医院感染管理委员会组成、职责、会议记录.pdf

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1、. . 医院感染管理委员会组成、 职责 、会议制度为了进一步加 强对我院医院感染的管理有效预防和控制医院感染提高医 疗质量保证医疗安全根据中华人民共和国传染病防治法、 医疗废物管理条例、突发公共卫生事件应急条例、 消毒管理办法、消毒技术规范、医院感染管理办 法等法律、行政法规的规定特制定以下管理制度一、医 院感染管理委员会人员组成主任委员许 荣 业务副院长 副主任委员王海俊行政副院长王 炜 医院感染管理科主 任 徐雪亮医务科副科长施春香护理部主任组员李 栋 信息设备科科长陶德忠后勤保障部科长叶 文 财务科科 长 何青青门诊办公室主任何东仪关节内科主任王薇萍 风湿病科主任杨晓凌特需科主任欧阳桂林

2、关节外科主 任 翟伟韬矫形外科主任郭艳明康复医学科主任马丹军 内科主任张子峰急诊科主任马晓昀门诊综合科主任胡 小雪 麻醉科主任李云春检验科主任刘秀华放射科主任 秦立新门诊护士长沈中鸣手术室护士长范士森内镜室 负责人唐蓓青供应室负责人秘书唐蓓青感染管理科专 职人员注以上人员名单最后一次调整于2012.6 。 二、医院 感染管理委员会职责 1、 认真贯彻医院感染管理方面的法律 法规及技术规范、标准制定本医院预防和控制医院感染的规 章制度、医院感染诊断标准并监督实施 2 、 根据预防医院 感染和卫生学要求对医院的建筑设计、重点科室建设的基本 . . 标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见 3 、

3、 研究 并确定本医院的医院感染管理工作计划并对计划的实施进 行考核和评价 4 、 研究并确定医院的医院感染重点部门、 重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施明确各 有关部门、 人员在预防和控制医院感染工作中的责任 5 、 研 究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性 疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案 6 、 根 据医院病原体特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合 理使用抗菌药物的指导意见 7 、 建立会议制度定期研究、 协调和解决有关医院感染管理方面的问题 8 、 参与其他有 关医院感染管理的重要事宜。三、医院感染管理委员会会 议制度 1 、 每年至少召开二次会议

4、讨论研究医院感染管理 上存在的问题并着重落实解决工作中存在的重点或难点问 题遇有特殊情况随时召开 2 、 会议由感染管理委员会主任 主持 3 、 每位参加会议的委员必须签到如有特殊情况不能 参加的须提前向委员会主任或秘书请假 4 、 出席人员数须 达到全体医院感染管理委员会委员的3/4 5、 委员会秘书负 责进行 会议记录 感染管理科对每次会议的决定有具体落实 措施并有相关记录。 2010 年 1 月医院感染委员会会议记 录 时间 2010 年 1 月 12 日下午 1 时 30 分 地点医院二号楼五 楼第一会议室参加人员顾雯烨、张戎、王炜、何青青、马 丹军、何东仪、胡小雪、段申群、王薇萍、袁

5、长福、欧阳桂 . . 林、杨晓凌、施春香、郭艳明、翟伟韬、唐蓓青、徐雪亮、 沈中鸣、马晓昀会议内容 1 ? 0? 92009 年度院内感染管理工 作总结。 2009 年全年共接受上级行政部门及执法监督部门 工作检查 1 次对于提高院内感染工作的质量管理起到了督促 的作用同时也提高了自我监控管理意识确保医疗安全。在院 感委员会的直接领导下全院院感小组成员的共同努力下我 们圆满的完成了2009 年医院感染管理工作计划。为了今后 进一步搞好院内感染管理工作现将我院本年度院内感染控 制工作总结如下一、感染管理科的成立在院领导对感控工 作的重视下2009 年 9 月完成了医院感染管理科的独立分设 这是我

6、院感控工作进一步走向规范化管理的重要步骤。根据 医院感染管理办法及卫生部新发布的医院感染6 个新规 范对于相关SOP的内容及规章制度进行了更新坚持以制度管 事。目前已完成我院医院感染检查标准100 分初稿拟在2010 年度纳入科室考核内容。二、感控小组的成立为使感控工 作能够真正起到实效本年度10 月份在各临床科室成立医院 感染管理小组要求各科室将感控小组成员名单上报感染管 理科备案科主任及护士长分别担任小组组长及副组长组员 由感控医生及护士各一名组成。要求科室制定年度工作计划 每季度至少一次对科内成员进行院感知识培训同时进行医 院感染病例登记、抗菌素使用率登记及职业暴露登记年终由 科室先进行

7、科内感控工作总结然后集中开会解决院感管理 . . 过程中的突出问题安排布置下一阶段的重点工作。三、控 制医院感染的发生: 1 、医院感染病例监控今年我院未发生 医院感染爆发流行。 医院感染率控制在1.93 漏报率 3.67 。 2 、 消毒隔离监控本年度空气培养合格率100、 医务人员手卫生 合格率 95.67 、 物体表面合格率100、 医用器材合格率100.00 、 消毒液合格率100、紫外线合格率100、血液透析液合格率 100、无菌物品合格率100.00 。 3 、4 月份接受长宁区CDC 所对我院消毒效果监测采样24 份均符合消毒卫生标准。下 半年接受医疗质量管理年专家检查时给我们提

8、出的宝贵意 见已经成为我们精细化管理的重要靶点。 4 、根据实际工作 情况调整了生物监测项目空气、物表、手普通科室由每月一 次调整为每季一次。 5 、在我院对手术室、供应室进行建筑 学改造及功能流程规范的过程中重点关注及监测。 6 、对临 床医务人员使用皂液及酒精擦手液消耗量进行统计以督促 临床手卫生情况的改善要求每床日数皂液消耗量 10ml 目前 除急诊科及手术室外其他临床科室无一达标但在我院开展 “ 百日手卫生活动” 后各科皂液消耗量明显上升说明我院医务 人员的感控意识正在逐步深化但仍需加强。四、抗菌药物 使用情况检查 1 、手术科室抗生素的手术室带入率符合要求 能够达到 100类切口的围

9、手术期抗生素用药时间相比去年 同期明显缩短但仍gt72 小时需强化围手术期的抗生素管理 2、类内科在病原学检查送检率方面高于其他科室内科对于 . . 抗生素使用指征掌握相对严格骨科部分病历存在抗生素使 用指征不明确的问题经整改后情况已明显好转。五、病原 菌的分布及耐药情况最常见的病原菌依次是大肠埃希菌、 肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌等。中段尿感染大 肠埃希氏菌的比例最高。革兰阴性杆菌药敏结果显示耐药率 居三位的是利福平、头孢曲松、氧哌嗪。全年未发现MRSA 、 VRE等超级耐药菌。六、加强宣传、教育工作 1 、专兼职人 员参加了上海市医院感染6 个新规范培训班及上海市消毒隔 离制度培训

10、班。在护理部支持下选派了4 名临床护士参加上 海市感控中心举办的医院感染监控培训班。 2 、 对全院医生、 护士、医技人员、保洁人员分别进行了医院感染防控知识培 训。对新入院医务人员、实习生进行了岗前医院感染控制和 消毒隔离知识培训。 3 、院内感染申报两项区级继教项目每 项学分 0.5 分。 4 、为了让我们更规范地洗手结合卫生部出 台的医疗机构医务人员手卫生规范及我院手卫生SOP 的学习我院在2009 年 9 月 1 日 11 月 30 日将组织进行感控 工作安全百日活动在全院范围内开展“ 比比看谁是洗手明星” 的评选活动。通过历时百天的手卫生活动让每位员工提高意 识将手卫生由初期的强迫执

11、行变成一个自觉行为来更好地 实行自我控制在各个医疗环节执行好手卫生。七、不足之 处 医院感染控制工作是一项面广、量大又不能直接创造经 济效益的工作。目前医院感染管理工作中存在以下五个方面 . . 的问题 1 、个别人员不重视、支持不够 2 、全员性的参与意 识比较薄弱 3 、专业队伍和知识水平有待进一步提高 4 、抗 菌药物的合理使用还需要进一步规范。 5 、在我院的感控工 作中营养科一直是感控工作的盲点在日常的监控工作中缺 少对营养科的目标性监测感染管理科将在日后的工作中将 营养科列入重点监测科室实现全院感控工作无盲点。针对 这些问题我们要制定切实可行的措施把问题一一解决。一定 要加强抗菌药

12、物的合理应用减少耐药菌株的产生感染管理 科将加强督导精细管理常抓不懈使我院的感染管理工作上 新台阶。 2 ? 0? 92010 年度院内感染工作计划 2010 年我们 将紧紧围绕 “ 患者安全 ” 这个主题切实开展医院感染的预防与 控制工作。针对2009 年医院感染管理工作存在的不足以及 国内外的医院感染预防与控制工作要求制订以下工作计划 一、医院感染管理 1 、在分管院长领导下完成医院感染管理 的日常工作对全院临床各科室与部门实行分片专人管理重 点监测。认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规 范、标准并根据医院实际情况制定、修订、完善本医院预防 和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准

13、并监督实 施、定期检查。逐步完善医院手卫生设施继续加强手卫生 的宣传、督导提高医务人员手卫生的依从性。手卫生的执行 情况将纳入科室考核范围对于违反手卫生制度的人员给予 每人次 50 元的处罚。加强消毒灭菌药械的管理、一次性使 . . 用医疗用品的管理。加强医务人员的职业卫生安全防护教 育减少医务人员的职业暴露指导医务人员职业暴露防护和 暴露后的处理。发生锐器物损伤要及时进行网络传报。每 季度对医院感染管理制度的实施情况进行检查并将检查结 果进行总结、评分、反馈、整改。加强院内医疗废物的分 类、收集、暂存、交接登记等各个环节的管理以确保医疗废 物不泄漏、 不扩散、不污染环境。二、医院感染病例监测

14、 1 、 计划组织全院临床监控小组成员开展医院感染现患率调查。 2、重点科室、重点部门、重点环节、重点人群采取重点防 控加强医院外科、骨科等临床重点科室的院内感染的防控加 强手术室、供应室等部门的医院感染管理加强各科室免疫力 低下、年老、各种插管等危险因素患者的监测。 3 、充分利 用医院内网运用前瞻性监测方法监测临床科室医院感染病 例对全院医院感染发生状况、危险因素、 流行病学进行监测、 调查、统计、分析、反馈及上报及时发现医院感染流行迹象 防止医院感染的流行暴发。 4 、按规定进行医院环境、消毒 药械的生物学监测监测结果及时反馈到相关科室对存在问 题提出整改措施。 5 、继续完成正在进行的

15、目标性监测开展 新的目标监测对于营养科进行目标监测使监测管理无盲点。 三、加强围术期抗生素管理。 1 、按卫生部颁布围术期抗 生素使用指导原则修改我院围术期抗生素使用管理办法定 期检查围术期抗生素使用情况并将检查结果、总结、通报、 . . 纳入质控检查。 2 、规定部分手术术后抗生素使用。四、 全面监测我院微生物的现状加强我院微生物的现状监测提 高医院感染患者病原生物学标本送检率。五、改进医院感 染管理季度信息反馈内容增加院感动态内容及细菌耐药性 检测动态信息使其更加具有宣传、学习、指导作用。六、 医院感染知识培训为了提高全院职工预防与控制医院内感 染意识结合本院实际计划组织开展如下预防和控制

16、院内感 染的相关知识的培训: 1 、每月到科室抽考手卫生规范 相关知识。 2 、举办一期医院感染暴发事件处置相关知识的 学术讲座。 3 、举办一期多重耐药菌感染相关知识的学术讲 座。 4 、对新进职工进行一次岗前培训并进行考核考核合格 后方可上岗。 5 、遇突发公共卫生事件及时进行相关知识的 培训 . 6 、继续选派护士长、院感护士、院感医师参加全国 或全省医院感染知识培训班学习。 7 、邀请外院专家来院讲 授医院感染管理新知识。 8 、申报区级自管类学分继教讲 课项目二次。光华中西医结合医院医院感染管理科 2010-1-12 2010年 7 月医院感染委员会会议记录时间 2010 年 7 月

17、 7 日下午 1 时 30 分 地点医院二号楼五楼第一会议室 参加人员顾雯烨、张戎、王炜、何青青、马丹军、何东仪、 胡小雪、段申群、王薇萍、袁长福、欧阳桂林、杨晓凌、施 春香、郭艳明、翟伟韬、唐蓓青、徐雪亮、马晓昀、陶德忠、 秦立新、范士森会议内容 1 、会议首先由科长汇报了全院 . . 前半年院感工作的总结。包括全院重点部门的专项检查住院 病人的前瞻性研究医疗废物的检查全院手卫生专项检查、全 院消毒管理、无菌技术的专项检查、多重耐药菌监测、消毒 药械、一次性医疗用品的专项检查。对医务人员的针刺伤的 管理逐步实行程序化、规范化发布了前10 位抗生素耐药情 况。全院内进行多重耐药菌专项的讲座同时

18、院感科也提出加 大考核力度我科的工作量加大对于下半年度的工作安排主 要是在保持常规工作有条不紊进行的前提下要求各个科室 结合自己的实际制定的感染管理制度请监控医生和监控护 士参与院感检查工作。 2 、科长补充提出要求各病区的速干 手消毒液需开领用单统计领用数量。针刺伤的处理流程希望 各护士长传达下去。 3 、院长听取了科长的汇报和各位委员 的提议后指出院感工作的重要性和艰巨性对于院感考核要 严抓不懈。可以让监控医生、监控护士参与到院感的月考核 中。要求广大医护人员切实做好手卫生。关于医护人员针刺 伤的问题请院感科制定制度规范流程落实下去。光华中西 医结合医院医院感染管理科 2010-7-7 2

19、011年 2 月医院感 染委员会 会议记录时间 2011 年 2 月 9 日下午 1 时 30 分 地 点医院二号楼五楼第一会议室参加人员顾雯烨、张戎、王 炜、何青青、马丹军、何东仪、胡小雪、段申群、王薇萍、 袁长福、欧阳桂林、杨晓凌、施春香、郭艳明、翟伟韬、唐 蓓青、徐雪亮、马晓昀、陶德忠、秦立新、范士森会议内 . . 容 顾院长根据卫生局有关文件精神和上海市院内感染质量 控制中心关于医院感染管理规范的要求为了加强医院感 染管理有效预防和控制医院感染的发生保障医疗安全我院 应积极配合和指导临床科室加强控制院感的工作。下面请院 感科王炜主任发言。王炜科长对2010 年院感工作做一次总 结今年的

20、感染工作做一次工作计划。国家卫生部在短时间内 发文两次外科手术部位感染预防与控制技术指南导管相关 感染预防与控制技术指南导尿管相关尿路感染预防与控制 技术指南及超级细菌、多重耐药菌医院感染预防与控制技术 指南包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、 产超广谱 - 内酰胺酶细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠肝菌科 细菌等。说明控制院感的重要性。处理措施1、加强医务人 员手卫生严格执行医务人员手卫生规范2、严格实施隔 离措施 3、遵守无菌技术操作规程加强多重耐药菌检测工作 提高临床微生物实验室的检测能力避免滥用抗生素经验使 用抗生素在3-5 天使用后无明显疗效应停药或换药。关于院 感工作手册的使

21、用科主任与分管小组的医生按手册的要求 操作。如无执行应予从考核和处罚。感染管理科2010 年度 工作总结 2010 年我们紧紧围绕 “ 患者安全 ” 这个主题切实开 展医院感染的预防与控制工作全年共接受上级行政部门及 执法监督部门工作检查2 次对于提高院内感染工作的质量管 理起到了督促的作用同时也提高了自我监控管理意识确保 . . 医疗安全。在院感委员会的直接领导和全院院感小组成员的 共同努力下我们圆满的完成了2010 年医院感染管理工作计 划。现将本年度院内感染管理工作情况总结如下一、感染 管理科在 2009 年年末制定了2010 年院感工作计划在院领 导对感控工作的重视下根据医院感染管理办

22、法及卫生部 2009 年发布的医院感染6 个新规范和相关SOP的内容及规章 制度的要求坚持以制度管事执行2010 年院感工作计划。二、 加强对科室感控小组工作的督导为使感控工作能够真正起 到实效本年开始要求科室制定年度工作计划每季度至少一 次对科内成员进行院感知识培训同时进行医院感染病例登 记、抗菌素使用率登记及职业暴露登记年终由科室先进行科 内感控工作总结然后集中开会解决院感管理过程中存在的 问题问题以便安排下一年度的重点工作。三、控制医院爆 发感染的发生 : 1 、医院感染病例监控提示今年我院未发生 医院感染爆发流行。医院感染率1-11 月控制在 1.42 漏报率 6.06 。 2 、消毒

23、隔离监控本年度空气培养合格率100、医务 人员手卫生合格率97、物体表面合格率100、医用器材合格 率 100.00 、消毒液合格率100、紫外线合格率100、血液透 析液合格率100、无菌物品合格率100.00 。 3 、4 月份接受 长宁区 CDC 所对我院消毒效果监测采样24 份均符合消毒卫 生标准。全年接受院感质控专家2 次检查给我们提出的宝贵 意见已经成为我们平时管理工作注意靶点。 4 、根据实际工 . . 作情况调整了生物监测项目空气、物表、手普通科室由每月 一次调整为每季一次。 5 、重点关注及监测对手术室、供应 室院感流程规范制度的执行。 6 、强化了对临床科室院感管 理小组工

24、作的检查院感病例的上报病生物培养异常上报做 到及时发现医院绿脓杆菌感染病例2 次流行迹象采取隔离消 毒措施防止医院感染的流行暴发。 7 、 加强医务人员的职 业卫生安全防护教育减少医务人员的职业暴露发生指导医 务人员职业暴露防护和暴露后的处理今年未发生职业暴露 事件。 8 、对临床医务人员使用皂液及酒精擦手液消耗量进 行统计以督促临床手卫生情况的改善要求每床日数皂液消 耗量 10ml 临床科室使用量均达标说明在去年我院开展“ 百 日手卫生活动 ” 后今年各科室皂液消耗量较去年明显上升说 明临床医务人员的感控意识正在自觉执行。四、抗菌药物 使用情况检查 1 、手术科室抗生素的手术室带入率符合要求

25、 能够达到 100类切口的围手术期抗生素用药时间相比去年 同期明显缩短但仍部分病例gt72 小时需强化围手术期的抗 生素管理 2 、类内科在病原学检查送检率方面高于其他科室 内科对于抗生素使用指征掌握相对严格骨科部分病历存在 抗生素使用指征不明确的问题经整改后情况已明显好转。 五、病原菌的分布及耐药情况 1-10月份最常见的病原菌依 次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌 等。中段尿感染大肠埃希氏菌的比例最高。革兰阴性杆菌药 . . 敏结果显示耐药率居三位的是利福平、头孢曲松、氧哌嗪。 全年未发现MRSA 、VRE等超级耐药菌。六、加强宣传、教 育工作 1 、参加了上海市医院感染

26、管理培训及上海市消毒隔 离制度培训班管理人员、医生、护士计参加3 次 6 人。 参 加区疾控院感培训2 次 2 人。 2 、对全院医生、护士、医技 人员、保洁人员分别进行了医院感染防控知识培训3 次。对 新入院医务人员、实习生进行了岗前医院感染控制和消毒隔 离知识培训。 3 、邀请区疾控管理人员来院对临床院感管理 相关方面知识培训一次。 4 、院内感染申报两项区级继教项 目每项学分0.5 分。 5 、为了让我们更规范地洗手结合卫生 部出台的医疗机构医务人员手卫生规范及我院手卫生 SOP 的学习今年上半年每月的手卫生抽查让每位员工提高 了意识将手卫生由初期的强迫执行变成一个自觉行为在各 个医疗环

27、节执行好手卫生。七、不足之处医院感染控制工 作是一项面广、量大又要全院医务人员自觉执行院感规范的 工作。目前医院感染管理工作中存在以下几个方面的问题 1、个别人员不重视、支持不够 2 、全员性的参与和自觉执 行院感规范的意识比较薄弱如上半年区院感质控检查时指 出一些不足。 3 、 专业队伍和院感知识水平有待进一步提高。 4、抗菌药物的合理使用还需要进一步规范。 5 、以往在我 院的感控工作中营养科一直是感控工作的盲点今年实行了 对营养科的目标性监测使营养方面的工作在今年质控检查 . . 较往年好转但与同级医院比较还存在差距。针对这些问题 在 2011 年院感工作还要进一步加强检查和督导工作把存

28、在 的问题一一解决。一定要加强抗菌药物的合理应用减少耐药 菌株的产生感染管理科要和科室院感管理小组成员共同努 力常抓不懈使我院的感染管理工作上新台阶。 2011 年院感 工作计划一、医院感染管理 1 、 进一步完善院感有关方 面制度的落实考核、做好监控心中有数。2011 下半年完成光 华医院感染管理制度汇编补充册。 2 、 继续加强手卫生的 宣传、督导提高医务人员手卫生的依从性。 3 、 加强消毒 灭菌药械的管理、一次性使用医疗用品的管理。 4 、 加强 医务人员的职业卫生安全防护教育减少医务人员的职业暴 露指医务人员职业暴露防护和暴露后的处理。发生锐器物损 伤要及时进行网络传报。 5 、 每季度对医院感染管理制度 的实施情况进行检查并将检查结果进行总结、评分、反馈、 整改。 6 、 .