1、调查报告都善县4-29事故调查组2023年7月一、基本情况1（一）建设单位概况1（二）施工单位概况2（三）监理单位概况3二、事故发生经过及应急处置评估情况4（一）事故发生经过4（二）应急处置评估情况5（三）事故现场情况6（四）人员伤亡及直接经济损失6三、设备检验复核情况7四、事故原因分析7（一）事故直接原因7（二）事故间接原因7五、对相关单位及责任人员处理建议8（一）免于追究责任人员8（二）建议追究刑事责任人员9（三）对事故单位和责任人员处理建议9（四）由事故单位依据内部规章制度处理人员（3人）11（五）对监管单位人员处理建议12六、事故主要教训13七、事故整改和防范措施13（一）深刻吸取事故
2、教训，加强从业人员安全生产教育培训和作业现场管理13（二）严格落实行业监管责任14（三）加强属地监管14浙江省工业设备安装集团有限公司“4.29”起重伤害事故调查报告2023年4月29日10时20分，由浙江省工业设备安装集团有限公司承包的善口善工业园区新疆东部合盛硅业有限公司年产20万吨高纯晶硅一标段二线还原2号厂房建设项目，在三层楼面吊运钢筋过程中，发生吊运物料坠落事故，造成一名工人受伤,经抢救无效死亡，事故直接经济损失约120万元。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）和自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法（自治区人民政府主席令第196号）有关
3、规定，经报请善善县人民政府同意成立由县应急、住建、公安、人社、工会、园区安全生产部、规划建设部等部门相关人员组成的“429”事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料，现已查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出对事故单位及相关责任人员处理建议和事故防范措施。经事故调查组调查认定，“429”事故是一起因塔式起重机操作人员违规操作而引发的生产安全责任事故。一基本情况（一）建设单位概况：新疆东部合盛硅业有限公司，统一社会信用代码:9165用21MA780xxxxx,企业类型:有限责任公司（自然人投资或控股的
4、法人独资），法定代表人：严某秋，注册资本:壹拾贰亿伍仟万元整，成立日期：2018年05月31日，地址：新疆吐鲁番市善口善县石材工业园区，经营范围：非居住房地产租赁；机械设备租赁；工业硅的生产及销售；石英石加工与销售；自营和代理各类商品和技术的进出口，从事货物与技术的进出口贸易服务；岗前培训；包（袋）及相关产品生产、加工、销售；纺织品制造和销售。合同及协议签订情况：2023年3月29日，新疆东部合盛硅业有限公司与浙江省工业设备安装集团有限公司双方签订年产20万吨高纯晶硅项目建设工程施工合同和安全生产管理协议。2023年2月10日，新疆东部合盛硅业有限公司与新疆科盟工程项目管理咨询有限公司双方签订
5、年产20万吨高纯晶硅项目建设工程监理合同。（二）施工单位概况：浙江省工业设备安装集团有限公司，统一社会信用代码:9133000014291xxxxx（1/12）,企业类型：其他有限责任公司，法定代表人：张某，注册资本：叁亿零贰拾捌万元整，成立日期：1958年Ol月Ol日，地址：浙江省杭州市开元路，经营范围和许可项目：特种设备安装改造修理；各类工程建设活动；施工专业作业；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；钢结构工程专业承包一级；一般项目：对外承包工程等。该公司安全生产许可证，编号：（浙）JZ安许证字2005OlOxxx,许可范围：建筑施工，发证日期：2005年01月14日，有效期至2023年
6、01月05至2026年01月04日，发证机关：浙江省住房和城乡建设厅。建筑业企业资质证书，证书编号：D23300xxxx,资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级等，有效期2018年03月25日至2023年12月31日。安全管理机构：浙江省工业设备安装集团有限公司二分和空分工程分公司223项目经理周某明，副经理郑某平，配备专职安全管理人员12名，现场施工安全员罗某，塔式起重机管理人员邱某，目前该建设项目部约2820人左右。设备安装管理情况：3#塔式起重机位于年产20万吨高纯晶硅项目一标段二线还原2号厂房北侧，距25轴与F轴交叉点7米，使用登记号为SS23009；制造单位：山东大汉建设机械有限公司
7、出厂编号：201608D026,规格型号：QTZ80（6010）,备案编号：新KS-T2020013o安装单位：新疆皓腾设备安装有限公司。安装检验单位：新疆建安联合特种设备检测有限公司，检验日期:2023年02月27日。产权单位：鄱善县吴玉成工程机械租赁部。（三）监理单位概况：新疆科盟工程项目管理咨询有限公司，统一社会信用代码:9165280173446xxxxx,类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：殷某，注册资本：伍仟万元整，成立日期：2002年02月07日，营业期限：2003年03月17日至2043年03月16日；住所：新疆乌鲁木齐市水磨沟区立井街198号丽景中央城。经营
8、范围：工程监理，工程项目管理服务，工程技术咨询服务，工程造价咨询服务，招标代理，工程勘察设计，工程总承包服务，机械设备租赁，商务信息咨询服务，工程检测，电子商务，工程项目策划，货物或技术的进出口，房屋租赁，办公设备租赁。二、事故发生经过及应急处置评估情况(一)事故发生经过4月29日早上8时许，钢筋班班长刘某旗带领钢筋班小组人员在项目一标段二线还原2号厂房3层楼面进行钢筋绑扎作业，上班大约10分钟后塔式起重机信号工李某兰通过对讲机联系塔式起重机司机甘某会问：是否到岗，甘某会回答已到岗，对接好后准备开始操作塔式起重机进行吊装作业。10时16分许，李某兰通过对讲机通知甘某会把地面钢筋棚处的钢筋吊运到
9、3层楼面施工作业处。10时18分许，工人张某虎把地面钢筋捆绑好，通知甘某会操作塔式起重机吊起钢筋，甘某会使用二档从北向南将塔机大臂停在李某兰指定位置，此时，由于刘某旗未把下方垫木放好，李某兰通知甘某会暂时停止下钩，甘某会使用一档将吊运钢筋悬停在距离作业面上方3-4米高的位置，塔式起重机吊钩悬停约2分钟。10时20分，刘某旗从塔式起重机吊钩下方穿过，在摆放方木垫板时，突然听到身后“砰”的一声，转身看见钢筋工张某涛被吊运的钢筋砸到头及肩部，左手手臂被钢筋压着，嘴部有撕裂伤且有血迹，平躺在旁边作业层模板上，刘某旗赶紧过去和在场工人一起将压在张某涛身上的钢筋撬起，将伤者张某涛从钢筋下救出来。10时26
10、分许，刘某旗给罗某（负责建设项目还原2号楼栋的安全员）和钢筋组组长刘某行打电话报告事故情况并请求救援。10时40分许，公司项目部项目经理周某明、安全员罗某、施工员吴某骏等项目管理人员陆续赶到事故现场救援，并安排刘某旗等工人自制担架。10时55分许，现场人员用担架将张某涛抬到地面，周某明安排安全员于某强用公司项目部车辆将张某涛送往县人民医院进行抢救，在送往医院途中遇到县人民医院赶来的救护车，立即将伤者张某涛转移到救护车上，伤者张某涛在送往医院途中抢救无效死亡。（二）应急处置评估情况4月29日11时22分，县应急管理局接到县公安局110指挥中心转警：称由浙江省工业设备安装集团有限公司承包的善口善工
11、业园区新疆东部合盛硅业有限公司年产20万吨高纯晶硅项目工地发生一起事故。接警后县应急管理局分别向县委、县人民政府、市应急管理局主要领导汇报，并立即组织县住建局、工业园区管理委员会安全生产部等部门负责人迅速赶往事故现场进行救援，对事故现场立即采取停工措施，防范次生事故发生。同时,报请县人民政府成立事故调查组，对该起事故原因开展调查，由鄱善工业园区管理委员会安全生产部牵头组织县人社局、总工会、浙江省工业设备安装集团有限公司成立善后处理组对死者家属进行安抚并协调赔偿事宜，同时，调查组密切关注社会和网上舆情信息，及时消除负面影响。（三）事故现场情况新疆东部合盛硅业有限公司年产20万吨高纯晶硅项目一标段
12、二线还原2号厂房，地上3层，占地面积6627平米，框架结构，建筑高度23.91米，建筑面积19436平方米，建筑物东西方向共31个轴线，长度177.6米，建筑物南北方向a-f轴，宽度37.3米。事故发生地点位于：新疆东部合盛硅业有限公司年产20万吨高纯晶硅项目一标段二线还原2号厂房3层作业面19至20轴交A轴至B轴之间，事故现场有一捆钢筋呈东北至西南方向摆放,数量为37根，规格为22mm6700mm螺纹钢，单根重量为19.43公斤，总重量为719公斤，据钢筋班班长刘某旗陈述事发时还有箍筋48根，规格8mm1920mm,单根重量为0.75公斤，箍筋总重量为36公斤，吊装物总重量合计约752公斤；
13、钢筋东北侧下有钢管一根，楼面模板有翘压裂痕，楼面钢筋东南侧掉落一顶橘黄色安全帽。（四）人员伤亡及直接经济损失“4.29”事故造成一人死亡，直接经济损失约120万元。.三设备检验复核情况（一）塔式起重机检验情况：4月30日，由鄱善县住建局委托第三方检测机构新疆鑫恒大特种设备检测技术有限公司，对3#事故塔式起重机进行安全性能检测，经试验，该塔式起重机各项性能全部正常，未出现异常情况。2023年5月1日第三方检测机构出具了塔式起重机委托检验报告，报告编号：XJXHD2023TJK00010,检验结论为复检合格，各项性能均正常。（二）吊运重量复核测试：根据现场勘查与实际测量，对比发生事故的3#塔式起重
14、机使用说明，以及核实塔式起重机司机甘某会描述事故发生时的情况，事发时塔式起重机小车吊钩停在从驾驶室到第二个拉杆的位置距离约45米。塔式起重机型号为QTZ80（6010）型，该型号塔式起重机在大臂45米的位置，允许起吊重量为1530公斤，现场勘查与实际测量吊物重量约751.91公斤，在允许起吊重量范围以内。四事故原因分析（一）事故直接原因塔式起重机操作人员甘某会，在进行吊运钢筋作业过程中，违规作业（边操作、边玩手机），精力不集中，操作不当，造成吊运的钢筋坠落，砸中正在下方作业人员张某涛造成头部受伤抢救无效死亡，是事故发生的直接原因。.（二）事故间接原因L浙江省工业设备安装集团有限公司，作为施工总
15、承包单位，未严格落实企业安全生产主体责任，项目部虽任命专职安全生产管理人员，但在实际工作中，形同虚设；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，员工不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，不了解不掌握事故应急措施；未对塔式起重机大臂覆盖范围设置明显的安全警示标志；未落实生产安全事故隐患排查治理制度，吊装作业现场没有安排专门人员进行现场监管，对吊臂下人员通行作业的违规行为未能及时制止，（违反JGJ33-2022建筑机械使用安全技术规程第4.1.17之规定川）；作业现场安全技术交底流于形式，吊装作业中，长钢筋与箍筋混吊，违反吊装作业规定；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防
16、范措施。2 .都善县住建局，未认真落实行业监管责任，没有按照县人民政府的安排，对合盛园区建筑施工作业活动实施有效的安全监管，未严格落实“三管三必须”要求，对建筑施工作业活动安全检查流于形式、隐患排查开展不到位，未及时发现并消除事故隐患。3 .都善工业园区管理委员会规划建设部，未认真落实属地监管责任，属地管理不到位，对建筑施工现场监管不到位，未认真开展安全生产隐患排查治理工作，及时消除事故隐患。五、对相关单位及责任人员处理建议（一）免于追究责任人员注脚：lJGJ33-2022建筑机械使用安全技术规程第4.1.17：“建筑起重机械作业时，应在臂长的水平投影覆盖范围外设置警戒区域，并应有监护措施；起
17、重臂和重物下影覆盖范围外设置警戒区域，并应有监护措施；起重臂和重物下方不得有人停留、工作或通过J张某涛，男、36岁，生前系浙江省工业设备安装集团有限公司二分和空分工程分公司223项目部钢筋班工人，在悬停的塔式起重机吊臂下方作业，违反GB6067.1-2010起重机械安全规程第17.2.4悬停载荷应符合：b）之规定，对此事故的发生负有责任，鉴于其在事故中已死亡，故免于追究责任。（二）建议追究刑事责任人员1 .周某明，男，群众，2023年4月11日任浙江省工业设备安装集团有限公司二分和空分工程分公司223项目部经理，作为事故发生单位安全生产第一责任人，未履行安全生产职责，违反安全生产管理规定，对此
18、事故发生负有主要领导责任。2 .甘某会，男，群众，2023年3月28日任浙江省工业设备安装集团有限公司二分和空分工程分公司223项目部塔式起重机司机，在吊运钢筋过程中使用手机，精力不集中，违规操作，导致操作失误，违反GB6067.1-2010起重机械安全规程第17.1总则第a项：“司机操作起重机械时，不允许从事分散注意力的其他操作”之规定，对此事故发生负有直接责任。以上2名人员涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。（三）对事故单位和责任人员处理建议1 .浙江省工业设备安装集团有限公司，作为施工总承包单注脚：2GB6067.1-2010起重机械安全规程第17.2.4悬停载荷应符合：b）“
19、任何人不得在悬停载荷的下方停留或通过。3GB6067.1-2010起重机械安全规程第17.1总则第a项：“司机操作起重机械时，不允许从事分散注意力的其他操作。位，未严格落实企业安全生产主体责任，项目部虽任命专职安全生产管理人员，但在实际工作中，形同虚设；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，员工不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，不了解不掌握事故应急措施；未对塔式起重机大臂覆盖范围设置明显的安全警示标志；未落实生产安全事故隐患排查治理制度；吊装作业现场没有安排专门人员进行现场管理，对吊臂下人员通行作业的违规行为未能及时制止；作业现场安全技术交底流于形式，吊装作业中，长钢筋与箍筋混吊
20、违反吊装作业规定；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，以上行为违反中华人民共和国安全生产法，建议由县应急管理局对浙江省工业设备安装集团有限公司依法依规进行处罚。2 .周某明，男，群众，2023年4月11日任浙江省工业设备安装集团有限公司二分和空分工程分公司223项目部经理，作为项目主要负责人，安全生产第一责任人，未认真落实本单位全员安全生产责任制；未按规定对从业人员进行针对性安全生产教育和培训，作业人员不熟悉、不掌握本岗位安全生产规章制度和操作规程；未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，以上行为违反中华人民共和国安全生产法，建议由县应急管理局对
21、周某明依法依规进行处罚。3 .郑某平，男，群众,2023年4月11日任浙江省工业设备安装集团有限公司二分和空分工程分公司223项目部副经理，作为项目部安全管理人员，未取得安全管理人员培训合格证书；未如实记录从业人员的安全生产教育和培训，现场作业人员不熟悉、不掌握本岗位安全生产规章制度和操作规程；安全管理不到位，未对施工现场的安全生产情况进行经常性检查，及时排查生产安全事故隐患；未及时制止作业人员违规作业的行为，以上行为违反中华人民共和国安全生产法，建议由县应急管理局对郑某平依法依规进行处罚。4 .罗某，男，群众，2022年10月任浙江省工业设备安装集团有限公司二分和空分工程分公司223项目部施
22、工现场安全员，作为施工现场安全生产管理人员，未认真落实管理职责，作业现场安全管理不到位，对吊装作业现场缺乏经常性检查，现场长钢筋与箍筋混吊，对吊臂下人员通行作业的违规行为未能及时制止，以上行为违反中华人民共和国安全生产法，建议由县应急管理局对罗某依法依规进行处罚。（四）由事故单位依据内部规章制度处理人员（3人）L邱某，男，群众，2023年2月任浙江省工业设备安装集团有限公司二分和空分工程分公司223项目部3#塔式起重机设备管理人员，作为管理人员，安全生产意识差，安全管理不到位,作业现场安全技术交底流于形式，对吊装作业现场长钢筋与箍筋混吊，吊臂下人员通行作业的违规行为，未能及时制止，对此事故的发
23、生负有管理责任。5 .李某兰，女，群众,2023年3月11日任浙江省工业设备安装集团有限公司二分和空分工程分公司223项目部3#塔式起重机信号工，作为起重设备信号工，安全生产意识淡薄，未认真履职，在塔式起重机吊装作业过程中，精力不集中，对吊臂下人员通行作业的违规行为，未能及时制止，对此事故的发生负有责任。6 .刘某行，男，群众,2023年2月15日任浙江省工业设备安装集团有限公司二分和空分工程分公司223项目部钢筋班组长，作为班组长，施工中，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，作业人员不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，不掌握本岗位的安全操作技能；对吊装作业现场长钢筋与箍筋混吊，
24、吊臂下人员通行作业的违规行为，未进行制止，对此事故的发生负有管理责任。建议以上3名责任人员由企业依据内部管理规定处理，并将处理情况于事故调查报告正式批复之日后15个工作日内报县“429”事故调查组备存。（五）对监管单位人员处理建议1 .都善县住建局，作为行业监管部门，未认真落实“三管三必须”要求，对安全生产工作重视不够；未严格履行行业监管职责，对合盛园区建设项目施工作业活动没有认真开展安全生产检查、安全监管不力；未认真组织对建筑施工项目开展安全生产隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患。建议由县住建局党组对相关负责人进行问责处理。2 .都善工业园区管理委员会规划建设部作为属地管理部门，存在对
25、建设项目施工现场管理不到位；未认真开展安全生产隐患排查治理，及时消除事故隐患。建议由鄱善工业园区党工委对相关负责人问责处理。六、事故主要教训事故单位浙江省工业设备安装集团有限公司二分和空分工程分公司223项目部存在：一是未按规定配备专职安全生产管理人员，安全管理人员专业能力不强；二是未按规定认真组织对从业人员进行安全生产教育和培训，培训流于形式；三是从业人员安全生产意识淡薄、风险辨识能力不强、对施工作业中的“三违”行为时有发生、习以为常；四是施工现场安全管理不到位，漏管失管，对从业人员违规作业行为，现场管理人员对此视而不见，没有及时制止与纠正；五是未严格按照安全生产事故隐患排查治理条例的要求，
26、认真开展隐患排查治理工作，及时消除事故隐患。七、事故整改和防范措施（一）深刻吸取事故教训，加强从业人员安全生产教育培训和作业现场管理。浙江省工业设备安装集团有限公司要深刻吸取此次事故教训，举一反三，严格落实安全生产主体责任，项目部严格按照规定设置专职安全生产管理人员，履行安全生产管理职责；切实加强对从业人员的安全生产教育和培训，全面提高从业人员安全生产意识和事故防范能力，加强施工作业现场安全管理和技术交底，完善吊装作业专项施工方案，认真开展隐患排查治理，严查各类违反吊装操作规程和施工方案的行为，严防各类事故发生。（二）严格落实行业监管责任。县住建局严格按照“三管三必须”要求，强化行业监管，督促施工单位加大安全投入，认真开展安全生产隐患排查治理，加大对辖区建设工程安全生产监督、检查和指导力度，督促施工单位做好从业人员安全生产教育和培训I、吊装施工现场和建筑起重机械安全管理工作，严防类似事故的发生。（三）加强属地监管。都善工业园区管理委员会规划建设部严格履行安全生产属地责任，加大辖区内建筑施工企业安全监管，督促施工单位加强对从业人员的安全生产教育和培训工作，全面提高员工安全生产意识，督促施工企业认真开展事故隐患排查治理，确保建筑领域施工安全。
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