线第一道防线”uu“自身输液自身输液自身输液自身输液”毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降组织液回流入血管组织液回流入血管组织液回流入血管组织液回流入血管“第二道防线第二道防线第二道防线第二道防线”8休克

8、护理常规 1 1、休克、休克期期 主要临床表现主要临床表现主要临床表现主要临床表现面色苍白面色苍白面色苍白面色苍白四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷96/min脉搏细速脉搏细速脉搏细速脉搏细速尿量减少尿量减少尿量减少尿量减少神志清楚神志清楚神志清楚神志清楚烦躁不安烦躁不安烦躁不安烦躁不安105/85mmHg血压略降血压略降血压略降血压略降脉压减小脉压减小脉压减小脉压减小治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍9休克护理常规 2 2 2 2、休克进展期（淤

9、血性缺氧期）休克进展期（淤血性缺氧期）休克进展期（淤血性缺氧期）休克进展期（淤血性缺氧期）灌多于流灌多于流灌多于流灌多于流 血液淤滞血液淤滞血液淤滞血液淤滞 组织细胞淤血性缺氧组织细胞淤血性缺氧组织细胞淤血性缺氧组织细胞淤血性缺氧淤淤 血血 缺缺 氧氧 期期淤淤 血血 缺缺 氧氧 期期组组织织灌灌流流状状态态组组织织灌灌流流状状态态uu“自身输液自身输液自身输液自身输液”、“自身输血自身输血自身输血自身输血”作用停止作用停止作用停止作用停止毛细血管血流淤滞，流体静压升高毛细血管血流淤滞，流体静压升高毛细血管血流淤滞，流体静压升高毛细血管血流淤滞，流体静压升高毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高

10、毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高,血浆外渗，血液浓缩血浆外渗，血液浓缩血浆外渗，血液浓缩血浆外渗，血液浓缩uu恶性循环的形成恶性循环的形成恶性循环的形成恶性循环的形成微循环血管大量开放微循环血管大量开放微循环血管大量开放微循环血管大量开放血液滞留，回心血量减少血液滞留，回心血量减少血液滞留，回心血量减少血液滞留，回心血量减少心输出量、血压下降心输出量、血压下降心输出量、血压下降心输出量、血压下降组织灌流进一步减少组织灌流进一步减少组织灌流进一步减少组织灌流进一步减少缺血、缺氧、酸中毒缺血、缺氧、酸中毒缺血、缺氧、酸中毒缺血、缺氧、酸中毒毛细血管流体静压毛细血管流体静压毛细血管流体静压毛细血

11、管流体静压毛细血管通透性毛细血管通透性毛细血管通透性毛细血管通透性血浆外渗血浆外渗血浆外渗血浆外渗血液浓缩血液浓缩血液浓缩血液浓缩红细胞聚集红细胞聚集红细胞聚集红细胞聚集微循环淤滞微循环淤滞微循环淤滞微循环淤滞10休克护理常规 2 2 2 2、休克、休克期期 主要临床表现主要临床表现主要临床表现主要临床表现心心心心灌流不足灌流不足灌流不足灌流不足 心搏无力心搏无力心搏无力心搏无力肾肾肾肾血流持续不足血流持续不足血流持续不足血流持续不足少尿或无尿少尿或无尿少尿或无尿少尿或无尿皮肤皮肤皮肤皮肤血管灌流减少血管灌流减少血管灌流减少血管灌流减少发凉，发绀发凉，发绀发凉，发绀发凉，发绀血压血压血压血压进

12、行性下降进行性下降进行性下降进行性下降脑脑脑脑灌流不足灌流不足灌流不足灌流不足 转向昏迷转向昏迷转向昏迷转向昏迷80/50mmHg80/50mmHg11休克护理常规 3 3 3 3、休克难治期（微循环衰竭期）、休克难治期（微循环衰竭期）不灌不流，血液高凝不灌不流，血液高凝不灌不流，血液高凝不灌不流，血液高凝 组织细胞无血供组织细胞无血供组织细胞无血供组织细胞无血供微微循循环环衰衰竭竭期期微微循循环环衰衰竭竭期期组组织织灌灌流流状状态态组组织织灌灌流流状状态态纤维蛋白原增加纤维蛋白原增加纤维蛋白原增加纤维蛋白原增加血细胞聚集血细胞聚集血细胞聚集血细胞聚集血液粘滞度高血液粘滞度高血液粘滞度高血液粘

13、滞度高血液高凝血液高凝血液高凝血液高凝血液流速减慢血液流速减慢血液流速减慢血液流速减慢DICDICDICDIC酸中毒酸中毒uuDICDICDICDIC的发生的发生的发生的发生uu微血管反应性显著下降微血管反应性显著下降微血管反应性显著下降微血管反应性显著下降 微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失12休克护理常规 主要临床表现主要临床表现主要临床表现主要临床表现 3 3 3 3、休克、休克期期uu循环衰竭循环衰竭循环衰竭循环衰竭 血压进行性下降，脉搏细速，血压进行性

14、下降，脉搏细速，血压进行性下降，脉搏细速，血压进行性下降，脉搏细速，CVPCVPCVPCVP降低，静脉塌陷降低，静脉塌陷降低，静脉塌陷降低，静脉塌陷uu毛细血管无复流现象毛细血管无复流现象毛细血管无复流现象毛细血管无复流现象 白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DICDICDICDICuu重要器官功能障碍或衰竭重要器官功能障碍或衰竭重要器官功能障碍或衰竭重要器官功能障碍或衰竭13休克护理常规4 4、内脏器官继发性损害、内脏器官继发性损害肾脏肾脏肾脏肾脏急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功

15、能衰竭急性肾功能衰竭-死亡主要原因死亡主要原因死亡主要原因死亡主要原因肺脏肺脏肺脏肺脏急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭心脏心脏心脏心脏 心功能下降心功能下降心功能下降心功能下降 脑脑脑脑 功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍消化道消化道消化道消化道 粘膜上皮细胞屏障功能受损粘膜上皮细胞屏障功能受损粘膜上皮细胞屏障功能受损粘膜上皮细胞屏障功能受损肝功能肝功能肝功能肝功能 内毒素血症内毒素血症内毒素血症内毒素血症14休克护理常规 四、休克的病情评估四、休克的病情评估 临床观察临床观察临床观察临床观察 血流动力学检测血流动力学检测血流动力学检测血流动力学检测 实验室检查实

16、验室检查实验室检查实验室检查15休克护理常规1 1、临床观察、临床观察神志神志神志神志皮肤皮肤皮肤皮肤血压血压血压血压脉搏脉搏脉搏脉搏呼吸呼吸呼吸呼吸尿量尿量尿量尿量16休克护理常规原则一看：一看：看意识、肤色、甲床、颈静脉、呼吸看意识、肤色、甲床、颈静脉、呼吸二摸：二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏摸肢体温度、湿度和脉搏三测：三测：测血压和脉压测血压和脉压四量：四量：尿量尿量休克的早期诊断至关重要！休克的早期诊断至关重要！17休克护理常规2 2、血流动力学监测、血流动力学监测u中心静脉压中心静脉压 CVP CVP u 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压PCWP PCWP u 心排血量心排血量COCOu

17、心脏指数心脏指数CICIu 休克指数脉搏收缩压（休克指数脉搏收缩压（mmHgmmHg）18休克护理常规 3 3、实验室检查、实验室检查u血常规血常规 失血性、感染性休克失血性、感染性休克u动脉血气分析动脉血气分析 了解组织供氧情况及酸碱平衡情况了解组织供氧情况及酸碱平衡情况u动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定 估计休克和复苏的变化趋势估计休克和复苏的变化趋势u电解质电解质uDICDIC的检测的检测19休克护理常规五、休克护理常规n（一）观察要点n1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸n浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、SBP降至90mmHg以下

18、或较前n下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。n2、严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和n对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。n3、密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等n表现。20休克护理常规五、休克护理常规n4、观察中心静脉压（CVP）的变化。n5、严密观察每小时尿量，是否30mlh；同时注意尿比重的变化，n6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，n以了解患者其他重要脏器的功能。n7、密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。21休克护理常规五、休克护理常规n（

19、二）护理要点n1、取平卧位或休克卧位，保持病房安静。n2、迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予n扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。n3、做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。22休克护理常规五、休克护理常规n4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若n无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮n肤坏死。n5、保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织n器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管。23休克护理常规

20、五、休克护理常规q6、留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，q做好护理记录。q7、保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压q疮。q8、做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。24休克护理常规五、休克护理常规n9、病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。n10、做好患者及家属的心理疏导。n11、严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、n患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记n录。25休克护理常规六、休克的应急预案（一）q1、患者发生休克，立即通知医生。q2、护士立即开通静脉通路，遵医嘱补液或合理使用抗生索。q3、给予氧气吸入。q4、病情观察：严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环。26休克护理常规六、休克的应急预案（二）n5、注意保暖，防止褥疮，防止坠床，保护角膜。n6、正确留取标本并及时送检。n7、安慰患者和家属，做好心理护理。n8、准确、及时记录抢救经过。27休克护理常规七、休克的工作流程n患者发生休克-通知医生-选择粗大血管，开通静脉通路，n遵医嘱补液或合理使用抗生索-氧气吸入-严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循-注意保暖-正确留取标本及时送检-安慰患者和家属，做好心理护理-准确、及时记录抢救经过28休克护理常规谢谢29休克护理常规