1、住住院院病病历历书书写写规规范范病历的档案作用病历的档案作用1、医务人员诊疗活动的工作记、医务人员诊疗活动的工作记录录2、患者疾病转归的档案、患者疾病转归的档案3、直接反映医院的医疗质量、直接反映医院的医疗质量、学术及管理水平学术及管理水平4、为医院管理提供宝贵信息、为医院管理提供宝贵信息5、为医教研提供基础资料、为医教研提供基础资料病历的证据作用病历的证据作用1、病情发展的原始记录、病情发展的原始记录;2、医疗事故技术鉴定的重要证据、医疗事故技术鉴定的重要证据;3、医疗人身伤害民事诉讼的原始证、医疗人身伤害民事诉讼的原始证据据;4、医疗费用支付及赔偿的重要依据、医疗费用支付及赔偿的重要依据;
2、5、提出疾病诊断书和病情证明的重、提出疾病诊断书和病情证明的重要依据要依据;病历质量问题病历质量问题1、病历失实、病历失实（1）前后矛盾，出入很大）前后矛盾，出入很大,主要表现为将其他人员的主要表现为将其他人员的病程记录直接粘贴过来病程记录直接粘贴过来,导致相关信息冲突；导致相关信息冲突；（2）任意修改）任意修改,涂改仍存在涂改仍存在,电子打印完后随意划线更正；电子打印完后随意划线更正；（3）事故发生后补记或加记；）事故发生后补记或加记；病历质量问题病历质量问题2、病历记录不完整、病历记录不完整（1）填填写写项项目目不不全全，缺缺乏乏医医嘱嘱、护护理理记记录录或或有有抢抢救救医医嘱嘱，无相应抢
3、救记录；无相应抢救记录；（2）诊断填写不准确，不严密或遗漏；）诊断填写不准确，不严密或遗漏；（3）病病历历资资料料收收集集不不实实，未未将将有有关关检检查查报报告告、知知情情同同意意书书等收入；等收入；病历质量问题病历质量问题（4）病病历历书书写写不不一一致致，实实习习医医生生与与住住院院医医生生有有矛矛盾盾、医医生生与护士记录生命体征有出入、同一医生前后有矛盾；与护士记录生命体征有出入、同一医生前后有矛盾；（5）病病历历描描述述不不准准确确，出出现现错错别别字字、漏漏字字、笔笔误误、标标点点符符号不规范等；号不规范等；（6）病历书写人签名不规范，漏签、代签、补签等现象）病历书写人签名不规范，
4、漏签、代签、补签等现象。病历书写总体要求要诀病历书写总体要求要诀一个中心：留下证据一个中心：留下证据两个基本点：两个基本点：法律意识法律意识自我保护意识自我保护意识四项基本原则：四项基本原则：真实、客观、完整、准确真实、客观、完整、准确国务院国务院医疗事故处理条例医疗事故处理条例（国务院第（国务院第351号令）号令）卫生部卫生部医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定（卫医发（卫医发2002193号）号）卫生部卫生部住院病案首页住院病案首页（卫医发（卫医发2001286号）号）省卫生厅省卫生厅关于加强医疗机构病历管理的通知关于加强医疗机构病历管理的通知（鄂卫发（鄂卫发200855号）号）省卫生
5、厅省卫生厅湖北省医疗机构病历书写规范（湖北省医疗机构病历书写规范（2008版）版）（鄂卫函（鄂卫函2008249号）号）卫生部卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范（卫医政发卫医政发201011号号）相关法规及规范性文件相关法规及规范性文件写好病历的基本要求写好病历的基本要求原则原则内容内容客观客观真实真实准确准确及时及时完整完整书写书写文字工整文字工整字迹清晰字迹清晰表达准确表达准确语言通俗语言通俗标点正确标点正确总体评价总体评价病历书写质量总体评价病历书写质量总体评价诊断准确完整诊断准确完整辅助检查恰当辅助检查恰当治疗及时合理治疗及时合理病情告知及时病情告知及时处方书写规范处方书写规范费用
6、合适费用合适TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL细则细则写好病历的基本要求写好病历的基本要求病历书写应当使用病历书写应当使用中文和医学术语中文和医学术语通用的通用的外文缩写外文缩写和和无正式译名无正式译名的症的症状、体征、疾病名称等可以使用外状、体征、疾病名称等可以使用外文文语语言言English中文中文写好病历的基本要求写好病历的基本要求细则细则墨墨水水取消医嘱：取消医嘱：红红墨水墨水其它：其它：蓝黑蓝黑墨水墨水写好病历的基本要求写好病历的基本要求细则细则修修改改错字：应当用错字：应当用双线双线划在错字上，在划在错字上，在空白处空白处加以加以改正改正
7、添加：保持原记录清晰可辨认，在添加：保持原记录清晰可辨认，在空白处空白处书写书写要要签名签名、注明修改、注明修改时间时间、修改、修改次数次数不得采用不得采用刮、粘、涂刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的等方法掩盖或去除原来的字迹字迹写好病历的基本要求写好病历的基本要求细则细则签签名名实习实习医务人员书写的病历，应当经过医务人员书写的病历，应当经过在在本医疗机构合法执业的医务人员本医疗机构合法执业的医务人员审阅、审阅、修改并手加签名修改并手加签名 写好病历的基本要求写好病历的基本要求细则细则时时效效（1）入院记录：入院记录：2424小时小时内完成内完成首次病程记录：首次病程记录：8 8小时小时内完成
8、内完成上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：4848小时小时内完成内完成主治医师查房记录：主治医师查房记录：每周至少每周至少2 2次次副主任医师查房记录：副主任医师查房记录：每周至少每周至少1 1次次转出记录：转出记录：出科室前出科室前完成完成 转入记录：转入记录：2424小时内小时内完成完成2011-02-2110:00时时效效（2）写好病历的基本要求写好病历的基本要求细则细则病危病危：随时随时记录或至少记录或至少每天每天1 1次次病重：至少病重：至少每每2 2天天1 1次次抢救记录：在抢救结束后抢救记录：在抢救结束后6 6小时内小时内完成完成病情稳定：至少病情稳定：至少每每3 3天天
9、1 1次次写好病历的基本要求写好病历的基本要求细则细则时时效效（3）术前小结和术前讨论：术前小结和术前讨论：术前术前完成完成术前：术前：前一天前一天应有病程记录应有病程记录术后：术后：连续连续3 3天天，每天，每天至少一次至少一次病程记录病程记录 术后术后3 3天天内应有手术者查看患者的记录内应有手术者查看患者的记录写好病历的基本要求写好病历的基本要求细则细则时时效效（4）出院前病程记录：出院前病程记录：前一天和当天前一天和当天均应有均应有病案首页：出院（或死亡）后病案首页：出院（或死亡）后2424小时内小时内完成完成出院（死亡）记录：出院后（死亡）出院（死亡）记录：出院后（死亡）2424小小
10、 时时内完成内完成死亡病例讨论记录：死亡死亡病例讨论记录：死亡一周内一周内完成完成病历书写人员资格要求病历书写人员资格要求1 1、病历书写应当由相应医务人员签名、病历书写应当由相应医务人员签名v实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名修改并签名v进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历2 2、疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以、疑难病
11、例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持上专业技术任职资格的医师主持TAIHE 1965 HOSPITALTAIHE 1965 HOSPITAL患者签名要求患者签名要求v患者本人签署同意书患者本人签署同意书法定代理人签字（患者不具备完全民事行为能力）法定代理人签字（患者不具备完全民事行为能力）由近亲属签字（患者因病无法签字）由近亲属签字（患者因病无法签字）患者关系人签字（患者因病无法签字，又没有近亲患者关系人签字（患者因病无法签字，又没有近亲属的）属的）医院负责人或被授权人签字（为抢救患者）医院负责人或被授权人签字（为抢救患者）TAIHE 1965 HOSPITALTAI
12、HE 1965 HOSPITAL病历管理要求病历管理要求医疗机构的门诊病历的保存期不得少于医疗机构的门诊病历的保存期不得少于1515年；住院病历的保存期不得少于年；住院病历的保存期不得少于3030年。年。(由于由于重大灾害等人力不可抗拒因素导致病历无法完重大灾害等人力不可抗拒因素导致病历无法完整保存的情况除外。整保存的情况除外。)医疗机构违反医疗机构违反医疗事故处理条例医疗事故处理条例的有的有关规定，不如实提供病历及相关材料或不配合关规定，不如实提供病历及相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故的责任。应当承担医疗事故
13、的责任。TAIHE 1965 HOSPITALTAIHE 1965 HOSPITAL 不能复印或者复制的病历资料，包括不能复印或者复制的病历资料，包括组织穿刺活检涂片、手术病理切片、组织穿刺活检涂片、手术病理切片、X X光光片等，确因疾病诊断需要借阅的，由患者片等，确因疾病诊断需要借阅的，由患者或其代理人办理借出手续后方可借阅，并或其代理人办理借出手续后方可借阅，并在规定时间内归还。在规定时间内归还。TAIHE 1965 HOSPITALTAIHE 1965 HOSPITAL住院病历住院病历入院记录入院记录(住院志住院志)病程记录病程记录特殊记录特殊记录知情同意书知情同意书辅助检查申请单和报告
14、单辅助检查申请单和报告单医嘱单医嘱单体温单和护理记录体温单和护理记录等部分构成（略）TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL住院病历内容住院病历内容入院记录入院记录（住院志）（住院志）（八部分组成）一般项目一般项目病史病史体格检查体格检查专科检查专科检查辅助检查辅助检查病史小结病史小结初步诊断初步诊断医师签名医师签名TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL【一般项目一般项目】书写注意事项：书写注意事项：各项目填写应准确各项目填写应准确，姓名姓名与患者身份证一致。年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几
15、天，10岁以内者记录至岁或几岁零几个月，10岁以上者记录为岁。入院时间和病史采取时间的记录应准确到小时。病史叙述者分为患者、患者亲属和患者关系人，如非患者本人需注明其姓名和与患者关系。可靠程度可靠程度是指叙述病史的可信度，分为可靠、不可靠。应在显著位置标明过敏史过敏史，无过敏史注明“无”，若有过敏史，需写明过敏药品及食品名称，幷描述过敏症状。TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL【病史病史】1、主诉（主诉（chiefcomplaints）：促使患者就诊的主促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要症状或体征及持续时间。包括包括1-3个主要的症状或体征个主
16、要的症状或体征的发展经过的发展经过要要求求按按时时间间的的顺顺序序，重重点点地地分分条条列列举举，文文字字简简明明扼要，一般扼要，一般不宜超过不宜超过15个字个字，最多，最多20个字个字反映病情轻重与急缓，对反映病情轻重与急缓，对某系统疾患的诊断线索某系统疾患的诊断线索对无症状或体征表现，可用对无症状或体征表现，可用检查发现检查发现+时间时间再再入入院院患患者者或或无无上上述述资资料料而而诊诊断断明明确确者者，方方可可用用病名病名+时间时间TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL【病史病史】1、主诉主诉书写注意事项：书写应简明扼要。书写应简明扼要。有多个症
17、状时按时间的先后顺序书写。有多个症状时按时间的先后顺序书写。病史复杂时要进行归纳，必须使用医学病史复杂时要进行归纳，必须使用医学术语术语。TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL【病史病史】现病史现病史historyofpresentillness患者患病后的全过程，即患者患病后的全过程，即发生、发展，演变和诊治发生、发展，演变和诊治经过经过。包括从发病前的诱因、疾病的发生、直至本。包括从发病前的诱因、疾病的发生、直至本次就诊时疾病的发展及其变化的全过程次就诊时疾病的发展及其变化的全过程1、起病情况、起病情况包括起病时的状态或环境及发病具体时间，发病包括起
18、病时的状态或环境及发病具体时间，发病缓急、发病有关的病因与诱因，发病缓急。诱因应缓急、发病有关的病因与诱因，发病缓急。诱因应包括病人的思想情况和病前精神因素。患病时间指包括病人的思想情况和病前精神因素。患病时间指起病到就诊或入院的时间。按时间顺序记录病史起病到就诊或入院的时间。按时间顺序记录病史TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL病史病史】（二）（二）现病史现病史historyofpresentillness2、主主要要症症状状的的特特点点症症状状出出现现的的部部位位、性性质质、程程度度、持持续续时时间间，缓缓解解或或加加剧剧的的因因素素，了了解解这这
19、些些特特点点对对探探索索疾疾病病所所在在的的系系统统或或器器官官以以及及病病变变的的部部位位、范范围围和和性质很有帮助性质很有帮助3、病病情情的的发发展展与与演演变变过过程程中中主主要要症症状状变变化化或或新新症症状状的的出出现现，包包括括主主要要症症状状性性质质的的改改变变，病病情情呈呈持持续续性性或或间间歇歇发发作作，是是进进行行性性加加重重还还是是逐逐渐渐好好转转，及及促促使使恶化或缓解的因素恶化或缓解的因素TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL【病史病史】（二）（二）现病史现病史historyofpresentillness4、伴随症状、伴随症状
20、主要症状外同时出现一系列的主要症状外同时出现一系列的其他症状，伴随症状常常是鉴别的依据。要注意其他症状，伴随症状常常是鉴别的依据。要注意伴随症状出现的时间，特点（部位、性质）及其伴随症状出现的时间，特点（部位、性质）及其演变过程，并了解其与主要症状之间的相互关系。演变过程，并了解其与主要症状之间的相互关系。按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中，以际上没有出现时，也应将其记述于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的鉴定诊断意义的鉴定诊断意义TAIHE
21、TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL【病史病史】（二）（二）现病史现病史historyofpresentillness5、诊治经过、诊治经过包括发病后的诊断及治疗经过，包括发病后的诊断及治疗经过，患病后的已经接受过其他医疗单位检查、治疗及患病后的已经接受过其他医疗单位检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、已进行治疗则应问明用过的药结果，治疗方案、已进行治疗则应问明用过的药物名称、剂量、时间和疗效，不良反应等，物名称、剂量、时间和疗效，不良反应等，为本为本次诊治提供参考。次诊治提供参考。6、病
22、病程程中中的的一一般般情情况况包包括括发发病病后后的的精精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便的情况神、体力状态，食欲、睡眠、大小便的情况TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL3、既往史、既往史pasthistory既往的健康状况既往的健康状况过过去去曾曾经经患患过过的的疾疾病病：特特别别是是与与现现患患病病有有密密切切关关系系的的疾疾病病名称、诊断依据、治疗经过、目前情况名称、诊断依据、治疗经过、目前情况外伤史外伤史手术史手术史预防注射史预防注射史对药物、食物和其他接触物的过敏史对药物、食物和其他接触物的过敏史传染病接触史等传染病接触史等【病史病史】TAI
23、HE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL家家 族族 史史1 1、家家庭庭中中有有无无遗遗传传性性疾疾病病：血血友友病病（女女性性遗遗传传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。2 2、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL生命体征：生命体征：体温体温脉搏脉搏次次/分分（1规则规则2不规则不规则）呼吸呼吸次次/分分（1规则规则2不规则不规则）血压血压/mmHg一般情况：一般情况：发育发育：1正常正常2不良不良3超常超常营养营养：1良好良好2中等中等3不良
24、不良4恶病质恶病质神志神志：1清楚清楚2嗜睡嗜睡3模糊模糊4昏睡昏睡5浅昏迷浅昏迷6中度昏迷中度昏迷7深昏迷深昏迷8谵妄谵妄表情表情：1自如自如2其他其他检查合作检查合作：1是是2否否体型体型：1无力型无力型2正力型正力型3超力型超力型步态步态：1正常正常2不正常不正常体位体位：1自动体位自动体位2被动体位被动体位3强迫体位强迫体位体体格格检检查查【体格检查体格检查】按照身体各个系统和器官顺序书写。书写内容书写内容体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结，头部及皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心其器官，颈部
25、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门、外生殖器，脊柱、四肢、神经系肛门、外生殖器，脊柱、四肢、神经系统。统。TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL【体体格检查格检查】按照身体各个系统和器官顺序书写。书写注意事项书写注意事项生命体征单独一行书写。生命体征单独一行书写。详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。和重要阴性体征。注意用词准确注意用词准确TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL【专科情况专科情况】各专科
26、可根据需要记录专科特殊情况外科外科记录与手术疾病相关的疾病诊断依据和病记录与手术疾病相关的疾病诊断依据和病变范围及手术相关情况变范围及手术相关情况妇科妇科记录女性生殖器相关情况记录女性生殖器相关情况儿科新生儿疾病儿科新生儿疾病记录患儿生产过程、母亲妊娠记录患儿生产过程、母亲妊娠情况和所患疾病情况和所患疾病神经科神经科记录病变的定位定性和病变范围记录病变的定位定性和病变范围其他科如无专科需要，可以不写专科情况其他科如无专科需要，可以不写专科情况TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL【辅助检查辅助检查】入院前所作的与本次疾病相关的主要检查入院前所作的与本次疾
27、病相关的主要检查及结果及结果书写注意事项：书写注意事项：写明写明检查日期检查日期。其它医疗机构所作的检查需其它医疗机构所作的检查需注明机构注明机构名称。注名称。注意意对原始检查资料的描述和动态变化对原始检查资料的描述和动态变化情况，不情况，不要仅写出检查结论要仅写出检查结论入院时无辅助检查资料时，可写空缺入院时无辅助检查资料时，可写空缺TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL【摘要摘要】将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。要综合，提示诊断的依据。其他医师通过摘要能了解基本的病情其他医师
28、通过摘要能了解基本的病情TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL【摘要的内容摘要的内容】患者的一般资料：姓名、性别、年龄患者的一般资料：姓名、性别、年龄主诉主诉主要的现病史、主要的现病史、既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史体格检查：主要的阳性和阴性体征体格检查：主要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）阴性结果）TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL【初步诊断初步诊断】经治医师根据患者入院时情况，综合分析做出的诊断。书写内容：书写内容：诊断尽可能包括诊断尽可能
29、包括病因诊断、病理解剖诊病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断断和病理生理诊断（如冠心病、急性前壁心肌梗死、（如冠心病、急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能频发室性早搏、心功能3级）。诊断不明时，可写某级）。诊断不明时，可写某某症状或某某体征待查（如发热待查），其下方另某症状或某某体征待查（如发热待查），其下方另起行排列可能的疾病。起行排列可能的疾病。书写注意事项：书写注意事项：疾病的诊断尽可能疾病的诊断尽可能完整完整。几种疾病。几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列。诊断不并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列。诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾明时按疾病可能性的大小排列
30、将可能性最大的疾病排在第一项。病排在第一项。TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL【医师签名医师签名】包括书写病历的医师和审核病历的医师书写病历的医师和审核病历的医师签名。签名位置贴近右侧。书写注意事项：书写注意事项：进修、实习医师签名者，其下方应有上级医师的审核和签名。医师签名应清晰易辨认，如为打印的姓名或加盖的印章，其后需附有签名。TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL病程记录书写病程记录书写 首次病程首次病程记录 日常病程日常病程记录 上上级医医师查房房记录 穿刺操作记录（略）穿刺操作记录（略）交（接）班交
31、接）班记录（略）（略）转科科记录（略）（略）阶段小结阶段小结 术前小前小结 术后记录术后记录（略）（略）抢救记录和死亡情况记录抢救记录和死亡情况记录(十一十一)出院记录和死亡记录出院记录和死亡记录TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL首次病程记录首次病程记录经治医师或值班医师经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在患者入院8小时内完成。书写内容：书写内容：第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。第二行起始空两格记录患者姓名、性别、年龄，主诉和与诊断和鉴别相关的症状、体征、辅助检查及院外治疗的结果，其后书写初步诊断和诊断依据、鉴别诊
32、断及依据、诊疗计划。医师在末行右顶格签名。TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL日常病程记录日常病程记录对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由由经治医师书写，也可由实习医师实习医师和试用期医师和试用期医师书写，但须由本院经治医师审核签字。书写，但须由本院经治医师审核签字。书写内容：书写内容：第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容。记录重点显示确定诊断的时间和依据，治疗用药依据确定诊断的时间和依据，治疗用药依据和疗效的判定，病情变化情况，临床观察指标，预测和疗效的判定，病情变化
33、情况，临床观察指标，预测可能出现的病情变化和处理方法，疑难病例讨论摘要可能出现的病情变化和处理方法，疑难病例讨论摘要和会诊意见及实施方案。和会诊意见及实施方案。每段末端同行右顶格由记录医师签名TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL日常病程记录日常病程记录书写注意事项：书写注意事项：入院3天内每日记录一次，包括首次病程记录；入院3天后病危患者至少每日记录一次；病重患者至少2天记录一次，病情变化随时记，并注明时间；病情稳定患者至少3天记录一次；出院前应书写病程记录，内容包括出院时患者状况和出院注意事项。TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPIT
34、AL HOSPITAL上级医师查房记录上级医师查房记录上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见的记当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见的记录录。上级医师首次查房的记录于患者入院48小时内完成。书写内容：书写内容：第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。另起行空两格记录补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见，末行右顶格记录医师的签名。TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL上级医师查房记录上级医师查房记
35、录书写注意事项：书写注意事项：主治医师查房记录的同时有科主任、主任医师或主治医师查房记录的同时有科主任、主任医师或副主任医师的查房记录。（副主任医师的查房记录。（三级查房三级查房）上级医师每周查房记录不少于上级医师每周查房记录不少于2次。次。上级医师查房记录由住院医师或查房医师书写，上级医师查房记录由住院医师或查房医师书写，由住院医师书写签名时，需上级医师审核签名并由住院医师书写签名时，需上级医师审核签名并注明时间。注明时间。TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL穿刺操作记录穿刺操作记录进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎脑脊液穿刺等各项操作
36、的记录，应于穿刺操作后12小时内书写完成。书写内容：书写内容：首行左顶格记录日期和时间，居中记录穿刺操作的名称。另起行空两格记录穿刺操作原由和操作医师与指导医师的姓名、职称，患者穿刺时的体位和注意事项，穿刺部位及定位依据，消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。记录者和指导医师签名并注明职称。TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL交（接）班记录交（接）班记录患者经治医师发生变更时，由交班医师和接班医师分别对患者病
37、情及诊疗情况进行简要总结书写的记录。1、交班记录：原经治医师在交班之前书写的记录。书写内容：书写内容：第一行左顶格记录交班日期和时间，居中标明交班记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断，交班注意事项，最后由交班医师签名。TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL转科记录转科记录患者住院期间需要转科时，由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。1、转出记录：患者住院期间需要转出科室，经转入科室医师会诊并同意接收后，转出科室医师书写的记录。转出记录在患者转出科室前书写完成。书写内容：书写内容：第一
38、行左顶格书写转出日期和时间，其后居中标明转出记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项，最后由医师签名。TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL2、转入记录转入记录：患者住院期间需要转科时，由转入科室医师书写的记录。书写内容：书写内容：第一行左顶格书写转入日期和时间，其后居中标明转入记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过，目前情况、目前诊断、转入诊疗计划，最后由医师签名。TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL H
39、OSPITAL阶段小结阶段小结患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。书写内容：书写内容：第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明阶段小结。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断和诊疗计划，最后由医师签名。书写注意事项：书写注意事项：交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL术前小结术前小结患者手术前由经治医师对患者病情所作的总结。书写内容：书写内容：第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明术前小结。另起行空两格书写简要病情、术前诊断、手术指征、
40、拟施行手术名称和方式、拟施行麻醉方式和注意事项，最后由医师签名。TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL抢救记录和死亡情况记录抢救记录和死亡情况记录1、抢救记录：患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。书写内容：书写内容：第一行左顶格书写抢救的日期和时间，其后居中标明抢救记录。另起行空两格书写病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及职称，记录医师签名。书写注意事项：书写注意事项：记录抢救时间应当具体到分钟记录抢救时间应当具体到分钟。TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL抢救记录和死亡情况记录抢救记录和死亡
41、情况记录2、死亡情况记录：是患者抢救和死亡情况的记录死亡情况记录：是患者抢救和死亡情况的记录。书写内容：书写内容：第一行左顶格书写记录日期和时间，其后居中标明死亡情况记录。另起行空两格书写病情变化和上级医师指示或指导抢救情况，对病人家属的病情告知，抢救措施和抢救时间，死亡诊断和死亡直接原因，最后由记录医师签名。书写注意事项：书写注意事项：重点记录抢救的经过和确认死亡的证据，有条件时可在其后附心电图记录。记录应在患者死亡后6小时内完成。TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL(十一十一)出院记录和死亡记录出院记录和死亡记录1、出院记录：出院时对整个诊疗过程所
42、作的总结。、出院记录：出院时对整个诊疗过程所作的总结。书写内容书写内容：第一行左顶格书写记录日期，其后居中标明第一行左顶格书写记录日期，其后居中标明出院记录。出院记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期及住院天数，入院日期、出院日期及住院天数，分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗经过、分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱，最后由医师签名出院诊断、出院医嘱，最后由医师签名TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL入院日期：年月日出院日期；年月日住院天数：入院时情况：入院诊断：住院经
43、过：诊断和治疗出院时情况：出院诊断：治疗效果：出院医嘱：1、注意事项2、治疗措施3、复诊要求TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL(十一十一)出院记录和死亡记录出院记录和死亡记录1、出院记录书写注意事项书写注意事项经治医师签名。经治医师签名。入院诊断应与初步诊断相同。出入院诊断不一致入院诊断应与初步诊断相同。出入院诊断不一致时，在诊疗经过中注明确诊方法或病情变化的原时，在诊疗经过中注明确诊方法或病情变化的原因。因。患者入院不足患者入院不足24小时出院时书写小时出院时书写24小时内入出院小时内入出院记录，不写入院记录和出院记录记录，不写入院记录和出院记录。
44、TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL(十一十一)出院记录和死亡记录出院记录和死亡记录2、死亡记录：患者死亡后对整个诊疗过程所作的总死亡记录：患者死亡后对整个诊疗过程所作的总结。结。书写内容：书写内容：第一行左顶格书写记录日期，其后居中标明死亡记录。第一行左顶格书写记录日期，其后居中标明死亡记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、死另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期及住院天数亡日期及住院天数分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡诊断和死亡原因，诊断和死亡原因
45、最后由医师签名最后由医师签名TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL(十一十一)出院记录和死亡记录出院记录和死亡记录2、死亡记录、死亡记录书写注意事项：书写注意事项：死亡诊断包括患者死亡前诊断的各种疾死亡诊断包括患者死亡前诊断的各种疾病，死亡原因指致患者死亡的直接原因。病，死亡原因指致患者死亡的直接原因。患者入院不足患者入院不足24小时死亡时书写小时死亡时书写24小时小时内入院死亡记录，不写入院记录和死亡内入院死亡记录，不写入院记录和死亡记录记录。TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL三、三、特殊记录书写特殊记录书
46、写会诊记录会诊记录药师查房记录药师查房记录术前讨论记录术前讨论记录麻醉记录麻醉记录手术记录手术记录手术护理记录手术护理记录疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录住院病案首页住院病案首页TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员，对确诊困难或疗效不确诊困难或疗效不确切病例确切病例讨论的记录。书写内容书写内容讨论日期、时间、地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报的病情摘要，各位医师的具体讨论意见和主持人小结，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。T
47、AIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录书写注意事项：书写注意事项：每位医师讨论意见和主持人小结应分段记录，每位医师讨论意见和主持人小结应分段记录，在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称，会诊意见应简明扼要和条理化。称，会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录内的病程记录内。TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录患者死亡一周内，由科主任
48、或主任医师、副主患者死亡一周内，由科主任或主任医师、副主任医师主持对死亡病例进行讨论分析的记录任医师主持对死亡病例进行讨论分析的记录。书写内容：书写内容：讨论日期、时间和地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报的病情经过，各位医师的讨论意见，讨论认可的死亡诊断及死亡原因，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。书写注意事项：书写注意事项：讨论认可的死亡诊断及死亡原因与住院病案首页填写的死亡诊断及死亡原因一致。TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL住院病案首页住院病案首页按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）的规定内容逐项书写
49、书写注意事项：书写注意事项：注意在住院期间询问和记录患者的出生日期。注意在住院期间询问和记录患者的出生日期。填写完整的诊断，区分各项主要疾病、并发病、伴发病。填写完整的诊断，区分各项主要疾病、并发病、伴发病。明确记录病理或病原学诊断及取材方法。明确记录病理或病原学诊断及取材方法。签名各栏目不空项，如无住院医师时其栏目由上级医师代签名各栏目不空项，如无住院医师时其栏目由上级医师代签签。TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL知情同意内容知情同意内容确认信息住院志签名入院告知了解病情疑难危重方案内固定材料新技术知情同意名称目的优缺点风险放弃或拒绝的风险知情同
50、意书知情同意书知情同意书知情同意书知情同意书签字要求知情同意书签字要求手术同意书手术同意书麻醉协议书麻醉协议书病危通知书病危通知书特殊检查治疗同意书特殊检查治疗同意书病情告知书病情告知书TAIHE TAIHE 1965 1965 HOSPITAL HOSPITAL知情同意的主体知情同意的主体患者及家属患者及家属执业医师法执业医师法2626条：医师应当如实向患者或者其条：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应当避免对患者产生不利后果；家属介绍病情，但应当避免对患者产生不利后果；医疗事故处理条例医疗事故处理条例1111条：在医疗活动中，医疗条：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应将患者的病情、
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