1、医院内传染病相关感染预防与控制制度依据传染病防治法、医疗机构感染预防与控制基本制度等的要求，结合医院实际情况，特制定本制度：（一）各病区和诊疗区域内空间布局、设备设施和诊疗流程等符合传染病相关感染预防与控制的要求。（二）确定由防保科承担本院内传染病疫情监测、报告、预防和控制工作的主体部门、人员及其职责；明确由感控办指导监督本院传染病相关感染防控工作开展的职责。（三）严格执行传染病预检分诊要求，重点询问和关注就诊者发热、呼吸道症状、消化道症状、皮肤损害等临床表现和流行病学史，了解就诊者症状出现以来的就医、用药情况。做好规范就地隔离和转至传染病区等措施。如本院不具备相应的救治条件时，应当规范采取就
2、地隔离或转诊至有能力救治的医疗机构等措施。（四）根据传染病传播途径的特点，对收治的传染病患者采用针对性措施阻断传播途径，防止传染病传播；做好疫点管理，及时进行终末消毒，按规范做好医疗废物处置。做好与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离等工作。（五）感控办定期对医务人员进行传染病防控和职业暴露防护知识、技能的培训；为从事传染病诊疗工作的医务人员提供数量充足且符合规范要求的个人防护用品，并指导、监督其正确选择和使用。（六）临床科室医务人员对探视人员加强管理和相关知识的宣教，指导其正确使用规范要求的个人防护用品。医疗纠纷防范制度为了更好地贯彻国务院医疗事故处理条例，有效预防医疗纠纷和医疗
3、事故的发生和妥善处理医疗事故，缓解医患矛盾，避免或减轻医疗事故发生后的损害，促进医院卫生事业健康、稳定地发展，根据医疗事故处理条例、医疗事故技术鉴定暂行办法、医疗事故分级标准（试行）、医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见、医院突发事件总体应急处置预案，制订本制度。一、医疗纠纷防范部门的设置及其职责（一）医院成立医疗纠纷预防和处置领导小组（以下简称“领导小组），作为全院医疗纠纷防范的组织领导机构,由院领导及相关科室负责人组成。（二）领导小组设立办公室。作为全院门、急诊及住院患者医疗安全纠纷防范的组织协调机构。其具体职责：患者权益保护措施的落实与维护；医疗缺陷与差错的管理；医疗事故和重大医疗
4、过失行为的报告；总结医疗纠纷争议的有关情况并及时提出合理的改进建议；总结经验教训；完成领导交办的其他事宜。（三）各科室成立“医疗质量与安全管理小组，由科室负责人任组长。其工作职责：组织科室人员学习卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范，提高医务人员对医疗事故（纠纷）的防范意识；加强医患沟通，建立良好医患关系；落实院内医疗安全管理措施；落实领导小组交办的其他事宜。二、医疗纠纷的防范（一）加强医疗管理，提高医疗质量首先要加强医务人员的医德医风教育，增强工作责任心，规范服务语言，积极提倡礼貌用语。在诊疗过程中通过加强对病人疾病知识的健康教育、解释沟通、心理护理等，建立融洽的医患关系，努力提高对病
5、人的服务满意度。其次是建立健全医疗服务质量控制体系，对违反诊疗护理规范的人员要认真查处，责任到人。建立培训考核制度，严格执行医疗核心制度，加强业务学习，强化“三基三严训练，提高技术水平，严格实习生、进修人员的管理，明确带教人员的责任。加强医疗质量监督管理，定期进行医疗技术质量的动态分析、评估和跟踪调查,从严把好质量关，使医疗技术操作达到规范化、制度化、科学化的标准。医疗机构医务人员不能存在侥幸心理，在医疗活动中严格遵守侵权责任法、执业医师法、护士条例和医疗事故处理条例等法律法规、部门规章和诊疗护理规范，绝不能违反医疗卫生方面的国家法律或职业规范，杜绝失职行为是医院避免医疗纠纷的根本方法。（二）
6、改善就诊环境，方便病人就诊积极改善诊疗区的医疗条件和基本设施，努力为患者创造良好的就医环境，根据患者的需要，调整门诊布局，方便病人就诊，彻底消除病人挂号、收费、取药排队的现象。建立便民服务措施，如供应茶水、座椅、设立健康教育咨询台等，形成便民服务流程和网络。（三）强化法律意识，树立法制观念组织医务人员学习有关法律、法规。如医疗事故处理条例等，使其懂得如何用法律武器保护自己，更重要的是使医护人员自觉的依法行医,有效避免医疗纠纷的发生。因此，医务人员通过法律的学习应具备以下两点意识。1 .纠纷意识医院医务人员应更新观念，树立法律意识和纠纷意识，在诊疗活动中保持清醒的头脑，认识到自己的一言一行、一举
7、一动若稍有不慎就会引起病人的不满，就有可能引发医疗纠纷。2 .举证责任意识新的医疗事故处理条例，在举证责任的分配上使医疗机构承担了较大的责任。在医疗诉讼案件中，原告病人只需证明自己曾在被告处接受过诊疗并在诊疗后出现了人身损害后果，就算完成了原告的举证责任。而医院要提供证据来证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，如果医院不能提供充足有利的证据，即举证不利，将承担败诉的结果。因此，医务人员应当有举证责任意识。在诊疗活动中不能重治疗、轻病历，不能光做不记或光说不记。病历不仅是记载病人病情和医务人员诊疗护理活动的医疗文书，也可能成为以后出现医疗纠纷时的法律文书，成为决定自己在医疗官
8、司中命运的重要证据。（四）要有预见性，保护自身安全医务人员面对不断增多的医疗纠纷，不仅要有高尚的医德和精益求精的医疗技术,而且要有预见突发事件的能力，利用各种条件预防医疗纠纷的发生，确保医疗安全及医疗活动的正常进行。尤其对以下人群要有足够预见性。1 .酒后之人。患者或家属酒后，控制能力下降，容易发生争端。个别人发酒疯制造事端。2 .经济拮据者，对用药、治疗费用易产生怀疑，担心被开大药方或无关的治疗检查项目。3 .慢性、复发性疾病，因不能根治，花费较多，心情烦躁，往往对治疗效果不满，易产生抵触情绪。4 .患者家中有从医人员者，由于医务人员熟悉医疗行业中的瑕疵，如某项医疗活动影响医疗效果，很容易引
9、起纠纷。5 .本院职工的熟人，往往减少医疗程序，减少检查项目。因是熟人不做详细交待，不签协议书，留下了纠纷隐患。对于上述疾病和人群，医务人员应严格执行医疗制度，多和病人解释沟通，完整书写病历和各项记录，努力避免医疗纠纷的发生。医院病历书写制度一、本院的执业注册医师、注册护士、实习医师、进修医师等均可书写*省病历书写基本规范（20*年版）（以下均称规范）规定的相应病历内容。二、相关人员应严格按照规范的要求书写病历。病历内容应表述准确，语句通顺，标点正确，用字规范。电子病历即时打印，并签名。三、病历一律用中文和医学术语书写，个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。诊断、手术应按照国际疾病分类标准名称
10、填写。四、门（急）诊病历书写的基本要求：1 .门（急）诊病历由接诊医师即时完成，时间按24小时制记录，具体到分钟；需抢救的患者，应在抢救结束后6小时内认真追记。2 .门（急）诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。3 .初诊病历记录应包括患者的一般情况（姓名、性别、年龄、住址等）（由挂号室填写）、病史提供者姓名、病史详细与否、主诉、现病史、既往史，各种呈阳体征和必要的阴性体征、专科检查、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等由接诊医师按照规范书写。4 .复诊病历记录包括就诊时间、科别、上次就诊后的病情变化、必要的体格检查和辅助检查、处理意见等，由接诊医师按照规范书写。5 .门诊患者如三次不能确诊，经治
11、医师应提出门诊会诊,或收入住院诊治。请求上级医师或他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。6 .被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签名。7 .门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证,并注明住院的原因和初步印象诊断。8 .留观病人的病情变化应记录在门（急）诊病历中。交班、接班时各记一次，病情变化随时记录。9 .留观病人出院时必须在门（急）诊病历上写明离院时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。10 .法定传染病应注明疫情报告情况。五、住院病历书写的基本要求：1 .经治医师为患者书写入院病历并签名，上级医师应审查。
12、2 .书写时力求详尽、准确。入院记录要求入院后24小时内完成。3 .实习医师书写住院病历，带教医师审查签名。4 .再次入院者应写再次入院病历。5 .首次病程记录入院后8小时内完成，诊疗计划由高级职称医师审核签名。6 .病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果等。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录按规定及时记载，危、重患者和病情骤然恶化患者应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，上级医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签名。7 .科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签名。8 .手术患者
13、的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。9 .凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责书写于病程记录内。10 .凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写转诊、转科或转院记录，上级医师审查签名。转院记录最后由科主任审查签名。11 .各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。12 .出院记录和死亡记录应在当日完成。由经治医师书写,上级医师审查签名。13.死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，上级医师审查签名。凡做病理解剖的患者应有详细的
14、病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。劳动纪律、考勤及请假管理制度一、加强院所劳动纪律为加强院所劳动纪律，严肃院规，经院务会通过，特做如下规定：1、凡院所在职职工，均应按岗位指着，按时上下班。2、在职职工工作期间擅离职守造成严重后果一律由个人承担。3、对于无故不到且又不请假者，一律按旷工对待，并处以相应的经济处罚;甚者，强行办理停薪留职或辞退。4、不定期抽查各科室考勤管理，一经查实有弄虚作假者，要在全院行政会上宣布，并扣除全科奖金的10%o5、在职职工要以院内本职工作做为首任，不得兼职从事与医院利益相违背的工作，如查证落实或对反映较大的个别人，一律强行办理停薪留职或辞退。6、在职
15、职工请病假需出示保健科(诊断建议书)，由本人所在科室领导签字后上报人事科备案，否则以旷工对待。7、在职职工请事假,3天以内由本人所在科室领导批准，3天以上须将个人申请经科主任批准后报请分管院领导批准,人事科备案，方可有效。8、休假：享受放射假、干部休假、婚假、产假、探亲假的职工要在当年休完，不得累计计算。9、院所各科室中层干部请假：(1)24小时内往返外出的，科主任需指定科室临时负责人,口头向分管院长报告，经同意后方可外出;副主任需口头向科室负责人报告，经同意后方可外出。超过24小时需人事科备案。(2)72小时内往返外出的，科主任除指定临时负责人外，填写职工请假审批表(空白处注明临时负责人)，
16、经分管院领导批准，人事科备案后方可外出;副主任需填写请假审批表，经科室负责人、分管院长批准后方可外出。(3)72小时以上外出，请假审批除以上程序外，需经过院长批准外出期间保持24小时联络通畅。10、请事假、病假者，期满后要及时通知人事科销假。11、不论任何人请假，一律使用院所统一规定的请假本。12、晚间各科室值班人员应按时到岗，不得迟到早退或脱岗。13、年度考核是围绕工作人员的职位（岗位）职责和所承担的工作任务，以履行职责和完成工作目标任务情况为主要依据，全面考核德、能、勤、绩、廉五个方面，重点考核工作实绩。考核要以平时表现为基础，根据考核内容、项目，对受聘者做出全面、客观、公正的评价。二、加
17、强职工考勤管理出勤是衡量职工工作态度和劳动纪律的重要标准，也是量化考核职工的重要指标。强化职工劳动纪律，严肃院所管理制度对院所职工考勤工作做如下规定：院所职工考勤使用考勤、保健津贴、奖金三项内容合一的考勤表，实行统一格式规范管理。具体方法是：以科室为单位对在职人员实行统一编号管理，使每位职工都拥有一个固定编号，直到其退休或调离科室。退休或调离科室暂空的编码由新进人员填补。（一）考勤表的填写要求：1、上报考勤需按照编码顺序上报，不得随意更换编号或颠倒顺序，以免漏报。编码务必顺序排列，不得缺码。2、凡持有下科通知单（编内或编外）、实习通知单、培训通知单等人事部门出具证明单据的，按单据上注明的时间报
18、考勤，人员姓名均应体现在考勤表中。其他人员均不得出现在考勤表中。人员姓名不得随便略去。即使长时间不上班,名字需在，出勤天数填0,写明不在岗的理由。只有收到人事部门出具的退休、离岗（辞职）、调动等离开岗位的证明单据或通知，方可略去此人，略去时间从接到通知或单据上注明时间为准。3、科室自己留用的退休专家等，未经人事部门核准的，不在上报考勤之列。4、在院所相关科室备案批准后的进修、下乡、学外语等人员，科室考勤表中“请假事由要注明，出勤天数按实际在岗天数填写。注意：进修、下乡、学习期间回科室上班者，一律不予承认，不得算做在岗。5、有兼职的（借调、双肩挑的）人员，由其主要任职科室报考勤，兼职科室或借出科
19、室人员姓名中不再体现，出勤情况在备注栏中记录或标注。（原则上1个名字只能出现在1个科室，若有特殊情况，如月中调动的，两个科室相互协商。）（二）考勤管理：1、各科室主任是考勤管理的主要负责人，对职工享有的各种假期，要根据实际情况、按规定合理安排，实行准假制。考勤管理将作为考核科主任管理能力的一项重要指标。2、负责考勤的人员，需按照职工出勤的实际情况如实填写，签字并由科主任签字后，上报人事科，不得隐瞒和谎报。3、考勤从职工入科之日计算，考勤表月底报送（每月的29或31日至次月2日），逢月初有假期的月份，考勤报送提前至（当月27日至30或31日）。其他时间不再受理。4、禁止出现人员无考勤的现象。5、
20、出勤不为全勤时，请假事由栏不得为空，否则记为旷工。6、职工调动科室要在备注栏中注明姓名、入科、离科时间、来源、去向。7、考勤表一式三份，两份报人事科，一份留科室备查。8、人事科将不定期深入科室检查出勤情况，发现问题及时纠正。9、考勤表实行公示和举报制度。当月考勤报送前需在科内公示一至二天。考勤不合理可以向人事科举报，一经查实，发现科室有隐瞒和谎报情况，除按规定扣发本人工资、奖金及保健津贴外，扣发填报人半个月奖金，科主任一个月奖金。10、职工辞职（编外）需提前30日递交辞职申请，科主任签字同意，并根据科室用人情况明确其可以离岗的日期，报至人事科，办理完社会保险和解除劳动合同手续，到离岗之日方可离
21、岗。离岗前要交接好科室物品，并将胸卡交回人事科。员工离岗未办理相应手续而引起的后果由科室负责。11、考勤(填报)管理纳入院所质控，由行政质控组负责。科室考勤情况有变动或不明确的，不知道如何填报的,请在报考勤表前咨询人事科。报送完毕不再修改。12、月中调动科室的，原则上各科室分开报考勤。但经双方科室协商，可由出勤天数多的科室进行报考勤。13、近期出现部分人员请假条和科室考勤表中所请假种不符，无法核实或无法确认的，先停工资。三、院所职工请假管理制度(一)请假管理制度1、病假：(1)病假期限应尽可能的短、多次。超过一个月病假复岗需重新体检，合格后复岗。(2)请病假必须出具医师诊断证明书并由保健科医师
22、签字(盖章)后，方可办理请假手续。2、产假：(1)请产假必须出具医师诊断证明书并由保健科医师签字(盖章)后，方可办理请假手续。(2)女职工产假90天，其中产前休假15天;难产增加产假15天，多胞胎生育的每多生一个婴儿，增加产假15天；(3)符合晚婚晚育规定的可享受产假4个月(男方享受护理假15天);产假期间采取了长效节育措施并领取了独生子女光荣证的由院预防保健科签字盖章可享受产假6个月。上环术后，自手术日起休息2天;取环当日休息1天。(4)怀孕流产，根据医务部门意见，【1天-3月】=15天,3-4月=30天，【4-7月=42天。3、事假：请事假需说明具体理由和请假天数，科主任批准后，方可办理请
23、假手续。(假期超过1个月的，请假天数按月计算,不再扣除法定假日，法定假日不再补休)4、探亲假：(1)与亲人(探视对象)不住在一起，且公休假日不能团聚的，指不能利用公休假日(周六、日)在家居住一夜和休息半个白天，方可办理请假手续。(2)探望配偶的，每年给予一方探亲假一次，假期30天;(3)未婚职工探望父母的，每年给假一次，假期20天，如因工作需要或者自愿两年探亲一次，假期为45天；(4)已婚职工探望父母的，每四年给假一次，假期20天;注：以上所称父母，包括自幼抚养职工长大，现在由职工供养的亲属。不包括岳父母、公婆;新职工实习、见习期间不享受探亲待遇，我单位一般为一年;女职工到配偶工作地点生育，休
24、产假超过56天后，与配偶团聚30天以上的，不再享受当年探亲待遇;职工父母和职工配偶同居一地的，职工在探望配偶时，即可同时探望其父母的，不再享受探望父母的待遇。(5)出国探亲一般为3个月，最多不得超过6个月。(6)以上假期均包括公休假日和法定假日在内。另外，根据实际需要给予路程假。5、婚假：符合晚婚规定的(男=25岁，女=23岁)，假期30天;非晚婚者，假期7天。凭结婚证办理请假手续，凡已办理结婚手续者，不再享受探亲假，本年内已享受探亲假不再享受婚嫁。(假期内包含法定假日的，不再另外补休)6、丧假：职工直系亲属(含岳父母、公婆)死亡，均有5天假期，外地另有路程假。7、放射假：从事放射性、同位素工
25、作人员一年后，除其他休假外,享受放射假4周。(假期内含法定假日的，不再另外补休)8、年休假：连续工作一年以上者，享受带薪年休假。累计工作已满1年不满10年的，年休假5天;已满10年不满20年的，年休假10天;已满20年的，年休假15天。国家法定休假日、休息日不计入年休假的假期。有下列情形之一，不享受当年的年休假：(1)依法享受寒暑假，其休假天数多于年休假天数的；(2)请事假累计20天以上且单位按照规定不扣工资的；(3)累计工作满1年不满?O年的职工，请病假累计2个月以上的；(4)累计工作满10年不满20年的职工，请病假累计3个月以上的；(5)累计工作满20年的职工,请病假累计4个月以上的。9、
26、旷工处理办法：以下情况属于旷工：(1)未请假，不上班者；(2)请假、续假未经科室批准而不上班者；(3)请假手续不符合规定者；(4)分配调动工作不服从，和限期不到分配的科室及不按时报到者；处理办法：旷工15天，扣除其全部工资额;累计旷工3个月，经教育无效，按自动离职处理。10、不宜从事现职工作的规定：(1)经常迟到、早退、消极怠工者；(2)经常旷工者；(3)不服从科室分配或不接受科室领导分配的工作无理取闹者；(4)技术、业务或工作能力太差，不能胜任本职工作，也不努力学习提高者；(5)因个人问题不上班不听劝解者；(6)打架闹事致使科室不团结影响工作者；11、处理意见：(1)调离辞职；(2)院内工作
27、调整；(3)在重新工作之前将采取下列经济限制办法：第一月，只发基础职务工资，停发奖金及保健费；第二月，发基础职务工资的?0%;第三月，发基础职务工资的80%;第四月，发基础职务工资的70%;第五月，发基础职务工资的60%;到第六个月，停发工资、劝其调离。上述人员，重新安排工作后，恢复原工资待遇;扣发的工资奖金均不补发。(二)关于院所职工请销假管理制度的补充规定(试行)1、严格执行请销假制度院所职工请销假实行科主任、护士长负责制。在保证医疗质量，完成工作任务，严肃劳动纪律的情况下，科主任、护士长要严格审核请假材料，情况属实签字后生效。病假、事假超过一个月，需科主任、护士长直面向预防保健科、主管领
28、导、院领导、人事科说明情况后方可办理请假，并督促相关人员及时销假。2、确保病假制度的落实各科室要严格执行院所请销假管理制度的补充规定：科室须审核其诊断建议书(须两个三级医院开具)的相关的检查诊疗材料，并核实诊断是否与实际情况相符。(2)病假超过半月者，须由省城两个三级医院出具主治医师以上开具的诊断建议书，并出具相关诊疗资料。如病假人员所在科室对诊断提出疑议时，须在我院相关科室进行复诊。(3)需住院治疗的，办理销假手续时要提供住院病历。(4)请病假2个月以上的，须由本人办理请假手续，不得代理。(5)病假时间连续2个月和病假时间？年内累计满6个月的，如病假人员所在科室对继续休假提出疑异的，可将疑异
29、提交人事科、预防保健科等相关科室进行审定后，方可续假。(6)病假超过2个月者，复岗前需在我院重新体检，合格后方可复岗，费用自理。3、加强计划生育政策的落实婚假、产假按医院请假管理的有关程序和要求办理请假手续，严格执行国家和与计划生育有关的各项政策、法律、法规，安排好婚假、产假与科室业务工作的结合，同时还要加强劳动纪律，落实好职工执行计划生育政策的规定，合理安排好相应的福利。4、销假和离岗的管理制度严格销假管理制度，请假人员须在假满上岗后两天之内销假，如没按规定时间销假，逾期按旷工处理，工资不予补发。离岗超过半年者，复岗前需重新参加上岗培训，方可上岗。5、工资、奖金纳入质控管理(1)病(事)假期
30、间工资按实际出勤天数核发，累计三个月者停发工资并扣除当年全勤奖，累计病(事)假超过半年的，扣除当年精神文明奖。(2)对于修改或伪造诊断建议书的病假人员，一经查实,将给予罚款300元并记过处分;对于病假人员所提供的诊断建议书与实际情况不符的，一经查实，将给予记大过处分;对于多次提供伪造诊断建议书或诊断建议书与实际情况不符的，除院所对开据诊断建议书者给予直接或间接处理外,对请假人员将按自动离职处理。(3)各科室负责人需认真负责执行请销假制度，如发现所批假条与实际情况不符，医院将根据具体情况，扣发一定比例的工资/奖金，严重者给予必要的纪律处分。医务科工作制度(1)在书记、院长的领导下，根据医院的工作
31、计划,结合医疗工作实际，定期拟订医院医疗业务工作计划，经过院务会讨论同意后，具体组织实施，定期分析和研究工作中的问题和对策，为医院领导决策提供可靠的依据。(2)经常深入科室，了解和检查医疗工作制度，医疗技术操作常规和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况,提高医疗质量和医疗技术水平，做好科室间的协调工作，保证医疗工作贯性运转。(3)制定本院的医疗质量管理方案，建立目标体系，评价标准和实施方法，报院领导批准后，组织实施。(4)做好经常性医疗事故和差错的防范工作，保证医疗安全，及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查，组织讨论提出处理意见，报院技术委员会讨论。(5)支持和帮助临床医疗科室开展新业务、新技术，组织协调危重病人的抢救、疑难病例的讨论、重大手术的审批和院内外会诊工作。(6)组织全院或主管院长组织的科主任例会，每季度组织召开一次医疗护理质量管理委员会、科学技术委员会和临床医技科室主任联席会。
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