肝衰竭诊治指南(2024年版).docx

1、肝衰竭诊治指南（2024年版）摘要肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断、治疗和预后等问题不断进行探索。根据国内外最新研究成果，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组在我国肝衰竭诊治指南（2018年版）的基础上对指南进行了全面更新，以指导和规范肝衰竭的临床诊疗。关键词：肝功能衰竭;肝，人工;诊断;治疗;指南肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高山O多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断、治疗和预后等问题不断进行探索。2005年，美国肝病学会（AASLD）发布了急性肝衰

2、竭处理的建议书。2006年10月，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订了我国第一部肝衰竭诊疗指南，从定义、诱因、分类、诊断和治疗等方面对我国肝衰竭进行了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又独具中国特色，诊断分型突出了实用性，指导和规范了我国肝衰竭的临床诊疗，并于2012、2018年进行了2次修订与囱。亚太肝脏研究协会（APASL）于2009年首次提出针对慢加急性肝衰竭（acute-o11-chronicliverfailure,ACLF）定义和诊断标准的专家共识叫分别于2014、2019年进行了更新三o欧洲肝病学会（EASL）和北美终末期肝病研究

3、联盟（NACSELD）分别于2013和2014年提出了ACLF诊断标准义。2017年，中国重型乙型病毒性肝炎研究小组（COSSH）基于乙型肝炎人群的多中心、前瞻性及大样本的研究，提出了ACLF诊断的COSSH中国标准汕o上述四大标准均被收录至欧洲2023年发布的慢加急性肝衰竭临床实践指南和美国2024年发布的慢加急性肝衰竭和危重肝硬化患者管理实践指南E-o中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组根据国内外最新研究成果，再次对我国肝衰竭诊治指南（2018年版）进行更新。肝衰竭诊治指南（2024年版）（简称本指南）旨在使临床医师对肝衰竭的诊治有进一步了解，

4、并做出较为合理的决策，并非强制性标准。鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程，本指南不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。因此，针对具体病情,临床医师应参照本指南，充分了解肝衰竭的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。随着对肝衰竭发病机制及诊断、治疗研究的逐渐深入，本指南将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。本指南的制订遵守了国内外权威学术组织制订的基本流程和程序，采用英国牛津大学循证医学中心证据分级（2On年版）进行证据评估，根据GRADE推荐标准对推荐强度进行评估辿（表1和2）O证据级别描述1基于随机对照试验的系统评价、全或无研

5、究、效应量大的观察性研究预后的关键时间点，关注肝衰竭的动态转归分型有助于临床早诊早治与预后判断及迄组。2.1分类基于基础肝病病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭分为4类:急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）、亚急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭acute（subacute）-o11-chronicliverfailure,ACLF或SACLF和慢性肝衰竭（chronicliverfailure,CLF）,见表4。分类定义急性肝衰竭急性起病，无基础肝病史，4周以内出现以11级及以上肝性脑病为特征的肝衰竭亚急性肝衰竭起病较

6、急，无基础肝病史，424周出现肝衰竭的临床表现慢加急性（亚急性）肝衰竭在慢性肝病基础上（有无肝硬化），各种诱因导致短期内出现急性肝功能恶化，以肝脏和/或肝外器官衰竭和短期高病死率（28d病死率215%）为主要特征的复杂临床综合征慢性肝衰竭在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退导致的以反复腹水和（或）肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿表4肝衰竭的分类2.2组织病理学表现组织病理学检查在肝衰竭诊断、分类及预后判定上具有重要价值,但由于肝衰竭患者的凝血功能严重障碍，实施经皮肝穿刺具有较高的风险，在临床工作中应特别注意，但也可根据临床实际情况，选择相对出血风险小的经颈内静脉肝穿刺。多项多中心的回

7、顾性研究均表明,经颈静脉肝穿刺在凝血功能障碍、腹水等高危患者中具有较高的安全J性21,22,23肝衰竭发生时（CLF除外），肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程的不同而不同。按照坏死的范围，可分为大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3）、亚大块坏死（约占肝实质的1223）、融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）及桥接坏死（较广泛的融合性坏死，并破坏肝实质结构）。在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的、新旧不一的肝细胞坏死病灶。最新转录、蛋白和代谢等多组学研究揭示，ACLF发病机制涉及系统性炎症反应和免疫代谢失衡等，发病早期固有免疫激活、炎症因子风暴，进而发生适

8、应性免疫抑制或耗竭、代谢紊乱，导致肝脏和/或肝外多器官衰竭。2.2.1ALF肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。2.2.2SALF肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积，残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。2.2.3ACLF或SACLF在慢性肝病病理损伤的基础上，发生新旧程度不等的肝细胞亚大块坏死性病变，伴有汇管区周围的小胆管增生，有肝硬化基础的患者,部分硬化结节结构仍然存在。2.2.4CLF弥漫性肝脏纤维化，以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死

9、2.3临床诊断肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。2.3.1ALF无基础肝病病史，急性起病，4周内出现11级及以上肝性脑病（按IV级分类法划分）并有以下表现者：（1）乏力厌食、腹胀、恶心及呕吐等严重消化道症状；（2）凝血功能障碍，国际标准化比值（internationalnormalizedratio,INR）NL5或凝血酶原活动度（prothrombintimeactivity,PTA）40%,并排除其他原因者；（3）总胆红素（totalbilirubin,TBiD进行性升高。2.3.2SALF无基础肝病病史，起病较急，424周出现以下表现者：（1）乏力、厌食

10、腹胀、恶心及呕吐等严重消化道症状；（2）严重黄疸，TBilNloX正常值上限（upper-limitofnormal,ULN）或每日上升1mg/dL；（3）凝血功能障碍，INR三l.5或PTAW40%,并排除其他原因者；（4）腹水，伴或不伴肝性脑病。2.3.3ACLF或SACLFACLF是在慢性肝病（无论有无肝硬化）基础上，不同诱因导致的急性肝功能恶化，伴随肝脏和/或肝外器官衰竭，短期内高病死率的复杂临床综合征区WO多个国际肝衰竭联盟根据各自区域的人群特征建立了相应的ACLF诊断标准（表i）O项目Cossh-AClfEASL-ACLf回Nacseld-Aclf10APASL专家共识世界胃肠病

11、学组织E171床究型临研类多中心、前瞻性、观察性队列研究多中心、前瞻性、观察性队列研究多中心、前瞻性数据库分析专家共识专家共识主要病因HBV酒精、HCVHCV、酒精HBV、酒精发病诱因肝内（HBV再激活）、肝外（细菌感染）或二者兼有肝内（酒精性肝炎），肝外（感染、静脉曲张出血），或二者兼有肝内型、肝外型，或二者兼有肝内型一研究人群乙型肝炎相关慢性肝病急性失代偿（不论有无肝硬化）肝硬化急性失代偿肝硬化急性失代偿慢性肝病急性失代偿（有失代偿史除外）一ACLF定义在慢性肝病（无论肝硬化与否）基础上出现的急性肝功能恶化，伴随肝脏和/或肝外器官衰竭（肝、肾、脑、肝硬化急性失代偿患者出现多器官功能衰竭（肝

12、肾、脑、凝血、呼吸和循环），伴随短期合并感染的肝硬化患者出现2个及以上肝外器官衰竭（肾、脑、呼吸和循环）合并短期已知肝上性总往未性础急(既或慢基现搠在知的病出肝慢性肝病患者无论先前是否诊断为肝硬化，在诱因引起项目Cossh-ACLFEASL-ACLf回Nacseld-Aclf10APASL专家共识世界胃肠病学组织17凝血、呼吸和循环）以及短期高病死率（28d病死率15%）的一组复杂临床综合征高病死率（28d病死率215%）的一组复杂临床综合征（30d）高病死率胆红素25mg/dL和INR1.5）伴有4周内出现腹水或肝性脑病，并有28d高病死率急性肝功能失代偿导致肝功能衰竭（黄疸和INR延长）

13、和1个或多个肝外器官衰竭，28d和90d病死率增加，将ACLF分为3型,A型：在慢性非肝硬化肝病基础上发生；B型:在代偿期肝硬化基础上发生；C型:在既往发生失代偿的肝硬化基础上发生ACLF分级ACLF-I级：肝衰竭（总胆红素三12mgdL）合并1.5INR2.5,或合并肾功能障碍（肌醉L5L9mgdL）,或合并III级肝性脑病；ACLF-2级:2个器ACLF-1级:1个器官衰竭，包括（1）肾衰竭；（2）肝脏、凝血、循环或呼吸衰竭之一合并或肾功能障碍（肌酎1.51.9mgdL）或121 级:AARC评分57分；2 级:AARC评分810分；3 级:AARC评分1115分项目Cossh-ACLFE

14、ASL-ACLf回Nacseld-Aclf10APASL专家共识世界胃肠病学组织17官衰竭；ACLF-3级:23个器官衰竭级肝性脑病；(3)脑衰竭合并肾功能障碍(肌酎L51.9mg/dL)；ACLF-2级:2个器官衰竭；ACLF-3级:3个器官衰竭器官衰竭定义肝脏：总胆红素三12mg/dL；肾脏：肌酎三2mg/dL或使用连续性肾脏替代治疗；凝血功能：INR2.5；脑：WestHaven分级34级肝性脑病或因肝性脑病使用机械通气；循环系统：血管活性药物的使用；呼吸系统：PaO2FiO2200或SpO2FiO2214或非肝性脑病使用机械通气同COSSH标准下器官衰竭定义肾脏：使用透析或其他形式的连

15、续性肾脏替代治疗；脑：WestHave分级34级；循环系统：尽管有液体复苏和足够的心输出量，但平均动脉压60mmHg或收缩压较基础值降低40mmHg；呼吸系统：使用机械通气肝脏：总胆红素25mg/dL；脑：临床肝性脑病等级分布1级：61%；2级:33%；3级：6%1级：49%；2级:35%；3级:16%2个器官衰竭：43%；3个器官衰竭：41%；4个器官衰竭：16%一一短期病死28d1级：23%；28d1级:22%；30d2个器官衰竭：28d1级:13%；项目Cossh-ACLFEASL-ACLf回Nacseld-Aclf10APASL专家共识世界胃肠病学组织17率2级:61%；3级：93%2

16、级：32%；3级：77%49%；3个器官衰竭：64%；4个器官衰竭：77%2级:45%；3级:86%表5慢加急性肝衰竭（ACLF）诊断标准注：无相关资料；COSSH.中国重型乙型病毒性肝炎研究小组；EASL.欧洲肝病学会；NACSELD.北美终末期肝病研究联盟；APASL.亚太肝脏研究协会；HBV.乙型肝炎病毒；HCV.丙型肝炎病毒；INR.国际标准化比值；1mmHg=0.133kPa基于中国人群特征的COSSH诊断标准，将ACLF划分为1、2、3三个等级oACLF1级（早期）：肝衰竭（TBilN12mgdL）合并L5WINR2.5,或合并肾功能障碍（肌好L5L9mgdL）,或合并I11级肝性

17、脑病（Al）oACLF2级（中期）：出现2个器官衰竭（肝、肾、脑、凝血、呼吸和循环）（Al）oACLF3级（晚期）：出现3或3个以上器官衰竭（肝、肾、脑、凝血、呼吸和循环）（Al）o本指南的ACLFCOSSH分级标准中的1、2、3三个等级相当于肝衰竭诊治指南（2018年版）中AeLF的早、中、晚期。2.3.4CLF2.5.1疗效指标肝衰竭主要疗效指标是短期生存率（4及12周无移植生存率）。次要疗效指标包括：（1）症状：患者乏力、纳差、腹胀、恶心及呕吐等临床症状的改善；（2）并发症：肝性脑病、腹水、上消化道出血及感染等并发症的缓解；（3）器官衰竭：如呼吸、循环及肾脏等器官功能的恢复；（4）实验室

18、指标：血液生化学检查示TBil、PTA、INR等好转。2.5.2疗效判断标准2.5.2.1临床治愈率ALF.SALF以临床治愈率作为判断标准：（1）乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失；（2）肝功能指标基本恢复；（3）INR或PTA恢复正常。2.5.2.2临床好转率ACLF或SACLF以临床好转率作为判断标准：（1）乏力、纳差、腹胀及出血等临床症状明显好转，肝性脑病消失；（2）黄疸、腹水等体征明显好转；（3）肝功能指标明显好转（TBilW5XULN,INRWL5或PTA三40%）o2.5.2.3临床恶化评分模型应用人群评价指标评分公式应用模型COSSH-ACLFIIs：34

19、1慢性肝病急性失代偿（不论有无肝硬化）INR、HE等级、中性粒细胞、TBiK血尿素、年龄=1.649ln(INR)+0.457HE评分+0.425Xln(中性粒细胞)+0.396ln(TBil)+0.576ln(血尿素)+0,033义年龄患者病死率的个体评估；危险分层，28/90d病死率：7分（低风险），8.2%18.7%；7INR、HE等级、血乳酸一危险分层，28d病死率：57分/ACLF-1级：13%810分/ACLF-2级：45%1115分/ACLF-3级：86%NACSELD-ACLFs36肝硬化急性失代偿HE等级、肾脏替代治疗、机械通气、平三2个器官衰竭的30d病死率:41%评分模型

20、应用人群评价指标评分公式应用均动脉压预警评分模型COSSH-onset-ACLFs慢性肝病急性失代偿（不论有无肝硬化）ALT、TBiKINR,铁蛋白=0.IOlXln(ALT)+0.819ln(TBil)+2.820In(INR)+0.016ln(铁蛋白)预测肝衰竭发生率；危险分层，7/14/28d发生率：7分)合并活动性出血的患者，可考虑早期行TIPS越国(B2)。对于药物联合内镜治疗后仍持续出血的患者，应首选TlPS治疗四(A5)o3.1. 4.7肝肺综合征和门脉性肺动脉高压PaO280mmHg(1mmHg=0.133kPa)时给予氧疗，通过鼻导管或面罩给予低流量氧(24Lmin),对于氧

21、气量需要增加的患者，可以加压面罩给氧或者气管插管。重度门脉性肺动脉高压CportopuImonaryhypertension,PoPH)患者进行肝移植风险极高，前列环素等扩血管药物可能改善PoPH患者的血液动力学闻o3.2非生物型人工肝支持治疗3.2.1概述人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型3种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证实有一定疗效幽幽幽幽现匪侬出.侬巫侬幽亚皿(A3),生物型和混

22、合型人工肝尚在研发阶段，临床应用仍需积极探索。本指南中主要介绍非生物型人工肝治疗。目前在临床上常用的人工肝系统是李氏非生物型人工肝(LUsnon-bioartificialliver,Li-NBAL)。Li-NBAL系统自1986年开始研究，经历了3个发展阶段，Li-NBAL1.0系统主要是以置换、吸附和滤过等单一治疗模式为特征。在此基础上持续发展，又创建了一系列根据不同病情进行不同组合的Li-NBAL2.0系统，包括血浆透析滤过(plasmadiafiltration,PDF)、血浆置换联合血液滤过(Plasmaexchangewithhemofiltration,PEHF）、配对血浆置换吸

23、附滤过（CoUPIedplasmaexchangefiltrationadsorption,CPEFA）双重血浆分子吸附系统（doubleplasmamoleculesadsorptionsystem,DPMAS）。为了实现临床治疗方案系统化、技术操作标准化、治疗功能集成化，Li-NBAL系统进一步得到发展，形成了功能更全面的Li-NBAL3.0系统。Li-NBAL3.0系统以小剂量血浆置换为基础，通过对置换过程中分离的血浆进行血浆吸附（阴离子树脂、活性炭等）、血浆滤过多次循环，补充少量新鲜血浆及白蛋白，同时全面清除血浆中各种毒素物质，实现解毒代谢、合成和平衡功能，提高了临床治疗效果，节省了血

24、浆用量，而且使人工肝治疗流程更规范、更标准、更简便。Li-NBAL3.0系统功能介绍简述如下：（1）解毒代谢功能：通过血浆吸附、血液/血浆滤过分别清除炎性介质、胆红素、血氨、芳香族氨基酸及内毒素等多种有害物质；（2）合成功能：通过血浆分离法选择性地从循环血液中除去病理血浆或血浆中的某些大分子致病物质，同时补充白蛋白和凝血因子等有益物质，提高机体胶体渗透压、物质转运载体水平，改善凝血因子；（3）平衡功能：通过血液/血浆滤过保持水、电解质和酸碱平衡。各医疗单位可根据实际情况,结合患者病情，选择上述功能单独使用，也可以对各功能进行组合使用。其他还有分子吸附再循环系统（molecularabsorbe

25、ntrecyclingsystem,MARS）、连续白蛋白净化治疗（COntinUOUSalbuminpUrificationsystem,CAPS)、成分血浆分离吸附(fractionalplasmaseparationandadsorption,FPSA)等。推荐人工肝治疗月干衰竭方案采用联合治疗方法为宜，注意操作的规范化。3.2.2适应证(1)各种病因引起的ALF、SALF和ACLFCOSSH分级r2级(早、中期)的患者；COSSH分级3级(晚期)的ACLF患者病情重、并发症多，应权衡利弊，慎重进行治疗，同时积极寻求肝移植机会皿国159,160,161,162,163,164,165,1

26、66(.(2)肝衰竭患者肝移植前等待肝源、肝移植术后排异反应及移植肝无功能、ABO血型不合肝移植围手术期脱敏治疗的患者磔弊出比(A4)o3.2.3相对禁忌证(1)活动性出血或弥漫性血管内凝血者；(2)对治疗过程中所用耗材、血制品或药物等严重过敏者；(3)血流动力学不稳定者；(4)心脑血管意外所致梗死非稳定者；(5)血管外溶血者。虽有相对禁忌证，但病情治疗需要，经与患者或其家属充分知情同意，仍可通过选择相对安全的治疗模式进行治疗23(A5)。3.2.4并发症人工肝治疗的并发症有出血、凝血、深静脉血栓、低血压、继发感染、过敏反应、失衡综合征、高枸椽酸盐血症和肝素诱导的血小板减少症等。需要在人工肝治

27、疗前充分评估并预防并发症的发生，在人工肝治疗中和治疗后严密观察并发症。随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现，可根据具体情况给予相应处理侬(A5)O3.3肝移植肝移植是治疗各种原因所致的终末期肝功能衰竭的最有效方法口型，适用于经积极内科综合治疗和/或人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者。3. 3.1适应证(1)对于ALF.SALF和CLF患者，MELD评分是评估肝移植的主要参考指标，MELD评分为1540分是肝移植的最佳适应证皿些.。止匕外，超紧急状态患者拥有供肝分配最高优先级皿幽匈(A1)；(2)对于ACLF,经过积极的内科综合治疗及人工肝治疗后CLlF-C分级为2

28、3级的患者，建议尽早行肝移植；AARC评分中，ACLFI11级治疗1周内评分无下降患者和AARCACLFlIl级患者应优先行肝移植治疗匈(B2)；(3)对于合并肝癌的肝衰竭患者，优先选择符合肿瘤无大血管侵犯及肝外转移，肿瘤累计直径W8Cnl或肿瘤累计直径8cm、术前甲胎蛋白(AFP)400ng/mL且组织学分级为高/中分化c三(B2)；（4）对于合并严重肾损伤或终末期肾病的肝衰竭患者可考虑肝肾联合移植匈（B3）。3.3.2禁忌证一（B2）（1）严重脑水肿并发脑疝；（2）严重循环功能衰竭，对血管活性药物剂量增加无反应；（3）持续严重的感染，细菌或真菌引起的败血症、感染性休克，活动性肺结核出幽；（4）合并存在肝外弥漫多发未控制的恶性肿瘤；（5）合并存在未控制的严重精神疾病。4展望肝衰竭的预警和诊疗仍是国际难题，须进一步研究揭示肝衰竭的发病机制，融合应用生物技术、细胞技术和人工智能技术发现和筛选肝衰竭的精准宿主标志物，结合关键临床参数，早期识别和监测肝衰竭的高危人群，建立高循证医学证据等级的预警预测体系、早期诊断和分级分期标准；进一步研发智能型非生物型和生物型人工肝脏技术、肝脏3D打印技术、细胞治疗技术、肝移植技术，实现肝衰竭高效的个性化治疗，促进肝细胞再生，恢复肝脏功能；研究大数据、人工智能及物联网等技术实现肝衰竭恢复期患者的远程监控和智能化管理，攻克肝衰竭高病死率的国际难题。