1、儿童眼部常见疾病诊疗常规一、睑腺炎（hordeolum）（一）定义及分类系眼睑腺体及睫毛毛囊的急性化脓性炎症。多见于儿童及年轻人。根据发病部位不同，可分为外麦粒肿和内麦粒肿两种。化脓性细菌（以葡萄球菌多见）感染，引起睫毛毛囊皮脂腺或汗腺的急性化脓性炎症，称外麦粒肿；而引起睑板腺急性化脓性炎症的，则称内麦粒肿。（二）诊断1 .外麦粒肿睑缘部红、肿、热、痛，触痛明显。近外眦部者常伴有颍侧球结膜水肿。数日后，睫毛根部出现黄脓点，溃破排脓后痊愈。炎症严重者，常伴同侧耳前淋巴结肿大、压痛，或可伴有畏寒、发热等全身症状。2 .内麦粒肿眼睑红肿较轻，但疼痛较甚。眼睑红、肿、热、痛，睑结膜面局限充血、肿胀，2
2、3日后其中心可见黄脓点。自行穿破，脓液排出后痊愈。（三）治疗脓肿形成前，应局部热敷，使用抗生素滴眼液及眼膏。反复发作及伴有全身反应者，可口服抗生素类药物。脓肿成熟时需切开排脓。应注意对外麦粒肿，其皮肤切口方向应与睑缘平行；对内麦粒肿，则其睑结膜面切口方向须与睑缘垂直。切忌挤压排脓，以免细菌随血流进人海绵窦引起脓性栓塞而危及生命。（四）门诊标准流程二、新生儿泪囊炎（neonataldacryocystitis）（一）病因先天性泪道发育障碍所致。多为鼻泪管下端管腔被先天性残存膜封闭。（二）诊断1 .临床表现常为单侧。病情缓慢，症状较轻。患儿溢泪、分泌物增多。有时，泪囊区可略隆起，压迫泪囊有分泌物溢
3、出。2 .检查仔细检查外眼情况，必要时也可行分泌物细菌培养及药物敏感试验。（三）治疗每日数次按摩泪囊，局部使用抗生素滴眼液。以生理盐水高压冲洗泪道或仔细探通，可使鼻泪道通畅而痊愈。如泪道探通失败则手术。（四）入院标准1 .泪道探通失败。2 .无其他内科疾病。（五）出院标准1 .一般情况良好，溢泪消失。2 .鼻泪管置管位置正。3 .无需要处理的并发症。（六）随访指导患儿定期随访，12周进行泪道冲洗，36个月拔管。（七）门诊标准流程（八）住院标准流程门诊确诊的泪囊炎患儿1、基本资料2、健康评估3、营养评估4、疼痛评估5、功能康复评估6、健康教育评估7、心理评估8、专科医疗/护理重点评估9、出院特殊
4、需求评估三、急性卡他性结膜炎(acutecatarrhalconjunctivitis)(一)定义急性卡他性结膜炎俗称“红眼”或“火眼”，是由细菌感染引起的一种常见的急性流行性眼病。发病有季节性，夏、秋两季多见，多双眼发病，其主要特征是发病急，结膜明显充血，有脓性或粘液脓性分泌物，有自愈倾向，病程多为24周。(二)病因常见的致病菌为kochweck杆菌、肺炎双球菌、流行性感冒杆菌、金黄色葡萄球菌也可见到。后两种细菌平常寄生于结膜囊内，不引起结膜炎。但在其他结膜病变及局部或全身抵抗力降低时有时也可引起急性结膜炎的发作。细菌可通过多种媒介直接接触结膜。其在公共场合、集体单位如幼儿园、学校及家庭可迅
5、速蔓延，导致广泛流行。特别是在春秋季节，各种呼吸道疾病盛行，结膜炎致病菌有可能经呼吸道传播。(三)诊断1、临床表现(1)自觉患眼刺痒有异物感，严重时有眼睑沉重感及畏光、流泪、烧灼感。(2)有时因分泌物附着在角膜表面瞳孔区，造成暂时视物不清，冲洗后即可恢复视力。(3)眼睑肿胀，睑、球结膜明显充血呈鲜红色，以睑部及穹隆部结膜最为显著。(4)有大量脓性或粘液脓性分泌物，严重者在结膜面可有假膜出现，又称伪膜性结膜炎。(5)球结膜下散在点、片状出血。(6)角膜并发症主要是由kochweck杆菌引起。表现为卡他性角膜边缘浸润及溃疡，病变开始呈浅层点状浸润，以后浸润互相融合，遗留云翳。2、实验室检查(1)细
6、菌学检查分泌物涂片或结膜刮片可分离发现致病菌，必要时可做细菌培养和药敏试验。(2)细胞学检查分泌物涂片或结膜刮片可见多形核白细胞增多。3、鉴别诊断需于急性充血性青光眼、急性虹膜睫状体炎、病毒性结膜炎鉴别。(四)治疗在发病早期和高峰期作分泌物涂片或结膜刮片检查，确定致病菌，并作药敏试验，选择有效药物治疗。一般病程晚期细菌学检查阳性率较低。保持局部清洁，不遮患眼，及时彻底控制感染，防止复发和交叉感染。1、冲洗结膜囊：对分泌物多的患者，可用1：50001：10000升汞液、3%硼酸溶液或生理盐水冲洗结膜囊；若分泌物不多，消毒棉签蘸上述溶液清洁眼部。2、局部选用眼药水(膏)，如0.25%氯霉素、0.3
7、氧氟沙星、0.5%林克霉素或10%15%磺胺醋酰钠等,每12小时1次,睡前用0.5%四环素、0.5%土霉素眼膏或o.5%红霉素眼膏涂眼，防止眼睑粘着，同时使药物在结膜囊内保留较长时间。在并发角膜炎时，应按角膜炎处理。治疗要及时、彻底，防止复发。（五）门诊标准流程四、弱视（amblyopia）（一）定义眼球无明显器质性病变，而单眼或双眼矫正视力仍达不到0.8者称为弱视。目前，我国弱视标准为矫正视力W0.8或两眼视力差22行。弱视是一种严重危害儿童视功能的眼病，如不及时治疗可引起弱视加重，甚至失明。（二）病因1、斜视性弱视发生在单眼，患儿有斜视或曾有过斜视，常见于四岁以下发病的单眼恒定性斜视患儿
8、2、屈光参差性弱视因两眼不同视，两眼视网膜成像大小清晰度不同，屈光度较高的一眼黄斑部成像大而模糊，引起两眼融合反射刺激不足，不能形成双眼单视，从而产生被动性抑制，两眼屈光相差300度以上者，屈光度较高常形成弱视和斜视。3、屈光不正性弱视多为双眼性，发生在高度近视、近视及散光而未戴矫正眼镜的儿童或成年人，多数近视在600度以上，远视在500度以上，散光2200度或兼有散光者。双眼视力相等或相似。4、废用性弱视（形觉剥夺性弱视）在婴儿期，由于上睑下垂，角膜混浊，先天性白内障或因眼睑手术后遮盖时间太长等原因，使光刺激不能进入眼球，妨碍或阻断黄斑接受形觉刺激，因而产生了弱视，故又称遮断视觉刺激性弱视
9、5、先天性弱视或器质性弱视由于出生时黄斑出血，导致锥细胞排列不规则，在婴儿出生后双眼形成以前发生，因而预后不好。有些虽然视网膜及中枢神经系统不能查出明显的病变，目前仍认为属器质性病变，因现有检查方法不能发现，此型为恒定性弱视，治疗无效。(三)诊断1、临床表现(1)视力减退经屈光矫正后视力不足0.8者为弱视。视力低于0.1者为重度弱视，视力0.2-0.5者为中度弱视，视力0.6-0.8者为轻度弱视。(2)视标分辨力对排列成行的视标分辨力较差，而对单个视标分辨力较高。(3)眼位偏斜眼位偏斜较恒定的一眼，常为重度弱视眼。(4)异常固视如用中心凹以外的某点注视为旁中心固视，分中心凹旁、黄斑旁及周边注
10、视等。(5)眼球震颤2、检查(1)视力检查一般作常规远、近视力检查。少数患者必要时可作视觉诱发电位以测定其客观功能。(2)外眼与检眼镜检查(3)屈光检查儿童弱视诊断前必须用睫状肌麻痹药物散瞳验光。有内斜视者、中度远视及散光显著者，必须用1%阿托品眼膏在验光前两眼用3d,每日3次，每次米粒大小。对正在上学期间儿童或近视者等，可用美多丽滴眼液散瞳验光，即当天散瞳，每IOminl次，共3次后验光。(4)斜视度检查。(5)注视性质检查。(6)立体视觉检查。(四)治疗弱视的疗效与年龄(包括发病年龄与治疗开始的年龄)、弱视的程度、类型、注视性质等密切相关。一般学龄前疗效较好，发病早,治疗晚，程度重，偏心注
11、视者，疗程长预后差。到青春期后多数治疗无望。疗效评价标准：无效视力退步、不变或提高1行。进步视力提高2行或2行以上。基本痊愈矫正视力提高至0.9或以上。痊愈经过3年随访，视力仍保持正常。1、配戴眼镜多数患者首先需要配戴正确合适的矫正眼镜，以较低的度数，最好的视力并结合眼位情况，进行配戴。正确戴镜是治疗弱视的首要关键。(1)对有内斜视的患者首次配镜一定要充分矫正，一般给患者留下1.OOD作为生理调节的需要。有些患者需戴双光眼镜，看近时度数戴足为全矫，看远则减少1.50D,既保证远、近视力，又可改善眼位。配镜后定期复查生理与眼位状况。每6个月至1年重新散瞳验光1次。对调节性内斜视在保持眼位正，视力
12、好的前提下，方可减低球镜度数，远视散光也可酌情略减。对非调节性内斜视或部分调节性内斜视，以获得最佳视力的较低度数配镜，并注意保持眼位正常。(2)对有外斜视的患者屈光度不大于+2.50D则不必配镜。超过+2,5OD者，以获得最好矫正视力的最低度数配镜。外斜伴有近视者，尽量配足其近视屈光度,在争取良好视力的同时又能改善后矫正其外斜眼位。(3)无斜视的患者一般远视眼每1屈光度(D)减去1/41/3屈光度，近视眼则略微减少，以矫正视力佳，戴后舒适为原则。(4)散光一般不增减，但有些散光可按主觉需要略微减少，以提高视力。(5)验光配镜后定期复查视力与眼位变化，6个月至1年重新散瞳验光1次，按视力与眼位变
13、化更换眼镜。2、遮盖疗法是治疗弱视最重要的方法之一，遮盖健眼越彻底越好，强迫弱视眼注视，为防遮盖眼视力下降每周放开Id,4岁以下的幼儿按年龄适当递减遮盖时间，12h遮盖或上、下午各遮盖2h等，并定期复查视力，防止健眼的视力减退。3、其他治疗方法(1)视觉刺激疗法CAM视刺激仪，适用于中心注视的弱视。(2)红色滤光片及发光二极管闪烁治疗适用于偏心注视的患者。(3)刷状内视治疗适用于偏心注视的患者。(4)后象疗法适用于偏心注视的患者。(5)压抑疗法(光学、药物疗法)近压抑：适用于矫正视力不大于0.3的单眼弱视。远压抑：适用于矫正视力大于0.3的单眼弱视。(6)辅助治疗根据年龄和弱视眼的视力状况，健
14、眼作遮盖，让弱视眼多做精细工作，如穿珠子、穿针、插板、描图等，以促进视力提高。4、矫治法对有斜视的弱视患者应先矫治弱视后再作手术矫正眼位，否则效果不稳定，易复发或过矫。但眼位矫正后视力却有不同程度的提高。(五)门诊标准流程五、眼外伤（OCUlartrauma）（一）定义眼外伤是指由机械性、物理性和化学性等因素直接或间接作用于眼部引起眼的结构和功能损害的统称。（二）眼外伤分类根据致伤物的性质和方式不同，可将眼外伤分为机械性与非机械性眼外伤。机械性眼外伤又分为挫伤和锐利伤；后者又分为热烧伤、化学伤、辐射和毒气伤等。（三）检查与处理原则（1）检查病史：询问致伤原因、部位、时间、致伤地点及周围环境、致
15、伤物、受伤后是否经过处理、以往视力状况及眼病史、全身性疾病是否经过处理。全身情况：先检查生命体征，注意有无颅脑重要器官及其他器官损伤如肝脾有无受损，呼吸道有无阻塞等。有危及生命的其他病情时，应请有关科室先行处理，待生命稳定后再行眼科检查。视力：包括裸眼、矫正、小孔视力等，根据患者情况尽可能详细检查并准确记录，以判断视功能状态。外眼：仔细检查眼睑、结膜、泪器、眼肌、眼眶，并记录损伤的部位、范围、程度，有无裂伤、缺损、出血、感染、异物、骨折等，应绘图并描述。眼球：眼球运动只适用于眼球没有破裂伤时，以防眼内容物被挤出，询问有无复视。检查眼球位置、突出度、角膜和前部巩膜穿孔情况，前房深度，瞳孔形状、瞳
16、孔对光反应，晶体前后囊、位置和玻璃体有无混浊，有无眼内出血及眼内结构损伤。眼底情况，有无后破裂(眼压很低)及视网膜脱离。影像学及其他辅助检查:如超声波、X线摄片、CT或MRI检查、眼底荧光造影与照相、视觉电生理，以确定异物存留及定位、骨折、晶体脱位、视网膜脱离或后巩膜破裂等。(2)处理原则及注意事项有休克和重要器官损伤时，应首先抢救生命。待生命体征稳定后，再行眼科检查和处理。眼化学伤，应在现场分秒必争地用大量的水冲洗，至少15分钟。开放性眼外伤，应常规肌内注射抗破伤风血清。眼球穿通伤切忌挤压。可滴0.5%丁卡因液，用开睑钩拉开眼睑检查。如合并眼睑裂伤应先修复眼球再缝合眼睑。眼球破裂伤，应尽力整复，除非解剖和功能修复无望时，方可考虑行眼球摘除。在行眼睑外伤清创缝合时，不可随便将组织剪除或丢弃，应尽量保留并分层对位缝合，以免引起日后的组织缺损畸形等严重并发症。早期合理应用足量抗生素，如有明确感染，最好先做细菌培养,根据培养出的细菌给敏感抗生素治疗，必要时可采取玻璃体内给药,以防止眼内感染。（四）眼外伤的预防1、遵守交通规则，防止发生交通意外。2、加强卫生宣传教育，制定各项操作规章制度，完善防护措施。3、禁止儿童玩弄危险玩具、放鞭炮、射弹弓、投掷石子等。一旦发生眼外伤应及时到专科治疗。（五）门诊标准流程
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