1、2024版中国晚期乳腺癌规范诊疗指南更新要点自2012年起，由ESO-ESMO每2年举行一次的晚期乳腺癌国际共识会议，为晚期乳腺癌患者管理建立了权威的国际共识指南(ABC)；而中国晚期乳腺癌规范诊疗指南(ABCC)从2014年启动，此后的历次更新版本同步发表于Cancer等国际期刊中，则极大推动了我国晚期乳腺癌规范化诊疗水平的提升，并向全球分享晚期乳腺癌诊疗的中国经验和中国方案。2024版的ABCC指南结合最新的循证医学证据，围绕晚期乳腺癌诊疗相关30个问题，共收集到51为专家的投票结果，主要有以下更新。1、晚期乳腺癌治疗基本原则晚期乳腺癌治疗基本原则主要有2方面更新，一是强调在相关靶向药物临
2、床可及的情况下，建议明确ESR1、PIK3CA、AKT、PTEN、PD-L1、gBRCA、MSl和TMB等生物标志物，以指导治疗；二是结合ABC7,新增长期缓解乳腺癌治疗建议，将“治疗假期”作为一种治疗选择，但具体的长期缓解时间及“治疗假期”时间尚无证据，需个体化决策并定期复查。晚期乳腺癌治疗基本原则本内容晚期乳腺趣的治疗应在分子分型的大原则下，综合考虑患者自身及疾病进展情况.生物标志物状态、既往治疗、药物可及性等，并充分照顾患者需求建议以转移灶的分子分组作为治疗的主要依据，并结合既往治疗、治疗敏感性生榭标志物状态和患者病情，综合考虑是否给予内分滂治疗.化疗以及靶向治疗筹.局部复发的晚期乳腺癌
3、患者应尽可能接受局部根;骷治疗，无法根治者应以全身治疗为主.初诊IV期患者接受原发灶切除的获益尚不明确，应谨慎选择.募转移患者的治疗证据较为有限,部分患者可能从手术切除中获益.基于揄闸8药物的发展,建议对于HER2阴性患者区分是否存在HER2低表达.对于病情得到控制的长期缓解患者,治疗假期可作为一种治疗选择2、HR+/HER2-晚期乳腺癌新版ABCe指南的治疗方案推荐中，一线治疗基于INAVOI20研究，对原发内分泌耐药且携带PIK3CA突变的患者，将氟维司群+哌柏西利+InaVOliSib作为可选方案。二线及后线治疗的更新更为丰富，对于CDK46i经治患者，基于DB-04DB-06研究优先推
4、荐携带HER2低表达患者选择T-DXd治疗；基于CAPItello-291研究推荐氟维司群+卡匹色替（针对携带PIK3CAAKT2/PTEN任意突变的患者），基于TROPiCS-02研究推荐戈沙妥珠单抗；此外，基于TROPION-breast01、EMERALD等研究，Dato-DXd、Elacestrant（针对ESRl突变患者）也是可选方案。HR阳性HER2阳性晚期乳腺癌的治疗原则序号不伴内脏危象的患者优先推荐CDK461制剂联合内分泌治仇建议根据既往内分泌治疗的情况判断患者是否存在内分泌耐药.内分滂治疗有效的患者，疾病进展后仍可考虑换用其他内分泌（土靶向）治疗药物.对于首选不适合内分泌治
5、疗的患者，可考虑化疗，疾病得到有效控制后再给予内分泌治疗堪持.不推荐同时使用化疗和内分滂治疗（参加IS床蛛除外）.对于疾痛特征类似HR阳性?崎的HR阳性晚期乳腺IS患者可裳试内分泌治疗.建议绝经前HR阳性患者行去势治疗后，参考绝经后的治疗选择,化疗致闭经患者，需要判断患者是否已S.HER2低表达患者含CDK4/6抑制剂内分泌耐药后,可考虑ADC药物的治疗HR阳性HER2阳性晚期乳腺癌患者的治疗方案I角透T未懵受内H册心。AIC0K4U11MM(IAlMl3tCDK44D%fWl!IlAi Ms*A) HmMb(IB)丽例(IA)AI*CDK46g例(IA)a*K*0(1 旭内分设为Q(IID)
6、三HBCDK4EM).rm5内MM5Al*8K45CTWM(川AW A4rierUlB)Al(118)AM博馈的rBI*.Ha(W钿COK4MWW：黑歌歌.AM盘器Br婷WAmKNffT以aCDw*wWCMCO三时露.他EA(EM受ABlB WT 内分出5N必显醯(HA)PARP*笊(QEqeRCA”9 肉分”一%似IX4MD*1HIAi18)rrw-3=*内例酰!KMR!W&0用*RR色U(”制内分制SfTAIpgsiOItWKKAUUK45FTttI电rDXdZlWHS-*认人BPllClCAZAKTVPTtMf-tA0,A)NOMIlAl W(MA)DaIA(IA)LbcetVsrat(
7、IIA)nuo后线目前，CDK46i经治患者已积累了一定的循证医学证据，可选的治疗策略包括PAM通路抑制剂、HDACiADC、换用CDK46i以及新型口服SERD等。ABeC指南的更新调整，主要基于不同的证据质量（见下表，非头对头比较），以及国内的药物可及性。CDK46i治疗失败后相关临床研究结果概览PAMiUM剂PtwAKTlHDAaADCfJHTQXd56Dt*DMIMCDK4/iSOLARlVUmCAFttoHcn291Bi&MRWSM-04oe-oTR0RCS4JTRO*tON-brt91MAMTMNEMERALDSmMAy究暨中心、HL笈盲期息UaB非MmKSB,双盲WW.HM彦中m
8、机,研究.冲心H力时制FO.a以MB.UM承asn札灯删机.M三,M中Sa机.对黑.HM*O.6.W三,嗝*O.tt机一.III.扎0AipMbFUlMtRAAApdttlbFUlOC49MMTtIlHRMvtFlMH(MCIFUlMAITDXdv*TKTDOCdMTKSGmTFCDAtoDadRlkocklibfn1,Hxx)c*bNUISFULUaceMroxmIkrCAmlwaranivFmW572例桢例505例N66MMWTU12(HMzxd470沿“史5.9100K69EC89100m100oo100MmmHjOrrm57m*Q25.6tnorJm7.2mv3.6n*HRoL0051
9、71)6.mK0K46*i54E)10.1mM541nHR0.S1O.4X16413mw,l0J3)5*vt4AmHR0.66(053-Xlill6.9m。4.9mo(*:0万3|$imC2Jm4Vt4anH0lS7HR1.11(0M)9)IO74-1的ISRlmfl:3.78Inn17m727-63u7ADC已经成为HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的重要治疗选择，但有关ADC药物最佳给药顺序的数据较少。基于临床试验的入组情况，T-DXd早于戈沙妥珠单抗使用可能是一个合理的选择。DB-06研究入组的是未经化疗的HER2低表达或超低表达晚期患者，而TR0PiCS-02研究入组的是至少紫杉醇及C
10、DK4/6抑制剂治疗失败的晚期患者。ABC7的43位专家投票中，同样有41位支持当前这一治疗顺序。此外，新版ABCC指南的中国专家投票中，还根据辅助内分泌+CDK46i的进展情况进行分层讨论，有超过一半的专家支持根据PAM通路变异选择靶向治疗。辅助内分泌+CDK46i治疗V2年复发的HR+患者，后续首选治疗方案为：比例iftiaA不的因中十滴湿M一CDK4/&内，幺B/W晦因中EB况,总总依城HE内分泡才的23.92%耦品S品岛湍3pIk3AHVPl*K1UfiJ一_9-17.65%.刷另一特CDKW62内分Selm7：6忸IK基因O分体兄,PIK3CA9。HMmPBK卬”_|2353用制制内
11、分泌卸T.慢解因突，慎兄PK3CAAKTl/PTEN及雷电电的.“65X%ZbtHTtfM；FADC10Ml19.61%13.73%3.92%G.化FT本19。的人次3.92%辅助内分泌+CDK46i治疗2年至治疗结束后V1年复发的HR+患者，后续首选治疗方案为：B丕,医因09j,但”休噂H三bP次冷蕾。21.57%13.73%2549%39AT七根IK囚。杳情况PIK3CA?HPI3KIMMl:加另一忡CDK6内分泌油疗:CMKIC因*6情况P1K3CA0有由aPI3KMMM:剂内外葡Of?EIRIK*因况,PIK3CAAKT1/PTBN三R户AKT如制剂，内分泌沿f7atnMt他冷暗育效修
12、人次23.92%23.92%513、HER2+晚期乳腺癌基于PHILA研究，一线治疗新增叱咯替尼+曲妥珠单抗+紫杉类(PyTH)化疗方案；二线及后线治疗随着DXd国内可及性改善，调整为IA类优先推荐方案。HER2阳性晚期乳腺癌的治疗原则序号集珠单抗询于珠中瓦索修美牝(IA)爰it*杭地尾富柠奥化”(IA)TDXd(IA)毗皑陵(IA)T-DM1(IAiT-OXd(IA)对于经发转移患者，建议针对转移灶行HER-2状态的再评估HER-2阳性患者应尽早开始抗HER-2治疗，除非存在治疗禁忌证抗HER-2治疗的i蝌应考虑新辅助或辅助尚?时应用的药物种类碓发间隔I推荐抗HER郎与化疗的联合;第IHR
13、阳性HER2阳性患者，如果不适合化疗或进展缓慢，可以考虑抗HER-2治疗联合内分泌治疗支持将国内获批相关适应证的曲妥珠单抗生物绢以物及皮下制剂用于乳腺癌的治疗鼓励多缴七行失败的患者参加新药临床邮HER2阳性晚期乳腺癌的治疗方案优先热曲罢姝单抗帕妥珠非(IiA)色要姝华杭,化。(IB)毗哈18品我防(UA)罡耳殊m抗*ww琉&抗,内分潴治疗(计时HR阳性集辑，kB) 亲投替0条给他演A) 的宣以单抗Ms(IB) 伊后要坑化疗(B) t!后化行(HB) 陶翼珠单抗帕妥味中穴做对于曾接受T-DMl辅助强化治疗失败的HER2+晚期患者(既往H/HP新辅后non-pCR),目前临床争议较大且缺乏循证医学
14、证据，2024年ABCC专家投票中，推荐比例最高的晚期一线治疗方案依次为PyTH(41.19%)、T-DXd(37.25%)、毗咯替尼+化疗(19.61%)。4、晚期三阴性乳腺癌在一线治疗中，基于KEYNOTE-355、TORCHLlGHT等研究，新版ABCC指南推荐PD-Ll阳性患者接受免疫检查点抑制剂(Iel)联合化疗；在二线及后线治疗中，基于OPtiTROP-BreastOl、ASCENT研究新增TrOP-2ADe药物SKB264、戈沙妥珠单抗的推荐。三阴性晚期乳腺癌治疗原则本内容晚期三阴性乳腺建目前仍以化疗为主，对于gBRCA突变的患者,化疗药物选择柏类疗效更优应尽早检测gBRCA12
15、基因的突变状态，尤其是年轻、有冢族史的患者；对于gBRCA突变的患者，PARP抑制剂是合理的;台疗选择对于PD-Ll阳性的患者，免疫检查点彻制剂联合化疗是合理的治疗选择对于接置1-2线化疗后的晚期三阴WHER-2低表达乳腺癌患君,ADC类药秘最佳给药Ie序尚未确定，戈沙妥珠单抗或TDXd均可作为治疗选推三阴性晚期乳腺癌的治疗方案0dMtFPD4.1更枝0点m姗化疗(muPaLl/怛三gRCA2PDL弭性gBRCAxSt联合或型的含仿化疗(IA)PARpm则(IBt3egBRCA融合或第药”(IA)切要送巨就(IB)SKB264(IS)gBRCA5t.会合或第药含桧化疗(IA)PARm删(IB)
16、戈沙妥味麻(IB)SKB264(IB)HER2砥陋TOW(IB)对于接受1-2线化疗后的晚期HER2低表达TNBC,ADC类药物最佳给药顺序尚未确定，戈沙妥珠单抗或T-DXd均可作为治疗选择，2024年ABCe专家投票中二者的选择比例相似(分别有45.1%和52.94%选择T-DXd和SG)o5、其他更新脑转移脑转移确诊后，应联合应用局部治疗和全身治疗；但新版ABCC指南强调，对于HER-2阳性无症状脑转移患者，可以在密切随访下考虑使用具有中枢活性的抗HER-2药物治疗而推迟放疗。在脑转移患者的全身治疗阐述中，新版指南进一步更新或增加了PERMEATE（毗咯替尼+卡培他滨）、BROPTIM（比
17、咯替尼和卡培他滨+脑部放疗vs放疗）、HER2CLIMB-02（DMl+图卡替尼VST-DMl+安慰剂）、ZN-A-1041-101（ZN-1041+卡培他滨+曲妥珠单抗）等TKl相关研究的最新数据，以及T-DXd的DB-12研究最新数据。晚期乳腺癌脑转移的管理原则本内容123456脑转移的诊断可依Jg头部增强MRL必要时可进行活检以明确诊断如有任何提示脑部受累的脸系统症状，可考虑迸行头部IRl检查脑转移确诊后，应联合应用局都治疗和全身治疗，对于HER2阳性无症状脑转移患者，可以在密切Itt访下考虑使用具有中枢活性的抗HER-2药物治疗而推迟放疗脑陆移的局部治疗取决于患者预后、体力状况、有无症
18、状、能否切除、转移灶数量和大垮鹿荐遵循原发肿疲的分子分型里续全身治疗，考虑药物透过血脑屏障的能力脑转移患者治疗后,应根据病情变化鳗鱼头部增强MRl支持治疗在国家癌症中心、国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会等单位共同指导下成立的中国乳腺癌PROs评价标准专委，于2023年2月发布了首个中国自主研发NCC-BC-A（中国晚期乳腺癌PROS量表），推动“以患者为中心”治疗理念在晚期乳腺癌领域的践行。不良反应管理随着治疗药物的丰富，尤其是最新涌现的各类PAM通路抑制剂、小分子TKKADC以及ICl等新型药物，临床医生需掌握不同药物的不良事件谱。新版ABCC指南为此新增了不良反应管理的新章节。晚期乳腺癌常
19、见的治疗药物相关不良反应Rwtn11wao.ii三三narw11cZm等为BmMmE?jwh*wmRMM.-IamiemAkti.jiwmwtwl1MM.(HBB171#M*ttrr.BJKTfIIW，TiXV2S*4FfKMJ*QMUt大af.3.,ASMDC帝EYlHkflLI.?WrWaTBC.wst且闲由划一用=H翌*MRFK*W99内于UMAFMW.wxajvaim.MaA三*wMtea*wtBtcMmU2明*tn-warr11qm*i,修-i，i相(r，.内冰eeBoM*er.ev*it三mkv.mmsa电昵隽映花检内方4M叁，SMttu1用mcmn-viXEORMtew*fBMm此外，新版ABCC指南针对诊断及手术相关（如初诊IV期寡转移的手术治疗、内分泌不敏感定义）、ER-/PR+/HER2-乳腺癌治疗、不同亚型晚期乳腺癌维持治疗、ADC序贯治疗、Trop-2检测、HER2低表达检测、遗传性乳腺癌的治疗等临床争议话题进行专家投票，对临床实践有一定的指导意义。
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