事故调查报告参考（28篇）.docx

1、事故调查报告参考（28篇）事故调查报告参考（通用28篇）事故调查报告参考篇1关于分公司倒渣场掉车事故调查报告时间：一年一月一日上午10点左右地点：一公司氨气库东侧倒渣场伤者：.男.现年35岁，外包工农用车司机，系村人。一、事故经过：一年一月1_日上午10点左右，常一拉着废渣往氨气库东侧渣场倒渣时，由于倒退过多，常随车溜下半坡、翻车、将其甩出车外，掉进灰渣堆中。被清渣人员李一救出后报告王经理，王一立即安排生产部李_、办公室樊一将其送往县医院和市二院抢救，确认为重伤。二、事故原因分析：1、农用车司机常安全意识淡薄、麻痹大意且操作技术水平较差，导致车辆下滑。在月1_日由车间主任赵口头通知过本人，氨气

2、库东侧渣场危险不能再倒渣，但常还继续往该处倒渣，是造成本次事故的.主要原因。2、分公司安全教育不够、安全监管不到位，劳务合同签定不严谨，也是造成本次事故原因之一。3、分公司生技科虽然在会议上强调过，氨气库东侧渣场有险情不能再倒，但是此项工作责任落实不明确，监管不到位。4、二车间主任赵一接到会议安排虽然已口头通知过常海中，但是未采取有效措施，设置明显禁止标志和障碍，现场管理不到位。5、专职安全员现场安全监管不到位。三、事故性质：本次事故属责任事故。四、责任追究及处理结果：1、农用车司机常安全意识低，麻痹大意，操作失误，应负直接责任，但本人在事故中受重伤，不予追究。2、分公司一经理是本单位安全生产

3、第一责任人，对其罚款5000JO3、生产一副经理监管不到位，劳务协议签定不严谨，应负监管责任，对其罚款4000元。4、生技科李一对工作安排落实不到位，应负监管责任，对其罚款3000元，并给予行政警告处分。5、车间主任赵对存在隐患未采取有效措施，应负现场管理不到位的责任，对其罚款100o元，并给予撤职处分。6、专职安全员王现场监管不到位，应负现场监管责任，对其罚款1000元。五、整改措施：1、加强全员安全教育，牢固树立“安全第一、预防为主”的方针，深刻吸取本次事故教训，克服麻痹大意思想，提高安全防范能力。2、对倒渣处设置明显警示标志“严禁无关人员入内”，设置安全防护设施。3、渣场设专人管理，制定

4、相关制度，禁止村民拾碳渣。4、渣场周围设置铁丝网围栏。5、渣场安装水泵、水管，防止渣物自燃。6、严禁无关人员进入渣场。7、修改和重新签订劳务协议。（由分公司签订）8、拉渣车倒渣要设钢丝绳安全防护装置。9、协议所属车辆，车况良好，应符合车辆运行有关要求。10、农用车司机必须持证上岗。11、车间防尘设施要充分利用，个人防护用品必须佩带齐全。12、严格落实安全生产责任制，职责分明，责任到人。13、开展一次安全隐患大排查专项行动，彻底消除事故隐患，要列出隐患内容，责任要落实到人，对整改结果要报安全部。14、加强生产现场安全监督管理，采取各种有效防范措施，杜绝类似事故发生。15、依据安全生产法规定，一分

5、公司应当设置安全管理机构,并配备专职安全管理人员（不少于3人）。事故调查报告参考篇2一、发生经过1、日期：20年4月23日2、时间：上午6时30分3、地点：深圳_18楼楼顶4、情况叙述:楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。二、抢修措施事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。我们已与HVC(4)进行详细讨论,并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视

6、的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。三、调查结果夜间13时至早上7时，一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至关的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示，分线箱内部仍然清洁，而表面似乎严重烧坏。这表明，起火原因很可能来自外部，而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实，照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况。我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一

7、可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。四、结论根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。五、建议就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装dete_锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。从长远来说，我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木

8、质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。事故调查报告参考篇320_年4月20日6时20分左右，山河建设集团有限公司在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地，发生一起高处坠落事故,造成1人死亡，直接经济损失227万元。事故发生后，该公司隐瞒不报，直至4月26日死者家属向有关部门举报，经查实，该事故是一起生产安全责任事故。依据中华人民共和国安全生产法（以下简称安全生产法）、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规和天津市安委会下发的生产安全事故查处挂牌督办通知书（津安生督（20_J2号）的要求，经区政府批准，20_年5月21日成立了由区安全监管局、区监察局、

9、区公安局、区总工会、区建设工程质量安全监管支队及中新天津生态城管委会等部门组成的山河建设集团有限公司“420”一般高处坠落死亡事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区汉沽人民检察院反渎职侵权局派员参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和事故瞒报过程，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况山河建设集团有限公司（以下简称山河公司）。山河公

10、司成立于1999年5月12日，为有限责任公司（私营）。注册资本：31560万元人民币；法定代表人：程某财；注册地址：湖北省黄冈市团风县团方大道；从业人员：3000余人；经营范围：建筑施工。该公司具有房屋建筑工程施工总承包特级、地基与基础工程专业承包壹级等资质。山河公司为天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程中标项目总包单位。（二）相关单位情况1 .建设单位：天津英诺旺地投资有限公司（以下简称英诺公司）。英诺公司成立于20_年3月15日，为有限责任公司（私营）。注册资本：3000万元人民币；法定代表人：张甲；注册地址：天津生态城动漫中路126号动漫大厦Bl区二层201-99；

11、经营范围：以自有资金向房地产业进行投资，房地产开发与经营等。2 .监理单位：天津开发区建设工程监理公司（以下简称开发区监理公司）。开发区监理公司成于1992年12月30日，为全民所有制国有企业。注册资本：600万元人民币；法定代表人：夏某阳；注册地址：天津开发区黄海路3号六层605-609室；从业人员：500余人；经营范围：工程监理服务、工程咨询服务、工程造价咨询服务等。3 .监督单位：中新天津生态城建设管理中心（以下简称建管中心）。建管中心受中新天津生态城建设局委托，负责施工现场监督检查工作。（三）工程项目基本情况1 .工程项目整体情况。天津生态城南部片区新加坡美食城项目立项时间为20_年3

12、月260,项目代码为K7210006,总建筑面积23895平方米。其中地上建筑面积为16110平方米，地基为钻孔灌注桩，地下一层、主体结构为框架结构。该项目共分“天津生态城南部片区新加坡美食城项目桩基工程”和“天津生态城南部片区新加坡美食城项目的总承包施工及总包管理工程”两个标段，分两次招标和施工，中标施工总承包单位均为山河公司。桩基工程已经竣工。发生事故的工程是“天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程”（以下简称美食城项目），该工程招标备案时间为20_年4月24日，中标开工日期为20年4月30日，竣工日期为20年8月30日。建筑工程施工许可证发证时间为20_年5月31日，

13、证书编号为20_-生态建施证-0012。2 .工程劳务分包合同签订情况。事故调查过程中，山河公司向事故调查组提交了与天津渤海华鹏建筑工程有限公司签订的两份劳务合同，第一份合同为基础、主体结构劳务合同（编号为20-4-23,开工时间为20年4月30,竣工时间为20年9月30）,该合同已履行完毕；第二份合同为砌筑工程施工劳务分包合同（编号为GF-2000010,开工时间为20年10月13日，竣工时间为20年10月），在第二份合同中明确华鹏公司授权委托张某谋（男，湖北武汉人）为该项目的代理人。经对华鹏公司法人罗某华及张某谋等人询问和相关书证的比对,确认第二份合同为山河公司自行编制的假合同。事实上，砌

14、筑工程的二次结构砌筑施工是山河公司直接雇佣自然人张某谋组织劳务人员进行施工的。3 .工程施工情况。该工程自20年1月15日奠基，20年12月18日主体封顶，随后转入二次结构混凝土、地上砌筑等施工。由于春节原因，20_年1月4日，美食城项目建设单位英诺公司向建管中心递交了工程暂停施工告知书，建管中心也依规向该工程建设单位下发了中止施工安全监督告知书。20_年3、4月份在没有履行任何复工手续、也未向建管中心报告的情况下，陆续有工人进入该工程工地进行二次结构砌筑施工。二、事故发生经过、瞒报核查情况（一）事故发生经过及善后情况20年4月20日上午6时20分左右，张某谋劳务队伍的工人张某福在5楼放砌墙墨

15、线作业时，从没有安全防护的预留洞口坠落至1楼地面（高度约16米，坠落过程中砸穿了2-4楼同位置洞口的防护模板）受重伤，于7时35分经医院抢救无效死亡。（二）事故瞒报及核查情况事故发生后，山河公司未按规定向安全生产监管部门及行业主管部门报告。20年4月26日，死者家属拨打了110报警电话，中新天津生态城和风路派出所接警，经民警向报警人张某娟（死者长女，湖北省武汉人）了解，4月20日7时左右，张某福在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地施工过程中坠楼，经送泰达医院抢救无效于当日死亡，死者家属自20日来到天津后与山河公司就赔偿问题无法达成协议，张某娟遂向公安机关报警。滨海新区安全监管局接到市安全监

16、管局核查事故的信息后，立即会同中新天津生态城安全监管局等部门进行核查，山河公司、开发区监理公司均否认发生生产安全事故，并出具了书面说明，后经进一步调查确认，4月20日上午6时20分左右，该项目发生一起高处坠落死亡事故，山河公司存在瞒报事故行为。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况事故造成1人死亡。死者，张某福，男，63岁，外来务工人员,湖北省武汉东西湖人。（二）直接经济损失依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-86）,认定该事故造成的直接经济损失为227万元。四、事故原因和性质（一）直接原因张某福在未设防护栏杆、洞口下未张设安全平网的5楼预留洞口（宽约50cm、

17、长约2800Cm）旁作业时坠落，并且同位置2-4层洞口设置的防护板不符合安全规定，未起到防护作用，直接坠落至1楼。（二）间接原因1 .山河公司施工中安全生产主体责任落实不到位。（1）违规分包。将建设工程分包给不具备砌筑作业分包资质的自然人张某谋。（2）违规施工。在没有履行任何复工手续也未向建设监管部门报告的情况下擅自施工，施工期间中标项目经理、安全经理不在现场管理。（3）安全教育、告知和检查缺失。未对张某福等作业人员进行安全教育培训；未向作业人员告知临边作业的危险性；违规施工期间现场检查缺失，现场临边防护不到位的事故隐患未能得到及时发现和消除。2 .开发区监理公司对建设项目施工现场安全生产条件

18、及施工单位履行安全职责情况督促检查不到位。发现施工现场没有履行复工手续施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒绝接收监理通知单的情况下，未向建设行政主管部门报告，放任违规施工行为；同时施工现场存在事故隐患，未督促整改，未尽到监管职责。（三）事故性质经调查认定，山河公司“420”一般高处坠落事故是一起隐瞒不报的生产安全责任事故。五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）事故责任人员的责任认定及处理建议1 .程某财，山河公司法定代表人，负责公司的全面工作。履行安全生产管理职责不到位。未认真督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反安全生产法第十八条第（五）项之规定

19、对事故发生负有领导责任。建议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据安全生产法第九十二条第（一）项之规定，对其处以20_年年收入30%的罚款。2 .何某，山河公司天津分公司副总经理，是该项目的主要负责人。未履行安全生产管理职责。事故发生后没有依法报告事故。其行为违反安全生产法第八十条第二款之规定，对瞒报事故负直接责任。建议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十六条第（一）项之规定，对其处以20_年年收入60%的罚款。3 .周某旺，开发区监理公司美食城项目总监理工程师代表，是该项目安全监理的直接负责人。发现施工现场没有履行复工手续施工，向总包方下达监理通知

20、单要求停止施工，但在总包方不接收的情况下，没有向本单位负责人报告，也未向建设行政主管部门报告,履行安全职责不到位。其行为违反安全生产法第二十二条第（五）项和第四十三条第一款之规定，对事故发生负有责任。建议开发区监理公司参照安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定（监察部、安监总局第11号令）第十二条第（七）项之规定，给予其行政记过处分。4 .张乙，开发区监理公司美食城项目监理机构负责人及总监理工程师，未根据工程进展检查监理人员工作情况，致使项目总监理工程师代表履行安全生产监理职责不到位，放任违规施工行为。其行为违反安全生产法第二十二条第（五）项和建设工程监理规范（GB/T50319-20_）中

21、3.2.1第3条之规定，对事故发生负有责任。建议开发区监理公司参照安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定（监察部、安监总局第11号令）第十二条第（七）项之规定，给予其行政警告处分。（二）事故责任单位的责任认定及处理建议1 .山河公司施工中安全生产主体责任落实不到位。将建设工程分包给不具备砌筑作业分包资质的个人；在没有履行任何复工手续也未向监管机构报告的情况下带隐患施工，施工期间中标项目经理、安全经理不在现场管理；安全教育、告知、检查缺失，现场事故隐患未能得到及时消除；事故发生后，存在瞒报行为。其行为违反安全生产法第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条、第四十六条第一款和第八十条第二款

22、之规定，对事故发生负有责任。综合裁量，建议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）第三十六条第（一）项之规定，对其处以100万元的罚款，依据安全生产法第一百零九条第（一）项之规定，对其处以20万元的罚款，共计120万元。依据天津市建设工程施工安全管理条例、关于加强我市建设工程生产安全事故行政处罚工作的通知（建筑（2016号）规定，建议市建委对其处以停止在天津市参加投标活动3个月的行政处罚。2.开发区监理公司教育和督促项目监理人员严格执行本单位的安全生产规章制度不够。监理人员发现施工现场没有履行复工手续施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在

23、施工方拒绝接收监理通知单的情况下，未向建设行政主管部门报告，放任违规施工行为；同时施工现场存在事故隐患，未督促整改，未尽到监理职责。其行为违反了建设工程安全生产管理条例（国务院令第393号）第十四条第二款之规定，建议中新天津生态城管委会（建设行政主管部门）依据建设工程安全生产管理条例第五十七条第（三）项之规定，对其处以10万元的罚款。六、事故防范和整改措施（一）认真落实企业安全生产主体责任山河公司要深刻吸取事故教训，严格执行建筑施工相关法律法规、规章制度，全面履行安全生产主体责任。一是要建立和完善项目的安全管理体系，使项目施工全过程受控；二是加强外包队伍的管理，严禁将工程发包给不具备相应资质的

24、单位或个人；三是落实安全教育培训，提高管理人员、作业人员安全责任和技能，未经安全生产教育和培训合格的人员，不得安排其上岗作业；四是向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施；五是开展全面安全隐患排查，落实日常安全巡查，及时消除施工现场物的不安全状态，纠正现场作业人员的不安全行为；六是依法依规报告生产安全事故，杜绝瞒报、迟报和漏报行为。开发区监理公司要建立健全隐患排查等规章制度，依法认真履行监理职责。加强对监理人员的管控，确保监理人员认真履职；严格审查外包队伍资质；在实施监理过程中，要加强施工现场安全隐患巡查，发现安全事故隐患，及时要求施工单位整改或暂停施工，并及时报告建设单位

25、施工单位拒不整改或者不停止施工的，要及时向建设行政主管部门报告。（二）认真落实行业主管部门安全生产监管责任中新天津生态城建设管理中心作为行业主管部门，要加强对区域各建设项目的安全监管，认真组织开展专项检查，做好日常巡查。对项目建设过程中的违法违规行为要及时发现并查处，要督促建设单位落实安全主体责任，确保项目建设的安全。中新天津生态城管委会要在事故结案3个月后，对事故相关单位的事故防范和整改措施的落实情况进行检查。事故调查报告参考篇4事故发生时间：20年4月21日凌晨事故地点：主井井口事故经过:20_年4月21日凌晨主井口着火，2：20分发现火情时，西面塔衣中部有1.5m见方着火面，因气候干燥

26、风力大、塔衣又属易燃化纤物，所以很快引起西侧塔衣的全面燃烧及围墙外电缆大面积着火。电缆着火后引起开关跳闸，吊泵断电停运。潜水泵电源开关跳闸。施工单位立即组织灭火。6:45分水泵恢复排水。早7:00通知工程部，工程部人员赶到现场时。施工单位在做现场清理工作。围墙根部电缆绝缘均已烧毁，堆积部分电缆未发现短路迹象，电缆芯线无过载痕迹。事故原因分析：当时下井电缆有三根。一、吊泵电源：电缆标注型号：VV-3_70+l_35电缆长度720m,其中井下120m,地面60Om盘8字堆放，8字长4m、宽1m。电压等级660V,井下吊泵功率150kw,额定电流163A,电流表显示150A。吊泵已连续运转20小时

27、运转正常。事故发生后对电缆线径实测，线径不足50mm2灭火后将原。-3_70+1_35电缆复用一部分给吊泵供电，吊泵正常运转，说明吊泵是好的。存在问题：1、电缆线径不足，容易过载发热；2、电缆选型不合适，用不阻燃VV型普通电力电缆代替矿用电缆;3、VV型普通电力电缆电缆不适用于移动电器设备，在抢险时电缆过度弯曲会造成内部绝缘损伤，塑料绝缘破坏，出现局部弧光放电现象；4、电缆堆放不合适，会产生涡流发热、或因散热不良造成局部发热。5、部分电缆被塔衣覆盖，散热不良。二、潜水泵电源：电缆型号：U-3_25+l_16,电压等级380V,负荷7.5kw潜水泵，电缆截面足够，发热量不大。三、信号电缆：不带

28、负荷，属空载状态。四、不排除外因火的可能性。事故教训：本次火灾事故造成VV型电力电缆60Om、信号电缆、部分矿用电缆严重损毁，虽未造成人员伤害，但事故的性质很严重。根据事故处理“四不放过”原则，要求施工单位就此事故引以为戒，结合安监局的检查时所提出的问题，制定整改措施，强化安全管理。防范措施：1、下井电缆必须采用矿用电缆；2、电缆的堆放必须符合规程要求；3、对电气设备加强监管，提高防火意识;4、要求井下电器必须安装检漏继电器。事故调查报告参考篇53月28日18时08分左右，公司耒阳环境分公司在清理#6灰库时，发生一起坍塌事故，造成1人死亡，事故直接经济损失120万元。根据生产安全事故报告和调查

29、处理条例（国务院令第493号）和耒阳市人民政府办公室关于生产安全事故调查处理有关问题的通知（耒政办通字20_22号）规定，由耒阳市安全生产监督管理局牵头组建了公司耒阳环境分公司“328”坍塌事故联合调查组，调查组由市安全生产监督管理局、监察局、公安局、总工会组成。邀请了市人民检察院派人参加。联合调查组通过调查，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下：一、事故概述（一）事故发生时间：20_年3月28日18时08分。（二）事故发生单位：耒阳市宏峰土方工程有限公司。（三）事故发生地点：耒阳市水东江街道办事处电厂居委会振兴

30、路185号（公司耒阳环境分公司#6灰库）。（四）事故类别：坍塌事故。（五）伤亡人数：死亡1人。（六）直接经济损失：120万元。二、基本情况（一）事故相关单位基本情况1、公司耒阳环境分公司，为有限责任公司分公司，营业场所:耒阳市水东江街道办事处电厂居委会振兴路185号。负责人：侯昊。公司成立于20_年1月17日，营业期限：长期。企业营业执照注册号：，经营范围：环保及节能新技术、新产品和新能源的研究、开发及应用推广服务；粉煤灰产品、脱硫副产品的研究、开发、销售和相关的技术服务；发电设备的安装、检修及技术咨询和其他劳动服务，蒸压加气混凝土砌块的生产与销售。公司组织机构代码：，机构类型：企业非法人，有

31、效期：自20_年4月14日至20_年4月13日，由湖南省耒阳市质量技术监督局颁发。公司共有员工15人，下设办公室、计划部、市场部、加砌块砖厂、粉煤灰生产部，主要业务：固体废弃物（灰、渣、脱硫石膏）的综合利用，蒸压加气混凝土砌块的生产与销售，20_年公司完成粉煤灰销量.9吨，石膏销量4.51万吨，完成炉渣销售收入一万元，加气砌块砖年生产10.3万立方，销售10.23万立方，库存20立方，全年实现销售收入万元。2、耒阳市宏峰土方工程有限公司，为有限责任公司，注册号：，公司住所：耒阳市水东江街道办事处桥头居委会8组。法定代表人：伍永匡，注册资本：人民币伍拾万元整，公司成立于20_年11月29日，营业

32、期限：自20年11月29日至20年11月28日，经营范围：土方工程施工、装卸搬运、沟道清挖、房屋修缮、保温维修、卫生清扫服务，建材销售。公司组织机构代码：一5,有效期：自20_年5月15日至20_年5月14日，由湖南省耒阳市质量技术监督局颁发。（二）事故灰库情况及工作流程。#6号灰库为细灰/二级粉煤灰库，于20年11月建成投产，钢筋混凝土结构，总高25米，存灰库底距一楼地面高10米，直径12米，壁厚40厘米，灰库可容灰1469立方米。燃煤发电粉煤灰产生的流程：市场采购的原煤通过皮带输送至电厂锅炉的制粉系统，将原煤制成煤粉，再送电厂锅炉炉膛内燃烧，煤粉燃烧尽之后，大部分粗渣通过炉膛底部灰渣系统输

33、送至渣场或综合利用；另一部分细灰随烟道排至除尘器进行烟气分离，分离出的气体经过脱硫和脱硝后排入大气。而从除尘器分离出粉煤灰经过分选装置，分选为一级灰和二级灰，一级灰输送至#5灰库，二级灰送入#6灰库，再由灰库底部输灰管输入灰罐车进入市场。（三）承发包情况。20_年3月21日，公司耒阳环境分公司与耒阳市宏峰土方工程有限公司签订#6灰库清库工程合同，合同编号：LN-BJ-YTHB-20GC-0007,采取包工包料、总价包干方式承包#6灰库清库工程，签订了安全协议，约定工程地点：公司生产区域；开工日期：20_年3月24日；竣工日期：20_年4月31日；合同价款：肆万伍仟玖佰柒拾玖元整。工程内容：人工

34、在灰库底开放灰孔，库内灰自然放出用汽车接装，不能自然放出的灰，人工进入库内辅助清理，包括用人工撬松结块灰、凿除粘结底壁的灰,使灰库内壁、底面无粘附灰，显出本面，工程预计清灰600吨，用汽车运到指定地点。三、事故发生经过20年3月28日14时30分左右，耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡带领伍永军、陆运生、伍建国、梁先庆来到公司耒阳环境分公司#6灰库施工现场，伍永匡先上到#6灰库库顶，打开进出人孔和通气孔，用绳子吊一只公鸡放进灰库，半小时后，把公鸡拉上来，发现公鸡没有什么异常反应。伍永匡认为可以开始作业了，就让人先把清灰工具吊下去，打开风机，然后派伍永军首先下去清灰。伍永军头戴矿灯矿帽，嘴上

35、戴防尘口罩，身穿工作服，手戴帆布手套，身上套好安全绳沿库内壁钢梯爬下去，到#6灰库里面清灰作业。按照清灰作业时间每次不超过15分钟的规定，伍永军、陆运生、伍建国依次轮流进入#6灰库进行清灰作业。一轮过后，因伍永军有清灰工作经验，而陆运生、伍建国两人对清灰工作不是很熟练，所以，接下来一直是伍永军一个人下去清灰，只是每次清15分钟后，上来休息一会再下去。伍永匡和梁先庆在上面进行现场监护并拉好安全绳。17时50分，伍建国提出自己再下去清一次，伍永匡同意让他下去了，18时05分，伍永匡叫他出来，伍建国应了一声，23分钟后，伍永匡见人还没出来，就又在上面喊他出来，这时没听到伍建国应答，库内无灯，拉安全绳

36、又拉不动，伍永匡就派伍永军下去看一下情况。伍永军下去后发现安全绳卡钩已解掉，挂在钢梯上，没看见伍建国的人，只看到一截保险绳露在外面，伍永军赶紧把保险绳和卡钩套在一起，然后叫上面的人拉，他在里面扒灰，想把伍建国弄出来，扒开灰后，看到伍建国手里拿着扒子，头朝灰库壁，脚朝漏斗，俯卧在灰里。但因周边的灰总在垮，上面拉绳的人也拉不动，所以一直没能把伍建国弄出来。伍永匡马上拨打了120急救电话，并电话报告了曹建慧（甲方安全员）。后来，现场救援人员把灰库底漏斗强行拆掉，18时50分左右，伍建国顺着漏孔滑了出来，现场人员立刻把伍建国抬到120急救车上，送往耒阳市人民医院抢救，20时00分左右，伍建国经耒阳市人

37、民医院抢救无效死亡。四、事故原因及性质（一）事故的直接原因1、死者伍建国为清灰方便，违反操作规程，擅自解掉身上的安全绳，在灰库里进行清灰作业，把自己置于无安全防护状态。2、作业场所为密闭有限空间，尘雾弥漫，人在里面作业视线受到很大影响，对作业周边情况看不太清楚。3、作业场所内地面到处都是粉煤灰，粉煤灰为细小颗粒状物体,松散分布地面，人在这样的斜坡地面行走，容易滑倒。4、作业场所内粉煤灰大量堆积，有的表层还形成了板结层，但很不稳固，在受到外力作用下，容易引起坍塌。由于以上原因，伍建国作业15分钟后返回时，在斜面上突然滑倒，滑进下方松散粉煤灰中，周边堆积的粉煤灰不断坍塌，把伍建国掩埋，导致其窒息身

38、亡。（二）事故的间接原因1、安全教育不到位。耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡本人文化程度有限（小学文化），没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对公司员工的安全教育培训都是以口头形式进行的，致使员工安全生产意识不强，对违规作业认识不够，对违规作业可能带来的严重后果预想不足。2、安全制度不到位。耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡没有学习安全生产法等法律法规，没有组织制订本单位安全生产规章制度和操作规程，公司无安全管理制度，安全管理混乱无序。3、安全监护不到位。作业场所内没装防爆灯，现场监护人员没带照明灯具，无法观察作业人员是否正确系好安全绳，现场监护不力。4、安全措施不落实。

39、耒阳市宏峰土方工程有限公司制订了#6灰库清库安全措施，其中要求清灰作业人员必须身体健康，无高血压、心脏病等病症，年龄不得超过45岁。但实际却没有按要求落实,这次事故中死者伍建国已58岁。由于年龄过大，经过15分钟重体力劳动后全身乏力，滑倒后无力挣扎出粉煤灰堆，导致事故的发生。（三）事故性质经调查认定，公司耒阳环境分公司“328”坍塌事故是一起责任事故。五、事故责任划分及处理意见（一）建议免予追究责任的个人伍建国，安全意识淡薄，违反操作规程作业，在灰库清灰作业时擅自违规解掉身上的安全绳，滑倒在粉煤灰中，被灰掩埋，造成窒息身亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。（二

40、建议给予行政处罚的单位耒阳市宏峰土方工程有限公司。安全教育管理不到位，员工安全生产意识淡薄，对违规作业思想认识上不够重视；施工现场安全管理不严格，未及时发现违规作业行为并予以制止和纠正，对事故的发生负有责任。依据安全生产法第一百零九条第（一）项的规定，建议由耒阳市安全生产监督管理局依法对其作出行政处罚。（三）建议给予行政处罚的人员伍永匡。男，45岁，耒阳市宏峰土方工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生产管理职责，公司安全生产责任机制不健全，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，导致发生“3.28”窒息事故。依据安全生产法第九十二条第（一）

41、项的规定，建议由耒阳市安全生产监督管理局依法对其作出行政处罚。六、防范措施和建议（一）耒阳市宏峰土方工程有限公司要立即开展安全隐患排查整治活动，全面排查安全隐患，坚决做到不留余地、不留后患、不留死角，对发现的事故隐患，要采取坚决有力措施整改到位。建立健全各项安全管理制度和操作规程，并教育和督促员工认真落实，对违规作业行为，一定要严格禁止，凡涉及高处作业、特种作业等作业，现场一定要有专人监护，认真履行高危作业管理制度并严格执行到位，杜绝一切“三违”行为，防止类似事故的发生。（二）耒阳市宏峰土方工程有限公司要加强安全生产管理，认真按照相关法律、法规及行业规定要求，落实安全生产制度。公司相关负责人要

42、认真反思这次事故的惨痛教训，切实转变工作作风，增强全体员工安全生产意识，增强安全生产责任心，深入作业现场，全面排查事故隐患。增强安全生产事故应急演练，并按照安全生产事故隐患排查治理暂行规定（国家安全生产监督管理总局令第号）的要求，建立健全安全生产事故隐患排查治理等各项制度，采取有效措施，狠抓落实。（三）强化安全教育和培训，提高员工队伍整体素质。耒阳市宏峰土方工程有限公司要进一步加强安全培训教育工作，强化员工的安全教育培训I,开展高危作业人员知识专项培训教育，加强对违规作业危害的宣传教育，增强从业人员的自我防护和安全意识，特别要对新上岗的临时工、合同工等进行强制性安全培训，做到先培训、后上岗，保

43、证其具备本岗位安全操作、自救互救以及应急所需的知识和技能后，方能安排上岗作业。（四）公司要加强外包工程监管，指定专人负责，严格细致审查承包单位的安全措施，并严格督促承包单位认真抓好措施落实;同时，要加强工程现场监督检查，对所有外包工程的施工现场，做到始终有人在现场监督检查，及时发现和纠正各种“三违”行为，消除安全隐患，杜绝事故发生。事故调查报告参考篇6年月一日时分，位于市路号的一单位发生一起起重伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失一万元。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）相干规定，经市政府同意，成立了由市安全监管局、监察局、公安局、总工会及部分组成的事故调查组

44、对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、缘由和性质。一、事故基本情况此部份内容是事故调查中管理责任认定的事实根据，包括以下几方面内容：1、事故发生单位及相干责任单位的基本情况；2、单位及相干职员资质情况；3、事故点事发前的不安全状态；4、单位安全管理情况；5、所在地政府及相干负有职责的部分的安全监管情况。二、事故发生经过及救济情况1、事故发生经过客观地描写事故发生、抢救直至救出最后一位遇难者（或伤者）为止的整个进程。重点描写事故演化进程中事故触发、发展、扩大的状态；场所、设施、装备、装置的变化状态；人的违章违规行为。2、应急救济情况简单先容事故应

45、急救济情况，如有必要也可简单先容善后处理情况。三、事故酿成的职员伤亡和直接经济损失1、伤亡职员情况2、事故直接经济损失四、事故发生缘由和事故性质1、事故发生的缘由(1)直接缘由主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。(2)间接缘由主要从报告的第一部份基本情况中概括失事故单位安全管理及部分监管方面存在的缺陷。2o事故性质主要认定事故是责任事故还是非责任事故。五、对有关责任职员和单位的处理建议1、建议移送司法机关处理的责任职员；2、建议给予党纪和行政处罚的责任职员;3、建议给予行政处罚的责任单位和责任职员；4、建议依企业内部规章制度处理的责任职员。责任职员的责任认定按以下模

46、式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实（多条分号隔开）、负何种责任、根据何规定（条款）、建议给予何种处罚（处罚）。责任单位的责任认定按以下模式表述：单位、违法违规事实、违反何规定（条款）、建议给予行政处罚。六、整改防范措施建议要针对事故发生的缘由，提出具有针对性、切实可行的避免类似事故发生的措施。应从管理、设备和职员培训等方面提出防范措施。七、附件1、调查组的组建包括两项内容：（1）调查组组建文件；（2）调查组职员名单（表格），表格名为事故调查组职员名单,内容包括职员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。2、故现场示意图图形用A4纸按比例绘制（建议使用CAD制图

47、具体比例根据实际情况把握。图中要反映事故现场装备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置（注明间隔尺寸）、伤亡职员位置及倒向、有关装备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和题名等要素。3、事故直接经济损失明细4、事故伤亡职员情况建议以表格情势列失事故伤亡职员情况，表名为事故伤亡职员名单。内容包括伤亡职员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。事故调查报告参考篇720_年1月5日15时22分许，崂山区金地悦峰工地发生一起混凝土搅拌车伤害事故，造成三名工人受伤，其中两人经抢救无效死亡，一人轻微伤。事故发生后，依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）、山东省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第236号）和山东省道路交通安全责任制规定（省政府令第256号）等法律法规的规定，崂山区政府成立了由区安监局牵头,金家岭街道办事处、崂山公安分局、区监察局、区城乡建设局、区总工会组成的事故调查组，并邀请区人民检察院参与事故调查工作，事故调查组组长由区安监局局长矫双庆同志担任。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过及原因，人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关