（科室）医院评审自查项目自查.docx

1、卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）（第三章-患者安全）（第五章一-护理质量管理）一、确立查对制度，识别患者身份评审标准考核自查存在问题改进措施3.L1对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理3.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理（医保半、医疗、护理C对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。C医院标识管理可以达到）B符合,并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。A符合，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点

2、部门（急诊、新生儿、1CU、产房、手术室）使用条码管理。3.L2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（重点）（医务科、护理部、科室）CL有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2 .至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3、3 .相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。CA相关人员知晓度有待提升加强科室护理人员的培训B符合“C”，并1 .各科室严格执行查对制度。2 .职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。3.L3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制3.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU,产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。C1 .患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。

4、2 .对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3 .对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4 .对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。B符合“C”，并1 .科室有转科交接登记。2 .职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”,并重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意

5、识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍等、传染病、药物过敏的患者等。3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。医务科、护理部CL对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SlCU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。B符合“C”，并L对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“

6、B”,并1 .正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。2 .使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方医务科、护理部。CL有开具医嘱相关制度与规范。2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。B符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”,并医嘱、处方合格率三95%。3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双

7、人核查，事后及时未、记3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。医务科、护理部各相关科室C1 .只有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。2 .医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3 .下达口头医嘱应及时补记。B符合“C”，并1、有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。2、各科室对本科制度的执行力有监管与评价A符合“B”,并1 .职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2 .医嘱制度规范执行，持续改进有成效。3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他

8、重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。医务科、护理部、各相关科室C1 .有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2 .接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3 .医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4 .相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。B符合“C”，并1 .职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2 .信息系

9、统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。A符合“B”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。医务科、护理部（外科、妇产科、手术室）C1 .有手术患者术前准备的相关管理制度。2 .择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。B符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”,并术

10、前准备制度落实，执行率100%。3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。医务科、护理部（外科、妇产科、手术室）C1 .有手术部位识别标示相关制度与流程。2 .对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。3 .对标记方法.标记颜色标记实施者及患者参与有统一明确的规定。4 .患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。LB符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”，并涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。3.3.3有手术安全

11、核查与手术风险评估制度与工作流程。（重点）3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（重点）医务科、护理部（外科、妇产科、手术室）C1 .有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2 .实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等

12、内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3 .准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4 .手术安全核查项目填写完整。LB符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”，并手术核查手术风险评估执行率100%o四、执行手卫生规范

13、落实医院感染控制的基本要求3.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。院感科C1 .有手部卫生管理相关制度和实施规范。2 .手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。B符合“C”，并职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”,并手卫生依从性三95%。3.4.2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）3.4.2.1医护人员在临床诊疗

14、活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。院感科C1 .对员工提供手卫生培训。2 .有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3 .洗手正确率三85%。LB符合“C”，并1 .职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2 .洗手正确率三90%。A符合“B”,并.不断提高洗手正确率，洗手正确率三95%。五、特殊药物的管理，提高用药安全351高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；高危

15、药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。药剂科、护理部（临床科室）CL严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。2 .有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。3 .相关员工知晓管理要求，并遵循。B符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”,并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用

16、毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%O3.5.1.2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。药剂科、护理部（临床科室）C1 .有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。2 .对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”3 .相关员工知晓管理要求、具备识别技能。B符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”,并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行

17、时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。药剂科、护理部（临床科室）C1 .所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2 .有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。3 .开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4 .有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5 .正确执行核对程序三90%。B符合“C”，并L建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报

18、告并记录。2 .临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。3 .职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”,并正确执行核对程序三100%。六、临床“危急值”报告制度3.6.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。医务科、护理部（医技、临床科室）C1 .有临床危急值报告制度制度与工作流程。2 .医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。3 .相关人员熟悉并遵循上述制度

19、和工作流程。B符合“C”，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。A符合“B”,并职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（重点）医务科、护理部（医技、临床科室）C1 .医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2 .接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3 .医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。B符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相

20、关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。A符合“B”,并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生3.7.1对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。3.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。（医务科、护理部、后勤部）C1 .有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2 .对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3 .主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4 .医院环境有防止跌倒安全措施，

21、如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5 .对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。6 .相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。B符合“C”，并1 .有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2 .高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率三90%。A符合“B”,并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%o3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。（医务科、护理部）C有患者跌倒、坠

22、床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。B符合“C”,并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率，95%。A符合“B”,并根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。八、防范与减少患者压疮发生3.&1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。（护理部）C1 .有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2 .有压疮诊疗与护理规范。3 .高危患者入院时压疮的风险评估率三90%。B符合“C”，并1 .职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。2 .对发生压疮案例有分析及改进措施。A符合“B,并1 .持

23、续改进有成效。2 .高危患者入院时压疮的风险评估率100%o3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。3.8.2.1落实预防压疮的护理措（护理部）C1 .有预防压疮的护理规范及措施。2 .护理人员掌握操作规范。B符合“C”,并职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”,并落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。九、妥善处理医疗安全（不良）事件3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。（重点）3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（重点）（医务科、护理部）（各科室）C1 .有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。多

24、种途径便于医护人员报告2 .有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3 .每百张床位年报告三10件。B符合“C”，并1 .有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件采取防范措施2 .有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3 .每百张床位年报告215件。5 .医护人员对不良事件报告制度的知晓率三95%。A符合“B”，并1 .建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2 .每百张床位年报告三20件。3 .持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。3.9.2有激励措施，鼓励不良事件呈报。3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自C1

25、 .建立有医务人员主动报告的激励机制，对不良事件呈报实行非惩罚制度。2 .严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。愿报告活动。（医务科、护理部）B符合“C”，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统A符合“B”,并医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医疗安全（不良）事件报告系统建立网络对接。3.9.3对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进3.9.3.1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。（医务科、护理部）CL定期分析安全信息。2.对重大不安全事件进行根本原因分析。B符

26、合“C”,并1 .利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2 .对改进措施的执行情况进行评估。A符合“B”,并应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。十、患者参与医疗安全3.10.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择3.10.1.1针对患者疾病诊疗,为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。（医务科、护理部、各临床科室）C1 .有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。2 .针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。3 .宣传并鼓励患者

27、参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。B符合“C”，并患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。A符合“B”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。3.10.2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。3.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动（医务科、护理部、）CL邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。B符合，并职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。A

28、符合“B”，并应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。五、特殊护理单质量管理与监测5.5.1有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。5.5.1.1.1手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。（护理部、手术室）C1 .手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2 .各工作区域功能与实际工作内容保持一致。3 .医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。B符合“C”，并主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。A符合“B”，并持续改进有效，手术室建筑布局合理、分

29、区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。5.5.1.2.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。（手术室）CL有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。2 .有手术室各级各类人员的相关培训。3 .根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室手术间与护理人员比Nl:304 .明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。5 .手术室工作经历2年以内护理人员数占总数W20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。6 .相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。7 .按照专科护理

30、领域护士培训大纲等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。B符合“C”，并1 .保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护理人员数占总数WI0%。2 .对新入职手术室护理人员有考核；手术室护理人员培训能体现内容与资质要求相符合。3 .有培训效果的追踪和评价机制。4 .手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验LA符合，并L手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。2 .有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。3 .根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。5.5.1.3.1手术室执行手术安全核查制

31、度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，C1 .有手术患者交接制度并执行。2 .执行手术安全核查制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。（医务科、护理部）（外科、妇产科、手术室）3 .有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。4 .有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。5 .遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。6 .有手术物品清点制度，有实施记录。7 .有突发事件的应

32、急预案、有演练记录。8 .护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。B符合“C”，并1 .有手术室突发事件应急预案的培训和演练。2 .有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。3 .主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。A符合，并1 .对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。2 .择期手术手术安全核查实际执行率100%,5.5.1.4.1根据医院感染管理办法、医院手术部（室）管理规范（试行）、医务人员手卫生规范、医疗废弃物管理条例等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。（院感科、

33、护理部）（手术室）C1 .有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。2 .定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。3 .有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。4 .手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。5 .手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。6 .有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。7 .有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。8 .护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。9 .对制度的执行有监管，

34、感染控制制度与手卫生的执行率三85%,记录存在问题与缺陷。B符合“C”，并L医疗废弃物处理符合规范，有交接记录。2 .护理人员手卫生规范落实到位，执行率三90%。3 .认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。4 .定期对消毒及感控工作开展监测评价。A符合，并L利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。2.手卫生的执行率，95%。第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系5L1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体

35、系，对护理工作实施目标管理。（护理部）C1 .有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2 .按照标准配谿各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确B符合“C”,并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核A符合“B”，并护理管理体系惯性有效运行5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。（护理部）C1 .有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2 .相关人员知晓规划、计划的主要内容。B符合“C”,并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结A符合，并有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行

36、追踪分析，达到持续改进护理工作。5.L2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。5.1.2.1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系（护理部）C有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理B符合“C”,并二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。A符合“B”，并L与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。5.1.2.2按照护士条例的规定，实施护理管理工作（护理部、人事科）C1 .按照护

37、士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2 .依法执行护士准入管理。B符合“C”,并职能（护理部、人事部门等）部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查。A符合，并对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。（护理部、各护理单元）CL建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。2 .护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3 .有统一管理

38、的护士分级管理档案。B符合“C”,并L有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。2 .科室能定期自查、分析、整改。3 .职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见A符合“B”，并1 .有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。2 .对存在问题与缺陷的持续改进有成效。5L4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确（护理部、各护理单元）C1 .有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2 .相关人员知晓上述内容并履行职责。B符合“C”，并1 .科护士长负责落实本科护理管

39、理目标及并按标准实施护理理管理。2 .护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。A符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。（护理部、各护理单元）C1 .有护理常规和操作规范并及时修订。2 .对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3 .相关护士掌握上述内容并执行。B符合“C”，并1 .护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2 .护理部履行监管职责

40、有定期检查、分析、反馈，有改进措施。A符合“B”，并1 .护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。2 .对存在问题与缺陷持续改进有成效。5.1.4.3护理单元有专科护理常规,具有专业性、适用性。（护理部、各护理单元）C1 .各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2 .护士掌握本专业的专科护理常规并执行。3 .有专科护理质控措施。（见第七章第三节）B符合“C”，并1 .在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。2 .相关人员均知晓，执行到位。A符合，并1 .专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。2 .对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训5.1

41、4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度,修订部分均遵守相关法律、法规和规章。（护理部、各护理单元）CL有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。2.修订后的文件，有试行一修改一批准一培训一执行的程序，有修订标识。B符合“C”,并1 .相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2 .护士知晓修订后的相关制度。A符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训I,有培训记录C1 .有护理管理制度培训计划并落实。2 .护士掌握相关护理管理制度。（护理部、各护理单元）【达到“B”级】符合，并护理部对培训落实情况有检查和督促A符合，并对培训

42、后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进二、护理人力资源管理5.2.1.1有护士管理规定,对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督（护理部）CL有各级护士资质审核规定与程序，并执行。2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求B符合“C”，并1.相关人员符合相关执业资质的要求。2职能部门监管并执行A符合“B”，并对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效5.2.1.2.对各级护士资质进行严格审核CL有各级护士资质审核规定与程序，并执行。2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求B符合“C”,并1.相关人员符合相关执业资质的要求。2职能部门监管并执行A符合，并对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。5.2.1.3有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行CL有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。2 .有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3 .聘用护士知晓本岗位资质与履职要