农村合作医疗调查报告.docx

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1、第 1 页 农村合作医疗调查报告 特征码 YFGgdUIyNUmPyqDPbwKS 为加快建立农村医疗保障制度，提高农民健康水平，更好地 促进城乡社会经济统筹协调发展，一年多来，根据中共中央、 国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定精神，各级政 府统一领导部署，有关部门精心组织实施，广大农村群众积极 参与，我市初步确立了“大病统筹、医疗救助和农村社区卫生 服务”三位一体的新型农村合作医疗(以下简称新农医)体系。 为切实巩固这一制度，进一步探索和建立健康持续发展的长效 机制，对我市新农医的运行情况进行了专题调研。通过调研， 总结概括制度的现状和成效、研究分析存在的问题和困难，提 出发展对策。 一

2、、现状和成效 20XX 年，我市共有乡镇 132 个，村(居)委会 3914 个，常住人 口 549.07 万。其中农业人口 380 万，户数 141.74 万，农民人 均纯收入 6221 元。乡镇卫生院 155 个，村卫生室 2838 个，乡 村医生 3273 人。自 20XX 年 7 月 1 日镇海区率先开展新农医试 第 2 页 点工作以来，至今除海曙区外，其他各县(市)区已全面推开。 截止今年 12 月底，全市参保乡镇 109 个，占 83%，参保村 2694 个，占 69%，参保人数达 275.4 万人，占全市农业人口的 76.4%。 主要工作成效： (一)加强领导、精心实施、规范管理

3、，初步建立了新农医制度 的良性运行机制。 一是加强领导。市委市政府和县(市、区)、乡镇党委政府高度 重视新农医，从实践“三个代表”重要思想和统筹城乡发展重 大战略出发，切实加强领导，研究政策制度，健全组织机构， 落实支持和保障措施。市政府 20XX、20XX 连续两年把实施新农 医工作列入政府实事工程，各县(市)区根据市政府指导意见， 结合当地实际，制定了新农医实施办法及相关制度;成立了由常 务副县(市、区)长为组长，各相关部门负责人参加的新农医协 调小组，并设立经办机构。市和县(市、区)两级政府都把实施 进度和实施成效列入政府目标管理责任制考核内容;各级财政安 排专项资金，确保新农医政府资助

4、资金的到位。 二是精心实施。各级政府建立专门的工作班子，确定实施方案， 第 3 页 召开动员大会，广泛宣传新农医制度的优越性，积极引导和动 员农村群众参加;卫生、财政、民政、农业、宣传等有关部门积 极做好业务指导、政策宣传解释和工作督促;人大、政协等部门 也给予了高度的关注、支持和监督;基层乡镇、村(社区)的广大 党员干部分片包干，承担了组织发动、人员登记、经费收缴和 医保卡发放等大量基础工作。由于各级政府和有关部门领导重 视，工作扎实，群众参与热情高，确保了各地筹资工作的圆满 完成和制度的顺利实施。 三是规范管理。各县(市、区)成立了新农医管委会，设立了专 门的新农医办公室，各乡镇也相应成立

5、了领导小组和办公室， 各行政村(社区)设立了新农医联络员，三级组织网络的建立， 为新农医制度的规范管理提供了组织保证。各级经办机构在制 度正式实施后，不断完善规章制度，规范定点医疗机构管理， 简化结报审核流程，实施服务承诺，努力提供优质服务;同时切 实加强基金监管，制订基金管理办法，设立基金收支专门帐户， 严格费用审核，建立重大结报金额复审制度，杜绝不合理和不 合法的补偿支出，定期通报和公布基金运行情况，提高基金运 行透明度，并接受同级财政、审计等部门和广大群众的监督。 (二)坚持原则、因地制宜、不拘形式，创造性地发展了新农医 的多种运作模式。 第 4 页 一是充分尊重农民意愿，坚持实施原则。

6、各地在筹资过程中， 坚持政府组织、引导、支持，农民以户为单位自愿参加，由于 宣传引导工作到位，在全面推开的县(市、区)中，参保率均在 80%以上，其中镇海、北仑、鄞州、江北等达到了 90%以上，大 大突破了预期的目标。在筹资机制中，坚持了农民个人缴费、 集体扶持和政府资助相结合的原则，在全市 22109.3 万大病统 筹基金中,其中个人(包括集体经济扶持)出资 8093.0 万，乡镇 财政资助 4910.7 万，县(市、区)财政资助 5256.5 万，市财政 已资助 3849.1 万,体现了一个较为合理的构成比。在基金的使 用上，坚持了以收定支、量入为出、保障适度的原则，大部分 县(市、区)还

7、设立了风险调节基金，保障合作医疗正常运行。 二是根据各地社会经济发展水平，因地制宜地确定筹资水平和 补偿水平。由于综合考虑当地农民人均收入、地方财政、保障 人数和原有农村合作医疗制度基础的不同等因素，各地在个人 出资、财政资助和补偿水平上略有高低， “南三县”相对较低， 市辖区相对较高。总体上看全市筹资水平基本上都在 75 元以上， 高于全省 47 元的平均水平;各级政府资助一般在 45 元以上，最 多的 65 元，而全省一般在 22-25 元;平均补偿水平在 25%35% 之间，也高于全省平均水平。 第 5 页 三是不拘形式，积极探索各种管理模式和机制。目前，各地在 新农医的具体运作模式上主

8、要有三种：卫生部门运作型包括 慈溪、余姚、江北、江东、大榭、镇海，占主导，建立区域定 点逐渐转诊，控制医疗费用;与农村社区卫生服务相结合，积极 为参保农民进行健康体检，建立健康档案，实行门诊优惠减免， 支持新农医。社会保障部门运作型鄞州区积极探索由劳动社 会保障部门统一城乡医保管理运行机制，利用城镇医保的经办 机构、人员网络和软件系统，实施新农医制度。政府委托商业 保险公司运作型北仑区、宁海县由人寿保险公司进行运作， 政府部门加强管理。各地对新农医运作机制的有益探索，为实 施这一制度打开了思路，值得尝试和探索。 (三)大病统筹、医疗救助、农村社区卫生服务，着力构建三位 一体的农村基本医疗保障雏

9、形。 一是实施大病统筹，使广大农民的健康有了一定保障。参保人 员因病在定点医疗机构住院治疗而发生的符合支付规定范围内 的医疗费用，根据医院大小，分级定比，按照医药费用，分段 计算，累进补偿。余姚、慈溪、镇海、北仑和宁海等地区对某 些特殊疾病的门诊医药费用也实施一定的补偿。截止今年 12 月 底，全市住院结报 75456 人次，补偿总额 12913.2 万元，人均 补偿 1711 元，实际补助费用占住院总费用的 25.0%，占有效费 第 6 页 用 29.3%;门诊补偿 669 人次，补偿金额 88.4 万元。 二是实施医疗救助，加大了困难弱势群体的医疗帮扶力度。在 实施大病统筹的同时，积极探索

10、建立医疗救助体系。农村五保 供养农民、农村低保家庭、重点优抚对象和基本丧失劳动能力 的残疾人员，其大病统筹个人出资由县(市、区)、乡镇两级财 政代缴;同时两级财政出资每人 5-20 元不等，设立医疗救助专 项基金，对上述对象及个别发生大额医疗费用，严重影响其基 本生活的参保对象实施除大病统筹外的医疗救助。目前开展新 农医的县(市、区)均开展了医疗救助制度，如镇海区对有效医 药费用在 5 万元及以上的这类对象给予至少 5000 元的救助。截 止 9 月底全市到位救助资金 1460.6 万，已资助低保、五保、 重点优抚、患重大疾病对象等困难人员免费参保 5.15 万人，资 助总额 135.65 万

11、元;资助经济欠发达区参保对象 6.59 万人，资 助金额 88.29 万元;对困难人员医疗费用救助 5177 人次，救助 金额 763.3 万元。 三是实施农村社区卫生服务，逐步实现了农民的小病普惠。实 施新农医制度后，各地将农村社区卫生服务与新农医有机结合， 借鉴城市社区卫生服务做法，开展了多种形式的农村社区卫生 服务活动。镇海、余姚、江北等地安排专项资金，通过农村社 区卫生服务中心(卫生院)适度让利，采取必检项目和农民自选 第 7 页 项目相结合，上门体检和集中体检相结合的方法对参保人员进 行健康体检，并建立健康档案。慈溪市探索小病受惠机制，将 村卫生室通过竟聘后，改建为农村社区卫生服务站

12、，县镇两级 财政对每个服务站每年给予平均 3 万元的补助,服务站对参加新 农医的村民提供门诊优惠，药品费用给予一定比例的让利，免 收挂号费、诊疗费和注射费，业务用房、水、电等费用则由集 体经济给予补助。北仑区设立农村社区卫生服务专项基金，按 照参加大病统筹人数每人每年 4 元予以投入，主要用于下乡巡 回医疗、健康宣教和扶持边远地区农村社区卫生服务工作等， 解决边远农村居民看病难的问题。另外，全市农村社区卫生服 务中心(乡镇卫生院)的标准化建设已启动，52 家农村社区卫生 服务中心(乡镇卫生院)列入标准化建设，市政府将每年投入 1000 万，县镇政府 1：2 配套。 总之，新农医制度的实施，初步

13、构建了我市农村基本医疗保障 的雏形，广大农民群众切切实实得到了实惠，对促进我市城乡 社会经济统筹发展起到了积极作用。拿一位农民的话说，这是 记忆中最深的，继农村推行家庭联产承包责任制以来，党和政 府又为农民办的一件大好事，据对全市 302 户家庭 995 人抽样 调查显示，对制度的满意率达到了 93.1%。 二、困难和问题 第 8 页 新农医是一项长期的艰巨的社会保障工程，实施之初，还存在 许多困难和问题，概括地讲，主要有四个方面： (一)宣传引导工作不够深入，农民参保积极性有待提高。各地 在推行新农医制度过程中，一方面由于时间紧、任务重，政策 宣传和引导工作尚不够深入，另一方面农民对以大病统

14、筹为主 的新农医缺乏经验体会，与老的制度相模糊，对长期实施信心 不足，导致部分农民参保积极性不高，主动自愿参加的不多。 (二)审核结算流程仍显复杂，农民结报补偿手续有待进一步简 化。由于制度实施时间较短，具体规定还不够完善，成熟地覆 盖一个县(市、区)，乃至全市的网络信息管理系统建设尚未启 动等原因，群众对审核结算的流程和服务，意见仍然较多，尽 管各地适时作了调整和完善，但审核结算流程、服务尚需进一 步简化和优化。 (三)政策制度尚需完善，部分地区资金沉淀过多。由于新农医 刚刚起步，对具体方案设置缺乏现成的经验，基金测算相对保 守等原因，制度中出现了一些不够科学和合理的地方。突出地 表现在部分

15、县(市、区)资金沉淀过多，影响了制度的吸引力和 群众的参保积极性。 第 9 页 (四)监管组织建设有待加强，监管职能履行需要规范。新农医 管委会和基金监督管委会责权不是十分明确，各地虽已成立了 相应组织，但应承担哪些义务和权利没有明确规定，缺乏规范 化运作，大都仍由政府部门直接承担，缺乏民主管理制度。新 农医基金收支和管理的审计监督，还没有形成规范的程序，对 委托商业保险公司运作的资金如何加强监督更缺乏依据，一定 程度上影响了基金监管的规范性和权威性。 另外，随着各地新农医制度的推广实施，也出现了许多需要特 别关注和研究的新情况。主要有：一是“医保盲区”的问题。 新农医制度的主体对象是农民，城

16、镇医保的对象是城镇职工， 那些非农非城镇医保对象(包括历史遗留下来的农转非人员、被 征地未参加养老保障人员、乡镇企业退休职工以及长期在本地 居住的外来人员等人群)成了“医保盲区” ，应尽快研究解决。 二是“医疗救助高门槛”的问题。目前的医疗救助制度作为大 病统筹的补充，是解决因病致贫，因病返贫的有效途径。但目 前在实际运行中相当部分县(市、区)都控制在 5 万元以上，才 能按比例救助，救助最多限额 2 万元，而困难对象往往无法承 受高额的医疗费用，无法享受这一政策，需要对医疗救助的对 象和救助的低线作出新的界定。三是“农村社区卫生服务中心 (乡镇卫生院)的发展”问题。执行药品顺价作价后，全市相

17、当 第 10 页 部分农村社区卫生服务中心(乡镇卫生院)亏损严重，实施新农 医后，政府又要求这些机构对参保人员适当减免挂号费、注射 费、诊疗费和优惠部分医药费，实现对参保人员的小病普惠政 策，来促进新农医的持续发展，在财政补偿机制暂时还不到位、 农村公共卫生体系建设尚未健全的情况下，农村社区卫生服务 中心(乡镇卫生院)背负了过重的公共卫生服务职能，面临着生 存发展危机，需给予应有的关注和财政补助政策的及时到位。 三、对策与建议 总体发展目标：20XX 年全面实施，覆盖面达到全市农村居民应 保对象的 85%以上;20XX-20XX 年，逐年完善政策制度，扩大覆 盖面，增强保障能力;20XX 年前

18、后建立较完善的农村基本医疗 保障制度，并逐步与城镇医保接轨，最终建立与我市社会经济 发展水平相适应的城乡一体的社会基本医疗保障体系。 总体工作思路：着力建设“三大体系” 一是新型农村合作医疗 为主导，抓住农村基本医疗保障的突破口;二是医疗救助为补充， 突出农村弱势群体的医疗救助力度，增强制度的针对性，弥补 现阶段新型农村合作医疗保障的不可及性;三是农村社区卫生服 务相配套，扩大制度的受益面，增强制度的普惠性，克服新型 农村合作医疗受益面窄的弱点。清晰确立“三个定位” 一是目 第 11 页 标定位：最终目标是建立农村基本医疗保障制度，与城镇医保 并轨，实现城乡统筹，实施中把握制度的发展目的和方向

19、;二是 阶段定位：“低水平、广覆盖” 起步，制度将有一个较长的初 级发展阶段，实施中重视制度的稳定和巩固;三是过程定位：在 巩固初级阶段成效的基础上，积极稳妥地提高保障水平、扩大 保障面和受益面，实施中着眼制度的完善和发展。切实保证 “三个到位”一是政府责任到位，既要落实个人义务，更要强 调政府责任，建立健全的组织管理体系;二是宣传引导到位，既 要尊重农民意愿，又要强调科学引导，形成农民主动参与的氛 围;三是资金支持到位，既要坚持个人出资，又要保证合理的财 政资助，建立科学的筹资机制。 具体发展对策： (一)进一步加强领导，探索建立可持续发展机制。 一是从社会保障角度，明确界定新型农村合作医疗

20、制度的性质， 强化政府责任、突出社会管理、强调个人自主参与，明晰各自 的权利和义务;二是出台中长期的发展规划和阶段性的指导意见， 处理好制度近期目标与远期目标，手段与目的，稳定与发展的 关系，加强对基层的指导，宏观把握发展方向，建立可持续发 展机制;三是积极探索新的个人筹资模式，科学引导农民群众主 第 12 页 动地自愿地缴费，减轻基层干部工作压力;四是有关业务部门、 相关学术机构加强理论和实践的研究，在制度设计和实践相对 成熟的基础上，酝酿相关的地方性法规，从法治的角度加以规 范。 (二)进一步加强宣传，提高农村群众参保积极性。 一是通过报纸、电视、网络等各种渠道，广泛深入地开展政策 制度宣

21、传，把参保办法、参保人的权利和义务以及审核结算流 程等宣传到千家万户，使广大群众真正了解、熟悉这一制度;二 是针对性地开展具体、形象、生动的典型事例宣传，现身说法， 弘扬讲奉献、献爱心，互助共济的传统美德，使群众切实感受 到制度的意义和好处，增强制度的吸引力，进一步提高自觉参 保意识;三是积极争取人大、政协和社会各界对新型农村合作医 疗工作的关注和支持，营造良好的工作氛围。 (三)抓好巩固完善，增强制度的合理性和科学性。 一是切实巩固实施成果。总结经验，科学测算，充分论证，合 理确定基金收支方案，防止基金过多沉淀或透支，保持政策的 稳定性和延续性，根据农村社会经济的发展和农村居民收入水 平，原

22、则上每二至三年对筹资标准和补助标准作适当调整，适 第 13 页 时理顺会计年度;二是努力扩大筹资渠道，增强基金实力，逐年 提高补偿水平。各级政府根据财力，合理增加财政投入，个人 筹资根据农村居民人均收入和对制度的认同程度，稳妥地提高， 村(社区)自治组织要根据集体经济状况给予一定投入，积极争 取社会捐助，多渠道地增强基金实力，逐步提高参保病人的补 偿水平;三是加强信息化建设，简化审核结算手续，减少不合理 的中间环节，努力方便群众就医结报，提高服务水平和效率;四 是认真调研，会同有关部门探索解决非农非城镇医保对象的医 疗保障问题。同时，有条件的地方可根据群众对农村医保的不 同需求，探索设置不同个

23、人筹资档次和不同补偿水平的补偿机 制。 (四)健全管理监督机制，真正做到取信于民。 一是充分发挥新型农村合作医疗协调小组或管理委员会职责， 切实履行组织、协调、管理和指导等工作，定期向同级人大汇 报，主动接受监督;二是加强经办机构建设，按规定落实人员编 制、工作经费，完善工作制度，加强规范管理;三是完善基金监 管机制，制定监督管理规定，形成定期审计监督制度，确保基 金运作规范、透明、高效，保证制度的公平公正;四是加强医疗 服务，规范定点医疗机构管理，合理分流病源，合理诊治，有 效控制医疗费用和非有效医疗费用比，减少不合理的医疗支出。 第 14 页 (五)积极推进农村社区卫生服务建设，扩大受益面

24、。 一是加强农村社区卫生服务机构建设，优化重组现有农村医疗 卫生资源，重点推进乡镇卫生院基础设施和急救、妇保、儿保、 防保、产科等服务功能建设，促进乡镇村级医疗机构功能转型; 二是结合新型农村合作医疗和农村公共卫生体系建设，不断完 善农村社区卫生服务功能，农村计生指导和残疾康复纳入社区 卫生服务建设，逐步开展慢病动态管理、社区健康教育、健康 体检等服务;三是出台小病受惠政策，建立推广小病受惠机制， 增强新型农村合作医疗制度的吸引力;四是加强农村社区卫生服 务队伍建设，出台优惠政策，保证农村公共卫生人员编制和工 作经费，鼓励医学院校毕业生从事农村社区卫生服务工作，开 展卫生支农活动，加强在职人员

25、理论和实践培训，建立人员的 培养、准入、淘汰和更新机制;五是开展农村社区卫生服务示范 点建设，出台支持政策，制定具体的建设标准，分阶段推进农 村社区卫生机构和功能建设。 (六)切实加强医疗救助体系建设，提高弱势群体医疗救助力度。 第 15 页 一是会同有关部门制定出台医疗救助实施办法，适当扩大救助 对象，提高救助标准，降低救助门槛，增加救助受益面;二是新 型农村合作医疗制度的医疗救助，与民政部门的医疗救助并轨， 并统一实施，建议加大财政资助力度，积极争取社会捐助，建 立医疗救助专项基金;三是建立与新型农村合作医疗的结合机制， 把参加新型农村合作医疗作为享受医疗救助的前置义务，对低 保户、五保户、重点优抚等弱势群体对象参加新型农村合作医 疗的个人出资部分由医疗救助基金给予补助;四是有条件的地区， 建立弱势群体门诊费用补偿机制，对患恶性肿瘤、器官移植、 尿毒症等慢恶性特殊疾病的弱势群体，实施门诊补偿，着力提 高医疗救助力度。