定点医疗机构医保信用评价指标.docx

1、定点医疗机构医保信用评价指标级指标级指标*号级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准协议履行基础管理1机构设置定性设立专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作.年度考核达不到要求扣10分.2规制度定性建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,包括医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等.年度考核每缺一项制度扣5分，最多扣20分.3宣传培训定性开展医疗保障政策、就医和结算流程等宣传,并提供相关咨询服务,并及时更新宣传内容；组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训；参加由医疗保障行政部门或经办机构、稽核机构组织的宣传和培训.年度考核每项达不到要求扣5分.4信息系统

2、定性建立专门的信息化管理机构,配备专职人员,制定信息安全管理制度并有效执行,保障网络稳定年度考核每项达不到要求扣10分。畅通,严格执行信息保密制度；医院HIS系统与医疗保睑信息系统有效7寸接,并采用安全有效隔离措施实现与互联网物理隔离；医院H1.S系统与医保智能监控系统有效对接,并使医保智能监控规则嵌入医院信息系统,并实现应用；按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据.医疗服务项目价格严格按照协议条款执行；收行价格有关法日常抽5费定律规定,在收费场所否每项达不到要求扣10规性显著位置明码标价；年度考分.定市场调节价和自主定价项目应做好知情告知,不得纳入底支付.核医保定及时做好定

3、点医疗机构、医师、护士日常抽查每项达不到要求扣106等医保编码工作,及编码性年度考核分.时入库，动态调整，国家赋码后同步更新；配合做好三目录、费用结算清单等国家统一编码落地实施工作。按照规定及时准确报送各类统计报表、年度工作总结7报送制度定性等；按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信敏年度考核未按规定报送的,每次扣5分，最多扣15分.按照规定保管财务凭账目、会计凭证、处日常抽8证定方、病历、治疗检誉三未按规定保管的,每项扣管性记录、费用明细、药年度考5分，最多扣40分.理品和医用耗材出入库记录等资料核变更定性机构名称、执业地址等

4、发生变化时,及时日常抽三年度考垓发生变更未按规定办理9向医疗保障部门提相关手续的,发现一次扣T案供相关材料备案,申IO分请变更。修：费用控制10n诊次均费用定量年度门诊次均费用=年度门诊更用总额/年度门诊总人次门诊次均费用酒长率=（本年度门诊次均费用-上年度门诊次均费用）/上年度门诊次均交用X线上考核1 .包括门诊统筹和门诊慢特病。2 .各统筹区根据本地同级定点医疗机构增长率分布情况,从彳KSJ高依次平均划分为三个区间,第增100%一区间得满分;第二区间长扣10分第三区间扣20率分。3.对于增长率分布离散程度较大的,划分区间时可剔除部分过高或过低的数据。过低的增长率参照第一区间评分,过高的增长

5、率参照第三区间评分。门1.包括门诊统筹和门诊诊慢特病目门诊目录外自费率2.最小值低优，各统筹区11录定=门诊全额自费项线上考根据本地同级定点医疗x外量目总额/门诊费用总核机构自费率情况,合理设B额X1.OO%置一个低位区间,每高于费该区间1个百分点扣2率分,最多扣30分.住院次均费用增长率1.各统筹区根据本地同级定点医疗机构增长率分布情况,从彳除IJ高依次12定量年度住院次均雳用=年度住院费用总额/年度住院总人次住院次均费用漕长率=（本年度住院次均费用-上年度住院次均费用）/上年度住院次均费用X1fv线上考核平均划分为三个区间,第一区间得满分；第二区间扣10分第三区间扣20分.2.对于增长率分

6、布离散程度较大的,划分区间时可剔除部分过高或过低的数据。过低的增长率参照第一区间评分,过高的增长率参照第三区间评分.13住院率定量住院率=年度出院人次数/年度门诊就医人次数X1.Osfc住院率增幅=I本年线上考核1.实际值中优，各统筹区根据本地同级定点医疗机构住院率增幅分布情况,从低到高依次平均划分为三个区间,第一区间得满分；第二区间扣10分；第三区间扣20分。（受政策影响较大的酌增度住院率-上年度住情扣分）.福院率I2.对于住院率分布罔散程度较大的,划分区间时可剔除部分过高或过低的数据.过低的增幅参照第一区间评分,过高的增幅参照第三区间评分.住院最小值低优,各统筹区根目住院目录外自费率据本地

7、同级定点医疗机,录定=住院全额自费项线上考构自费率情况,合理设置1.4t外K目总额/住院费用总核一个低位区间,每高于该自额X1.OO%区间1个百分点扣2分，三最多扣30分。率酝1.医疗费用总额由普通1S法疗费用总额增长率定医疗费用总额漕长率=（本年度医疗费用总氮一上年度医疗费用总额）/上年度医疗费用总额X线上考门（急）诊、门诊慢特病、住院费用组成.2.各统筹区根据本地同级定点医疗机构增长率X-?量100%排除合理因素（新增就医人次、医疗服务价格调整、重病患者比例高等）影响。核分布情况,从低到高依次平均划分为四个区间,第一区间得满分第二区间扣10分第三区间扣20分,第四区间扣30分。原则上,增长

8、率第一区间最低值不应大于本地物价上涨数。3.对于增长率分布离散程度较大的,划分区间时可剔除部分过高或过低的数据。过低的增长率参照第一区间评分,过高的增长率参照第三区间评分。费根据要求建立院内用医疗费用分析制度，未按规定建立的扣5分，1A分定合理科学设置各项年度考未定期向医保经办机构IO析性指标,定期向医保经核说明的扣5分，最多扣制办机构说明医疗费10分.度用的管控情况.对就诊的参保人进行身份识别,查验参保人身份证、医保就凭证等,确保人证一未按规定执行而出现冒名就医的，每例扣5分；17医定致；日常考未按规定收集、留存参保核性非经医保经办机核人员医疗保漳有效凭证行验构书面授权,不得以任何理由收集、

9、留存的，每例扣2分。本项最多扣20分.为参保人员医疗保障规三mE.范资做好门诊慢特病资格认定和信息备案日常抽未配备专人负责的扣518格定工作，由专人负责r查分,未按规定建立门诊慢认性制定行之有效的门年度考特病管理制度和工作程定诊慢特病管理制度和工序。核序的扣15分.19如定因住院病情靠要日常抽除急诊、抢救等特殊情形外，自费项目未经参保患情同意性使用医保目录外药品或诊疗顼目的,应书面告知参保人,严格执行全额自费项目知情同意签字制度；能够向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和胜院日费用清单.查年度考核者签字同意的每例扣5分，未按规定提供费用清单的每例扣5分。本项最多扣20分。20处方流转定性严格执

10、行门诊处方外配制度,参保人员要求到定点零售药店购药时不得以任何理由拒绝,并及时为患者办理必要的门诊处方外配手续.日常抽查年度考核未按贩执行的不得分.朝亍不好的视情况扣5分-IO分.21异地就医定性按规定对异地就医参保人员提供合理的医疗服务,办理联网结算,与当地参保人一并纳入医保管理服务,执行就医地DRG、DIP支付结算标准,无正当理由不得拒绝为异地参保人员即时结算费用.年度考核未按规定执行的,每例扣5分，最多扣20分.22目录维护定性新增药品、医用耗材（含自费项目）的,应按要求提交新增申请材料经办机构反馈后,及时做好对应维护.日常抽三年度考核未按时提交审核备案或做出对应维护的,每次扣5分，最多

11、扣10分.23结算定规定的程序和时限,通过日对账正确上传数据,及时向医保经办机构申报医疗费用；协助医保经办机构对参保人员所发生的有疑义的医疗费用进行匏核,并按日常抽三未及时申报医疗费用的，每次扣5分；未协助医保经办机构稽要性规定时间进行疑点年度考核的，每次扣5分。求反馈；优化医保结算流程,为参保人员提供便捷的医疗服务,按规定进行医保费用直接结算,提供费用结算单据和相关资料.核本项最多扣20分。按规定开展DRG、DIP付费方式改革；落实协议总额预算控制指标,结合本付院实际制定费用控日常抽第项达不到要求扣1024费定制办法,不能将指标三分；方性简单分解至蝌室；年度考第项每一项达不到式推行临床路径管

12、理,提高诊疗行为透明度，将费用、患者负担水平等指标定期公开,为售保人就医选择提供参考.核要求扣5分。25药定公立医疗机构日常抽1.一个评价年度内临床械集采性严格执行集采政策,参加集采工作并按要求她；畅通中选药品和医用耗材入院渠道，并按时完成约定采Kft；严格执行网上采购政策,不得i三规网下采购。查年度考核需求药品耗材未参加集采工作的扣10分，未完成约定采购量的每个品种扣5分.2.不严格执行网上采购政策,违规网下采购的扣10分.本项最多扣40分。26药品管理定性建立健全药品进、销、存全流程记录和管理制度、药品供应制度；优先配备使用医保药品,按规定配备国家谈判药品和省谈判药品；加强医疗机构药事管理

13、严格掌握目录内药品限定支付范围并留存用药依据.日常抽查年度考核每缺一项制度扣5分；未优先配备使用集采药品扣10分，未按规定配备谈判药品的扣10分：医保药品未按限定支付范围使用的，每例扣1()分。本项最多扣40分。27医用耗材定性取消公立医疗机构医用耗材加成,所有允许单独向患者收费的医用耗材,以实际购进价格零差率销售；公立医疗机构不得在实际购进价格之外接受经管者给予的价格折扣或其他形式的折日常抽查年度考核未取消耗材加成的扣10分，出现接受经营者给予折扣的扣30分；对打包耗材另行收配的.扣10分：未执行医用耗材相关整床规定的扣10分。扣。以成本形式打包计入医疗服务价格的医用耗材,不得另行收费；严

14、格执行医用耗材临床使用的事前评估、事中跟踪和事后评价制度；建立高值医用耗材使用分析评价,严格控制高值医用耗材使用比例.28药款结算定性集采药品耗材全部纳入医保基金与医药企业直接结算,严格按政策规定审核确认应付款项.日常抽查年度考核不参加直接结算的扣10分;无故拖延审核确认时间的扣5分，反复出现的扣10分.29挂账处理定性被当地医保经办机构拒付的医疗费用、超支分担机制下医疗机构按比例承担费用,应当在规定时限内作相应的财务皿年度考核未及时做处理的扣20分.30自吞自纠定性定期检杳本单位医疗保障基金使用情况,及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为年度考核达不到要求扣10分.31工作配定性配合医疗保障部

15、门开展智能监控审核稽核、阳约考核、监日常抽查年度考拒绝、阻挠或不配合医疗保瘴部门开展智能审核、履约考核、监督检直等或合督检直等.核者提供虚假情况，扣20分.服务质量32就医指导定性公布医保就医流程、设置明显的就医标识;设立医保患者挂号、结算窗口和门诊慢特病、特殊群体专用窗口。现场考核就医流程和标识不明确的扣10分；无专用服务窗口或专用窗口不能满足需求扣10分。33窗服务定性窗口工作人员热情耐心接待参保人,礼貌待人,使用规范化服务用语，有问必答，做到首问负责制耐心做好解释工作。现场考核存在服务态度差、接待用语不合规、敷衍推诿病人的，每项扣5分，最多扣10分.34接诊要求定性执行首诊医师负责制，不

16、得无故拒收、推透替保人;住院期间不得要求参保人到门诊或药店购药（双通道购药除外）；不得要求住院参保人外购医保目录内药品.日常抽查年度考核每一项规定未执行的扣5分，最多扣10分.35病案规范定性提高病案首页质量,按照国家统一规定规范填写病案首页,加强临床数据标准化、规范化管理，为推广按疾病诊断相关分组付费打牢三i5;三诊意夕M为害的日常抽查年度考核随机抽取病历,达不到要求的每伤!1扣5分，最多扣20分.修保人时,须如实及时完整记录致伤原因和意外受伤的情形.36电子凭证定性及时做好系统接口改造,满足参保人使用医保电子凭证就医,以扫码为交互方式,实现在线医保结算。年度考核达不到要求扣10分.37数据

17、质量定性确保向医保经办机构传输的参保人就医、结算及其他相关信息均由信息系统自动生成，真实、准确并实时传输,不得人为篡改作假；严格执行信息网络管理有关规定,做好数据备份。年度考核参保人员医疗费用信息上传达不到要求的,每例扣2分；数据未备份扣10分.38应急预案定性制定应急预案,因信息系统出现故障并影响参保人就医结算时,须及时通知医保经办机构并启动应急预案,做好解释工作.年度考核未制定应急预案的扣5分，未及时启动的扣5分。39满意度评价定吊满意度测评,采用随机公开的方式,发放满意度测评表,分别对住院参保患者和门诊参保患者满意度进行调有:门诊日常抽查问卷调查扣除分值=（I-满意度）x40（分）.（住

18、院准保患者满意度=评价满意的被调直门诊（住院）参保患者人蝇受调查的门诊（住院）参保患者总数X100%利用第三方评价,抽取部分药品、医用耗材供应商,对定点医疗机构结算和履约情况进行调查。40媒体报道定量本机构被主桢体报道,经医疗保障部门认可的,按照报道数量赋分.日常抽查根据期内被媒体报道关于医疗保障工作情况的，正面情况每例加10分,最多加20分；负面情况每例扣10分,最多扣20分；多家媒体报道同一事件不重复计分.协议履行协议处理41约谈定量被医疗保障经办机构约谈的.日常抽查按次数扣分，每次扣50分。42通报定被医疗保障部门通报的.日常抽三按次期分,每次扣100分.43追回费用定量被医疗保障经办机

19、构追回费用。日常抽查按金额扣分，计算公式为：（追回费用金额/本机构医保基金支付总额）500分。44拒付费用定足被医疗保障经办机构拒付费用.日常抽三按金额扣分，计算公式为：（拒付费用金额/本机构医保基金支付总额）X500分。45中定被医疗保障部门中日常抽按累计月份扣分，不满3止协议量止协议的.查个月的扣10分，满3个月不满6个月的扣20分，6个月以上的扣50分.医46保医师处定主雌停或中止处方权的取消医疗保障医师资格的.日常抽查按次数扣分，每次扣10分，最多扣50分。理科AJ室定被暂停医疗保障结日常抽按数量扣分,每次扣10xt处节算的.三分，最多扣50分.理48约定被医疗保障部门约日常抽按次数扣

20、分，每次扣50股谈量谈的.查分。处49整定被医疗保障部门责日常抽按次数扣分，每次扣50理改量令整改的.查分.基行按金额扣分，计算公式金政50罚定被医疗保障行政部日常抽为：（罚款费用金额/本监处款量门罚款.fi机构医保基金支付总额）管罚500分.其其日常抽他行51他行定性其他骗取医疗保障基金支出的行为。S年度考视情况扣除.为为核社会信行政处52行政处定量被政府有关行政部门给予行政处罚情Q日常抽查按次数扣分,简易程序处罚一次扣15分，一般程序处罚一次扣30分，最用理罚/C多扣180分。表彰奖受到表53政府表定量受到党委、人民政府表彰奖励的.主动上报县级每次计加5分，市级每次计加10分，省级每次计加

21、20分,国家级励影彰每次计加50分.54医保表彰定币受到医疗保障行政部门通报表扬.主动上报市级短次计加5分，省级每次计加10分，国家级每次计加20分。T作配合55参与试点改革定量积极参与市级及以上医保试点改革等工作的,受到医疗保障部门认可,并出具相关证明材料主动上报市级每次计加10分，省级每次计加20分，国家级每次计加50分。56药品采购定量属于医保基金结算的药品,非公立医疗机构按照不高于采购平XX标或挂网价向参保人销售.主动上报每次计加10分.57自三自纠定主按照主动回退金额予以加分.主动上报按金额加分，计算公式为：（主动回退金额/本统筹区所有定点医疗机构自壹自纠主动退回金额）x50分.公裱

22、活动58公益活动定量主动参加医疗保障部门组织的公益活动,受到医疗保障部门认可.主动上报每次计加5分.M他奖励情况59其他奖励情况定性医疗保障部门认定的其他奖励性措施.主动上报视情况计加.票失信60失信定性医疗机构或其法人被纳入公共信用系日常抽查一票否决，扣360分。被被统失信名单的情况.执执行行人人司定点医疗机构及其法欺诈算保工作人员因欺诈、伪处理61定性造证明材料或其他手段骗取医疗保障基金或者医疗保障待遇被司法机关追究刑事责任的.日常抽S一票否决，扣360分。解62除协定性被医疗保障部门解除协议的.日常抽三一票否决，扣360分.议协变更备案定性医疗机构名称、执业地址等发生变化时，及时向医疗保障部门提供相关材料备日常抽查年度考核IX处理63案,被发现重大信息发生变更,经医保经办机构责令整改,但未在规定时间内办理重大信息变更的.一票否决，扣360分。行为规范工作配合定性不配合医疗保障部门开展智能监控审日常抽查年度考核64核稽核、履约考核、监督检查等,情节恶劣的.一票否决，扣360分。否决