各科病历书写重点集锦.docx

1、各科病历书写重点集锦妇科病历1.现病史(1)闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。(2)阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。(3)腹痛I发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。(4)腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。(5)白带：量、性质、持续时间。2 .婚姻史结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。3 .月经史应较为详细地记录。4 .生育史胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。5 .体格检查(1)腹部检查，形态，有无肌紧张、乐痛、反跳痛(尤其是下腹)，有无肿块(部位、大小、形状、质地、活动度、

2、压痛)及移动性浊音。（2）妇科检查I外阴：已产式还是未产式，发育、阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口情况，有无赘生物、畸形。阴道：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味,白带及其性状。宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外翻、赘生物、举痛。宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录。产科病历1 .妊娠情况现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。2 .月经、婚姻、过去妊娠及生育史同妇科病历。

3、3 .过去史有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压、糖尿病及外伤史。4 .圉产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录.5 .家族史有无遗传性疾病。6 .诊断应包括：（1）妊娠X周，第X胎，第X产，胎方位。（2）妊娠并发症。（3）妊娠合并其他内、外科疾病。（4）其他诊断。7 .产程图产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。呼吸内科病历8 .现病史（1）起病的时间及缓急。（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。（4）咯血：量和颜色，持续时间。（5）呼吸困难:性质、程度及出现的时间。（6）

4、胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。2,过去史、个人史有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。9 .体格检查（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫纲、端坐呼吸。（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压疝和粘连：有无杵状指（趾）。（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。（5）有无肝脾肿大。消化内科病历1 .现病史（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和

5、固体食物咽下反应，H觉咽下困难的部位，进展速度）。（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射相，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹疝、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。（6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。7）有无发热、体重减轻等。2 .过去史、个人史、家庭史有无乙型肝炎病毒感染、血

6、吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限：家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。3 .体格检查（1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。（2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。（3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。（4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。5）肛门指检。心血管内科病历1.现病史（1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼疝的诱因及缓解方法。（2）

7、心悸：诱因及时间。（3）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。（4）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。（5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。（6）近期用药情况,特别是强心时类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。2 .过去史有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。3 .家族史有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。4 .体格检查（1）体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。（2）有无鼻翼扇动、紫帽、颈动脉异常搏动或血管杂音、

8、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。（3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。（4）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短细、奇脉和周围血管体征。（5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。（6）有无四肢关节红肿、强宜及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等。泌尿内科病历1.现病史（1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序。（2）腰痛或膈胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系。（3）血尿：同泌尿外科病历。（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿癌等症状。（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。（6）以往用药情况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒

9、类物和抗凝、抗血栓治疗情况。2.过去史有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿痛和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。3.家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。4.体格检查（1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龈齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，

10、有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压相、沿输尿管径路体表投影区压疝点压痛、耻骨上区压疝，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。血液内科病历1 .现病史（1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。（2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻11,有无酱油色或简萄色尿。（3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。（

11、4）有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、苯制剂、抗撅痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史，过去化疗情况。2 .过去史、个人史患者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况，儿童应注意生长发育情沂1。3 .家族史有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。4 .体格检查（1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、渍疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。（2）皮肤有无淤点

12、淤斑、齿旗、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。（3） 口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。（4）有无浅表淋巴结和肝、肿肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。（5）有无特殊面容及血栓性静脉炎。代谢与内分泌科病历1 .现病史（I）有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。（2）有无头痛、视力障碍和偏盲。（3）有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变。（4）特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。2 .过去史、个人史月经情况，有无产后大出血、手

13、术史，有无结核病、高血压、其他F1.身免疫性疾病和肿痛等病史。3 .家族史有无先天性遗传性疾病或类似疾病。4 .体格检查（1）身高（必要时测指距和上下节）、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。（2）淋巴结有无肿大。（3）皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着。（4）甲状腺：是否肿大（甲状腺肿大分三度。【度：不能看出肿大，但能触及；I1.度：看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内；川度：超过胸锁乳突肌），质地，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。（5）有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。（6）胸部：乳房情况和心脏的听诊检杳。（7）腹部外观和有无肿块。（8

14、第二性征状况，外生殖器发育有无异常。（9）音柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。（10）神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等。传染病科病历1.现病史（1）发病口期、诱因及可疑感染史（如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等）。（2）有无前驱症状：不适、倦怠、食欲减退。（3）发热及热型的变化，发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。（4）有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。（5）有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛，大便性质。（6）有无抽搐、惊厥、意识改变。（7）征状出现的顺序。（8）家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒（HBV）标记物阳性

15、者。2,过去史有关的传染病史和预防接种史。3 .体格检查体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外貌、皮疹、淋巴结、心、肺、肝、脾、神经系统，慢性腹泻的肛门指检。急性中毒病历4 .现病史（1）毒物的种类，侵入途径和时间，吞服剂量，是否经过相应处理。（2）发病时间和经过，有无懈妾、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐（呕吐物的性质、气味）、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、失眠耳鸣、耳聋等，患者衣服布.无药渍及气味。（3）非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染，是否集体发病：有无使用某种药物，药物的剂量和用法；中毒前后心理状况和精神状态；中毒现场有无可疑

16、毒（药）物容器及其内容物或残留食物等。（4）生产性中毒应重点了解毒物接触史，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触等。5 .体格检查（1）神志及精神状况，有无特殊表情及表现。（2）皮肤及口唇的颜色，有无药渍及药味，有无注射痕迹；有无肌肉抽搐或痉挛；体表温度，有无皮肤出汗或脱水。（3）血压，瞳孔大小及反应。（4）呼吸频率、节律、气味，肺部有无湿啰音、哮鸣音：心律和心率。外科病历1 .现病史（1）外科感染：发病口期、感染部位、病因或诱因（有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等），有无红肿热痛和功能障碍等局部症状，有无寒战

17、发热乏力、头痛、食欲不振等全身症状。（2）损伤：受伤的时间、地点，致伤的原因、性质、暴力大小，受伤时的姿势、若力点和作用方向，致伤物的种类和性质等：有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血（性质和量）及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困难及排尿异常等全身症状；受伤后的治疗经过和效果。（3）甲状腺疾病：肿块发现口期、大小变化，有无疼痣和声音嘶哑、呼吸不畅、吞咽困难等压迫症状，有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热，月经异常等。（4）乳腺疾病：肿块的发现日期、生长速度，有无疼痛和发热；乳头有无溢液、出血，其性状和量：乳房的症状与月经的关系：有无服用避孕药和其他雌激素药

18、物史及与乳房肿块的关系；有无肝脏和睾丸疾病史，患病后的检查和治疗情况。2 .体格检查（1）神志，四肢末梢循环状态（感染、损伤者应详细描写）。（2）外科感染：感染部位有无肿胀、发红，其范围大小、边界是否清楚，有无压痛和波动，有无肢体功能障碍；感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何，伤口内肉芽组织生长情况，周围皮肤情况，有无捻发音：区域淋巴结有无肿大和压痛：有无全身感染的临床表现。（3）损伤：部位，伤口形状、大小、深度和污染程度，伤口裸露组织的活力，有无活动出血及异物存留，伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气；受伤肢体的功能和血液循环情况，伤后是否经过急救清创等处理。（4）甲状腺：肿大程度、质地、表

19、面情况、移动度，有无压痛、血管杂音或气管受压征象：颈部淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、活动度）。（5）乳房：两侧乳房和乳头的对称度，肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动，局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变，有无溃疡、分泌物（其性质），乳头有无凹陷和溢液,腋下及锁骨上淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、移动度）。腹部外科病历1.现病史（1）对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，疼痛部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性疼痛：有无呕吐及其与疼痛的关系，

20、呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。（2）呕血和便血：颜色、性状、数量，有无伴发全身症状。（3）肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼疝及移动性，有无其他伴发症状（消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等）。2,过去史有无结核病、药物过敏或手术史（手术名称及术后恢复情况），既往有无类似症状及其治疗情况，有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。3 .个人史有无烟洒嗜好及其程度等。4 .家族史有无肿痛及家族遗传性疾病。5 .体格检查

21、1）腹部的四诊（视、触、叩、听）检查。（2）腹部肿块：部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、压疝和搏动，与邻近脏器的关系。（3）肛门指检：注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套有无染血等。烧伤外科病历6 .现病史（1）烧伤外科病历的基本要求同一般病历。（2）受伤时间：X月X日X时因何原因致伤，伤后距入院已X天X小时。（3）致伤因子（物），常见的有：热力：火焰，高温液体、气流或蒸气、固体，致伤物当时的温度是多少。化学物质：酸、碱、磷和其他物品，其名称、浓度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。电流：电流的强度、电压，与身体接触部位等。其他：注意多种致伤物同时作用机体而引起

22、的多发性损伤。（4）致伤物与受伤部位的作用时间，现场抢救措施（火焰应包括灭火方式）。（5）受伤环境：现场的卫生状况，通风情况（如在密闭的室内还是在井下，当时病人所处的状态、衣着等。（6）伤后病情演变情况：伤前健康状况，伤后有无口渴、烦躁，有无心慌、气急，其出现的时间；饮水量和性质，尿量，尿的颜色;有无恶心、呕叶.，发生的频数，呕吐物的量和性质；有无意识障碍,其发生的时间。（7）院外治疗情况：包括转运理由、时间、工具、病人体位，转运前和转运途中病情如何，施行了哪些急救处理；输液的量、液体的性质、用药的名称，创面是否处理（用何种方法），处治后病情变化情况（或效果）。7 .体格检查（1）应根据致伤物

23、的性质、作用部位、损伤程度做全面的体格检查，包括呼吸、脉搏、血压、舌象等：尤其是大面积极烧伤或特殊原因烧伤，如瓦斯爆炸伤、火药爆炸伤等，应仔细地、有重点地检杳呼吸、运动和循环系统，检查胸、腹脏器和病人的精神状态等。2）与诊断有关的和与病情发展的阶段有关的重要阴性体征要检查、记录。（3）创面检查：正确了解创面所在部位,有无水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性，泡液量及性质；裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化,有无栓塞血管：如为H度烧伤，其焦痂的影响如何（呼吸受限、肢端循环障碍等）。创面有无异物、污染情况如何，是否有分泌物，分泌物的量、颜色、气味，创面周围有无炎症浸润；焦痂的完整性

24、其下有无积脓、积液：如为肉芽创面，其肉芽健康状况（清洁度、颜色、水肿等）：肉芽是否平整，有无凹陷性“坏死斑”等。注意复合伤、多发伤的局部检查，如创口部位、大小、深度,与周围组织和器官的关系：异物的性质、大小、存在的部位等。确定烧伤面积、深度，并绘制成简图。胸外科病历1.现病史（1）食管、贲门疾患：发生时间，进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘀，患病后诊疗经过，是否做过放疗、化疗或其他治疗（2）肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性质）、咯血、胸痛、胸闷、气短或呼吸困难解、喘鸣等出现的时间及经过，有无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳，患病后的诊疗情

25、况等。（3）胸部外伤：损伤原因、部位、时间、症状，当时情况及救治经过。（4）纵隔疾患：如何被发现，症状和体征。（5）心脏疾患：有无心悸、气喘、胸痛、胸闷、咯血、头晕、晕厥、抽搐、紫绡、下肢水肿，发病后心功能减速退情况（以患者日常主要生活强度逐年比较）。2,过去史（1）肿瘤病史：发病时间、器官部位、病理性质、治疗情况及结果。（2）呼吸道感染及结核病史：病变部位，抗感染、抗携药物治疗情况及结果。（3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手术史。（4）风湿活动史：包括扁桃体炎、关节疼痛等。（5）心功能情况：心衰发生时间、诱因、次数、治疗用药情况。3 .个人史居住地点、职业、工作环境、饮食习惯、尘埃接触情况，吸

26、烟、饮酒的时间及每口量。4 .家族史肿瘤、结核、性病等发病情况。5 .体格检查（1）血压（必要时测量四肢血压）、体重、身长、面容，有无奇脉。（2）面、颈部：唇（紫纤D、巩膜（黄染），咽（扁桃体）、声带（活动度）、面（水肿）、颈静脉搏动和充盈情况，有无肝颈静脉回流征，气管位置。（3）淋巴结：颈、锁骨上、腋下、腹股沟部位，注意大小、个数、质地、移动度等。（4）胸部：胸廓（正常、扁平、桶状、塌陷畸形），肋间隙的宽窄、呼吸运动时两侧是否对称，有无胸壁肿块（大小、部位），皮下气肿和侧支循环。（5）肺脏、心脏的四诊检查。（6）肛门:贲门肿痛应做肛门指检。（7）四肢：有无水肿、杵状指（趾）、枪击音及毛细血管

27、搏动等。泌尿外科病历1.现病史（1）血尿：发生时间（持续性、间歇性），血尿程度（血丝、血块、初血尿、全血尿、终末血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。（2）脓尿：与排尿的关系（开始混浊或尿末混浊），有无特殊气味。（3）乳糜尿：与饮食的关系，有无丝虫病史。（4）气尿：排尿时尿道内有无气体排出。（5）疼痛：性质（绞痛、隐痛）、部位，有无放射痛及其他伴随症状。（6）其他：有无尿频（白天、夜间）、尿急、尿病、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物（粘液性、血性、脓性）和性功能异常（早泄、阳痿、性欲减速低、不能射精）等病史。2.体格检查（1）肾脏和肾上腺：扪及肾脏时就应注意位置、大小、

28、形状、活动度（与体位的关系）、质地，有无触痛、压痛和叩痛等。按压肾区（或上腹部）的肿块与血压的关系，腹部或腰背部有无血管杂音间及。（2）输尿管：体表投影区有无压痛，必要时可通过宜肠或阴道检查输尿管下端。（3）膀胱：导尿后检查或行膀胱双令诊。如发现肿块，应注意位置、大小，有无触痛及与邻近脏器的关系。（4）外生殖器。阴毛：分布状态。阴茎：发育、形状，有无畸形，尿道开口有无异位和分泌物，有无包茎，包皮口有无粘连，阴茎海绵体有无触痛、硬结，阴茎头部有无渍疡、新生物等。阴囊：大小、开头，有无窦道、溃疡或橡皮肿：阴囊内有无肿物（能否还纳），是否透光，肿物硬度、光滑度，有无压痛，与率丸、附睾和精索的关系。睾

29、丸：大小、形状、硬度，感觉有无异常，是否缺如。附睾：头尾部有无压痛、肿大或结节。精索：有无静脉曲张，精索与输精管是否光滑，有无增粗、结节和触痛。5）前列腺和精囊：检查前需排空膀胱，注明检查时体位。前列腺的大小、硬度，有无结节、压痛，中央沟是否存在（必要时行前列腺按摩查前列腺液，或经会阴、直肠活检）：精囊正常时不易触及，如触及时应注意有无结节、肿块及压痛。（6）全身体检时要注意脂肪分布情况，有无皮肤座疮，腋窗和下腹部等处有无异常皮纹，有无异常乳房增大。神经内科病历1.现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、

30、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。（3）疼痛：部位、性质、规律、犷散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。2,过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。3 .个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。4 .家族

31、史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。5 .体格检查应注意有无动脉异常搏动（撅动脉、颈动脉、挠动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。6 .神经系统专科检查（1） 一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。（2）颅神经检查。（3）运动：步态、肌力（05级）、肌营养状态、肌张力、共济运动指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征、不自主运动。4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、解阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反

32、射、提睾反射、足跪反射、肛门反射），病理反射霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征。（6）括约肌功能。（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。眼科病历1 .现病史（I）视力减退：发生的时间，是突然黑麻还是逐渐缓慢减退，能否矫正，屈光性质及度数。（2）有无视物变形、复视、雾视、虹视、闪光感或飞蚊症等。（3）有无夜盲，晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。（4）有无

33、怕光、流泪，有无眼球疼痛（转动痛、牵拉痛、胀痛或钝痛）。（5）有无眼外伤（机械性、化学性、热烧伤、辐射性），致伤物的种类（金属性、非金属性），有无眼内异物。2 .家族史着重询问与全身疾病有关的病史（如高血压、糖尿病、血液病、代谢与内分泌疾病）及遗传性疾病史。3 .专科检查（1）视力：远视力、近视力、矫正视力、光感、定位及色觉等。（2）眼睑：有无充血、水肿、淤血、裂伤、疤痕、气肿、缺损、肿块、压痛及睑缘糜烂，注意眼睑位置、眼裂大小、闭合情况及睫毛情况等。（3）泪器：有无溢泪，泪点位置和大小：泪囊部皮肤有无红肿，压迫泪囊部有无分泌物自泪点溢出，泪囊部有无肿块、压痛、搂管;冲洗泪道是否畅通；泪腺有无

34、下垂、肿大及压痛。（4）结膜：睑结膜有无充血、血管纹理不清、浸润、肥厚、乳头、漉泡、疤痕、异物、结石、溃疡、肉芽组织增生、眼球粘连、新生物及异物；球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生、疱疹及外伤等。（5）角膜：形态、大小，有无混浊、浸润、溃疡、血管翳及荧光素染色等情况，有无角膜后沉淀物、异物及外伤等。（6）巩膜：颜色，有无色素、充公血、结节、疱疹、隆起、压捕、新生物及外伤等。（7）前房：深浅（轴深或房周深），有无房水混浊、积脓、积血及异物等。（8）虹膜：颜色、纹理，有无前后粘连、新生血管、脱色、萎缩、结节、缺损、根部断离及族额。（9）瞳孔：大小、形状、位置、调节与集合反射，对光反应，有

35、无膜闭或闭锁。（10）晶状体：有无，位置，透明或混浊情况，有无色素沉着。（I1.）玻璃体：有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离及增殖性病变等，（12）眼球、眼肌：有无眼球突出、陷没、颤,有无斜视及眼肌运动障碍等。（13）测眼压。（14）眼底：需绘图说明。（15）屈光：屈光性质及度数。耳鼻喉科病历1.现病史耳部病史（I）耳痛：部位、性质、程度。（2）耳鸣：时间（持续性、间歇性），强度（比喻某种声音）。（3）耳等：突发性、进行性，程度。（4）眩晕：频发、偶发，发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。（5）分泌物：时间（持续性、间歇性），性质（脓性、血性

36、粘液性），量，气味等。鼻部病史1）鼻塞：持续性、间歇性、交替性。（2）分泌物：性质（脓性、粘液性、水样、血性、干痂），程度（少、中、多），与体位的关系。（3）嗅觉：减退、丧失、异常。（4）鼻出血：频发、偶发，每次出血量。（5）有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。咽喉部病史（1）有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。（2）有无声音嘶哑、发音障碍。2.专科检查耳（1）耳廓：有无畸形、增厚、红肿、牵引摘，耳屏有无压痛，耳后沟是否消失，耳廓周围有无搂管。（2）外耳道：有无肛肝栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。（3）鼓膜：鼓膜活动情况，有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、

37、疤痕、肉芽、穿孔（大小、部位），脓液性质，中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。（4）乳突：有无红肿、压痛、波动、搂管、疤痕。（注：耳科患者另附听力检查，鼓膜病变需绘图说明。）鼻（1）外鼻：有无畸形、压痛、红肿。（2）鼻前庭:鼻毛分布情况,有无触痛、界肿、糜烂、皴裂、结痂O（3）鼻.甲：有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。（4）旗道：有无脓液（体位引流情况）、粘液、痂皮、息肉、新生物。（5）鼻中隔：有无偏曲、棘、崎，粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。咽（1）鼻咽部：粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物，腺样体大小。（2） 口咽部:软腭：有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。前后腭弓：有无充

38、血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、新生物。咽后壁：有无肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂，咽侧索有无肥厚。会厌：类型，有无红肿、新生物。梨状窝：有无新生物、积液。室带（假声带）：有无红肿、增厚。声带：运动是否对称，有无闭合不良、充血、水肿、新生物。（注：声带病变需绘图说明）杓状软骨：运动情况，有无红肿、糜烂、新生物。（3）颈部及淋巴结注意颈部及喉外部甲状软骨及环状软骨的外形，有无增厚、肿胀、压痛，吞咽时喉部情况，左右推动喉部时有无摩擦音。颈部淋巴结有无肿大（大小、数目、硬度，散在或融合），有无压痛及粘连。中医科病历1 .一般项目同西医住院病历，另加发病节气。2 .主诉描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生

39、时间。3 .现病史详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。4,既往史前述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。5 .其他史包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。6 .四诊检查分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下：（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、

40、排泌物的气味）。（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。7 .辨证分析（1）辨清病因、病机、病位。（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。（3）估计病情的发展、预后8 .体检摘要T、P、R、BP,阳性体征及有关的阴性体征9 .理化检查列出对诊断和鉴别诊断有意义的检荏结果及时间。10 .初步诊断写在右下方。先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。中医I病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断例如：肺（阴虚型）:肺（溃脓期）西医I按主要疾病、伴发疾病顺序填写例如：肺结核；肺脓疡。11 .签名必须按级审查负责，签署全名于右下方。