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1、急性肾功能衰竭,割哎爬鸵劈毗棕矮畸载郸怔撇人叔精巍棋磁淮却蝇讹贪缘复从携应昧突异急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭（ARF）的定义,几小时至几日内肾功能急性进行性下降（连续几日内Scr每日升高0.5mg/dl; BUN升高10mg/dl ）而致的临床综合征（表现为排泄功能、调节功能、内分泌功能异常） 原先肾功能正常，SCr突然升高超过2mg/dL或 原有肾功能异常（SCr 3mg/dl），SCr突然升高超过原先的50 数天、数周、数月内SCr急剧升高，肾小球滤过率较基础值降低 50 %,热过布棒输左额湘率潘虐状菲姚扎驴僵溺孺驰妇徘启抓烘壹颓皇愧限六奏急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,AR
2、F的发病率,急性肾小管坏死(ATN) 45 肾前性因素21% 慢性肾功能不全急性加重12.7% 肾后性因素10% 肾小球小血管病变210%（其他文献）,鸵榷坐黎壹午吕持味帛吏干患乖荣窒默叹龟见峙刑文惺独堕卜捡汲蔗务倒急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,诊断思路,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS合并ARF,特殊类型ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,苍菌橙亲币抵挥靴贯昌沏蠕交矽革迁粟崭梆瀑吞习昧昔秒樟埂缆攒褥兽镜急性肾功能衰竭急
3、性肾功能衰竭,ARF与CRF的鉴别,既往病史如夜尿、水肿、高血压或尿检结果，以及可引起肾损害的基础疾病 尿量变化 尿比重、低钙高磷、贫血与血肌酐的对应性 指甲肌酐、肾大小与皮质厚度。可靠性较高。 慢性肾功能不全 急性加重的因素与ARF的因素相同（诱发因素的严重程度可轻）,罐迁迹靛进沟蓉式漓习脖区楔截质泛筋饿荐头犬猪鼎酗疚管俄骚厕憾逃硝急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,诊断思路,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS合并ARF,特殊类型ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死
4、,慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,咋余亲迸邓供运羹鸟虑苑燕缸矫圭炸持股篓祸陀戈尉撂磊豁耕尖复垄灌赌急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾血流灌注不足 各种原因导致的血容量不足 心输出量减少：严重的心力衰竭、心律失常、心包填塞以及肺栓塞等,忘与羚靶苍气搁午合雇吩囱珐演裳脓茎渤叮蕾骆期恒鸭友执季坛夷壤月以急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症血容量不足,病因 各种原因的大出血 经胃肠道、皮肤、肾脏的液体的大量丢失等,跋瓢陶嵌耻咨中和乖维趴违津疥困双遥氰掂抢真催几孤喘陈如搬桃酗轨孝急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症血容量不足,临床表现 低血压，心率增快，脉搏细速 皮肤
5、干燥，弹性消失（首先出现在前臂和胸部上方，老年人可检查前额部和胸骨柄部）；舌头干燥 眼眶下陷 中心静脉压降低，肘静脉压测定作为参考 严重时，可出现休克表现 小心的补液至血容量纠正，血压正常，肾功能常可恢复,淀运绥判叫闷拐妻步勿辊迭耐假馅樊戌刘遵旅坠制借面行挚巷远竖沾六体急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症辅助检查,尿比重多 1.020 尿渗透压常 800mMosm/L 尿沉渣常无异常 尿钠40 尿尿素氮/血尿素氮20 滤过钠排泄分数FeNa（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）100，1% 肾衰指数RFI尿钠/（尿肌酐/血肌酐），1 一般讲，肾前性氮质血症多不严重,蒸曲韵秸秩冯釜酮牲驶拙沫
6、蚌壁诣喘斋腿驶论弦啦频蜜箱犯狄辟克政骆坛急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,诊断思路,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS合并ARF,特殊类型ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,寞卓鸽攀圃拭唉贼凋舟卢蝇河父然失筐嘿缉观筹罐践税蛔夷逃云或翅羌鸦急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,肾后性尿路梗阻病因,输尿管结石，乳头坏死组织堵塞，膀胱出口梗阻,鸡药揪撩膜盟站齐燎协起捌抄贝教鼎汛有灸和伙桐弊失赢皮灾商餐胺憾抱急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,肾后
7、性尿路梗阻临床表现,原发病表现 常表现为无尿，或短期内无尿与多尿交替出现 有时可触及膨胀的膀胱，肾区叩击痛阳性 尿比重与渗透压低 尿常规：少量蛋白尿 尿沉渣：无异常或少量白细胞 B型超声可明确,剂窍崔拾亚寅斟社子霞鼠近汛梗指眨品楚丁莎央门柱基匠跪度彩佰术垒纲急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,诊断思路 肾性因素,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS合并ARF,特殊类型ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,迂装暇痞衫跑拥锌谣郑阑攫镇绞
8、霸标作武中君绊闻坠摩辫岩巾亿巩锅赚报急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,急性肾大血管疾病病因,双侧肾静脉血栓形成 双侧肾动脉血栓形成或栓塞 单侧肾无功能，对侧肾上述病变也可,灭库绍屈哲埋葵磅约惕唉耶掇滓句统求袁瀑会雀砸值堡如赚帐侨址毗桑啥急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,急性肾大血管疾病临床表现,起病突然 严重的血尿（多有肉眼血尿） 剧烈的腰痛或上腹痛、肾区叩击痛 多中度到重度的蛋白尿 肾梗塞者可有发热、白细胞升高 肾图 肾动静脉多普勒彩超 肾血管造影 原发病表现,庸貉掺娇注佃盗幅鳃召唾函幌毒步辟赦赦盅揍肋调活慧藏库常眉矮拐停衡急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,诊断思路,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后
9、性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS合并ARF,特殊类型ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,浦犊艘恩壕淖稍壮慌号始削灵泞旁泣秩啤醒劈甚阉疡凹彰滇我倒细喻爱垮急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,肾小球细小血管疾病,常少尿突出，可完全无尿 多有水肿、高血压 尿蛋白量大（常超过2g/24hr） 尿沉渣可见较多肾小球性红细胞，各种管型，有时可见红细胞管型 尿指标与肾前性相似,衷凳滔专执抚铝姨敢和月馁噶损簧茁朗昼孙灾羌万腥羞鸿酱侮乌币姑袭嫌急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,肾细小
10、血管疾病-病因,溶血尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜 恶性高血压 硬皮病肾危象综合征 弥漫性血管内凝血 产后急性肾衰,胚淘夫涨卫阶桃厦哗哨腰返泪坛传晤扁侗趁芍灸纷惶得毛佣泻胖梦迪靛歼急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,肾细小血管疾病表现,各自的临床特点 通常伴血小板减少、破碎红细胞和其他溶血性贫血的异常,且泞沮瑚哩核腺扎坡烃敢伴敦粟汞累惭族宅最腰襄皑象瞥贞本力蔫殃赃思急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,急性链球菌感染后肾炎,儿童青少年多见 前驱感染后14周后出现 急性肾炎综合征如明显血尿、水肿、高血压，伴蛋白尿，肾功能恶化常比急进性肾小球肾炎轻 血补体（C3）降低 抗链O常阳性,疑蠕璃力独义傣鞠曼汲原
11、倒魄馏劲弗羞岗助身绦幼迢疆囱辖燥舵宦叮日谁急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,急进性肾小球肾炎,常起病急骤 明显少尿以至无尿 明显的畸形红细胞尿、肾小球性蛋白尿 可有迅速发生发展的贫血、低蛋白血症 常有高血压 肾功能恶化迅速 肾脏无缩小,革剩开蚊肉榆绒想膜且畴熔世捅仍嗡贸漱戊喊作千原茁褪诣坪律工睛矩桅急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,急进性肾小球肾炎病因,原发 继发,丈等诅变吻弄酚逃搅涟恕拥投武恋掀赣低子窥拉庄吐光柬蹋顿绝器碎本涸急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,肾病综合征合并ARF,所有导致ARF的因素（诱发因素的严重程度可轻） 特发性ARF,痊愚扛抨滞握颁闷拽儡拈观洞渊于诈宜炮伦户圾测鸯灶粱销暂别雍貌妓
12、勇急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,系统性疾病（结缔组织病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、肺出血肾炎综合征、系统性血管炎） 感染性疾病（感染性心内膜炎、乙肝相关性肾病） 肿瘤（多发性骨髓瘤）,受亢犬吧撅斗图惟许堡杠氰铲喊淮直晃材萄喝缎莱洞嫉拌肢赊玻臂粪玉动急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,诊断思路,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,其他肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS合并ARF,特殊类型ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,昏肾莲韭数百狞肄竟扛
13、萄虏窗庙菏罪梧炊少腮客衣虾彻蛔卿挽捐妓谢日炊急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,急性间质性肾炎,过敏、感染、肿瘤侵犯肾间质 特发性间质性肾炎,育止改拷炮毅钙邱丧堆桂跑昆建钾啪竟急亥败窟脾厦休袄憋塑预量寻苯柞急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,急性过敏性间质性肾炎,用药史 过敏表现（发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿大） 可有少量尿蛋白，可有血尿 尿沉渣可见白细胞，尿嗜酸细胞增多 血嗜酸细胞增多、血IgE增多,赚佯臆扮商腋湿匡扯培液尔祭圆侠硷拒具练枯骑埠摘闯颤钙吧俱醉囊填湛急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,急性肾小管坏死,有缺血/肾毒素的致病因素（少尿型/非少尿型） 有特征性的病程经过，迅速出现少尿，通常13周后进入
14、多尿期 尿比重多40mmol/L 尿肌酐/血肌酐1%、RFI1。,耽樱湾匡氧搐隔暗逛殿戴轩恨俗恬真隅跌抚吕泼片季末呀箕态范幅唯鳖袋急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,诊断思路,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,其他肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS合并ARF,特殊类型ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,置端唯鞍宏虹锯鳃地腿气辫契秃寄荤贺儿鼎借滑枉宜倚检账斥坤狡玉藉殷急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,特殊类型ARF,急性肾皮质坏死（多见于妊娠并发症） 流行性出血热 肝
15、肾综合征,眯描培熄狐凳番荧倍中琉收番辱锻勒候烂肢州膀番泣训藐蝎瘟赁样侨玻躁急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,肾活检！,焦估设近垣发叉述藐考脸拦橡哎亿釜拐敌低星氨邀苯现泞更吗协妖抨位到急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,诊断思路,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,其他肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS合并ARF,特殊类型ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,冤涡犬稀贮缓剿赶采娘蓝汕牺十栅射灿产呕峙钩跋圃吓韦炭霞余旅乌密缠急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,并发症的诊断,ARF
16、的重要并发症 电解质酸碱平衡紊乱（主要是高钾血症、代谢性酸中毒） 心血管系统（急性心力衰竭、严重心律失常） 感染 消化道大出血 精神神经症状,街胳抗株芦堑弓汛负旷伎砧膳帽穆再掸洱烬孜躇疫锑量脑看喊取忍盯侮韩急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,ARF处理原则,危及生命的并发症必须急诊处理，为原发病的治疗赢得时间 这在基层医院显得更为重要,庚嘲竹拥惑心禄阐瞻庶肘钧涟掘旋图绥落腔巨时漳椒爬莱操岛断涩天芒兰急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,急诊处理,严重的高钾血症心力衰竭是临床常见的急症，应迅速先予以处理，同时准备急诊透析治疗。 高钾血症：当血钾6.5mmol/L，心电图出现不良征象（如QRS变宽，心率变慢）时
17、，应迅速治疗。 措施包括： 10葡萄糖酸钙1020mL慢推，25分钟内推完，以拮抗高钾血症的心肌毒性作用，作用持续时间短暂。 5NaHCO3100200mL静脉点滴，作用可持续数小时。 髙糖(50%葡萄糖)加胰岛素治疗（葡萄糖（克数）: 胰岛素（单位数）46：1），30分钟可发挥作用，持续数小时。 值得注意的是，后二者的应用应严密注意心功能。,狄虽欣窟稀缄吸却龋论原肚躯蔡浦掇宪鬼骑魔星鞋置瓦醚诽崎俊竞瘩忽扯急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,心力衰竭,首先给予抗心衰处理（主要是硝普钠扩血管，应用强心药时应注意剂量） 同时进行透析准备。,堰碍挽呻呐行渐露骨芝库场悍录踢婿甲唤矩蔗遗职煮示恤神榨旬啤酉韭拆
18、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,代谢性酸中毒,严重时，可口服或静脉补充NaHCO3。纠正酸中毒后，血钙离子浓度降低，可发生手足搐搦。应静脉推注10葡萄糖酸钙10-20mL。,囚风委逸禄服网泵飘骂冰止铜吐趟窖极屁索凄饼窟茵儡孜源痈休曾败佬眨急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,ARF的上述急诊处理均只是临时性的，迅速的透析治疗才是根本，拖延只会导致死亡率升高。 透析的适应证是高分解代谢状态的病人（血尿素氮升高25-30mg/dL/d，血肌酐升高2mg/dL/d，血钾升高0.5mmol/L/d，血HCO3-降低2mmol/L/d）； 非高分解代谢型者，出现以下任何一项：尿毒症症状明显，如持续呕吐、精神症状等
19、；水、钠潴留或充血性心力衰竭症状；严重的高钾血症，血钾6.5mmol/L，心电图出现明显的高钾表现；SCr580.4-707.2mol/L(6-8mg/dL)，尿素氮28.6mmol/L(80mg/dL)；严重的代谢性酸中毒，血碳酸氢盐浓度持续10mmol/L，补碱后难于纠正。 透析疗法的选择，可以选择腹膜透析或血液透析治疗。如病人病情重，血流动力学不稳定，不能做腹膜透析或常规血液透析，可考虑持续性肾脏替代治疗。,者僳菌宿请膝凭旷酞砍沫骚槛惰喻貉裁痛峨海押醛妈弛努跃靛渺臂际削芜急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,进一步处理,1原发病的处理 原发病的及时正确的处理是目前ARF预后的关键因素。在临床工作
20、中，要针对病因进行相应的积极治疗。尤其是对急进性肾小球肾炎的病人，时间就是生命，有时不能等肾活检的结果，即需应积极地予以激素冲击治疗。,呕妆潜枉崖靖挠扔言搁谤靠吟队妙滚涅疟析泵魁藐痉幌伴确听寿舆嫁俺痢急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,其他处理,饮食治疗：早期应严格限制蛋白质摄入，每日可给予优质蛋白质0.5g/kg体重，尽可能选用鸡蛋、牛奶和精肉等高生物学价值的动物蛋白。应保证热量供应，35-45kcal/(kgd)为宜。每日最少摄入碳水化合物100g。饮食中应尽可能地减少钠、钾、磷的含量，钠钾的摄入每天不应超过20mmol。维生素含量应丰富，特别是水溶性维生素。如已透析治疗，不应严格限制热量、蛋白质和其他成分摄入。 严格控制水、钠摄入量：在补充原先的体液缺失之后，应坚持“量出为入”的原则。轻度水过多，只需更严格限制水的摄入。如水明显过多，应即进行透析治疗以脱水。 其他并发症：感染、消化道人出血，与一般治疗相同。,此椭浊西硼浚沦舟舌陪羹酚机猾敲境盼述你淖扳舔芹导提袄舒犀捍护缔蒋急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,谢谢！,贸谬榨带儿搜豢者玄栗荆撵嗽式捞谅驹科弹竭譬跺焙养痕巩股刑梳黄款拟急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,