1、育龄人群不孕不育防治临床实践指南（2024）摘要随着社会的快速发展、人们生活方式以及环境的变迁，育龄人群的生殖健康正面临日益增多的负面影响。目前，我国尚缺乏针对育龄人群防范不孕（育）症影响因素的临床实践指南。为推动我国育龄人群健康生育并提高出生人口素质，中华预防医学会生育力保护分会、中国医师协会生殖医学专业委员会和中国医科大学附属盛京医院联合发起，基于国内外相关证据，结合我国临床实践制订了本指南，旨在为各级医疗卫生保健部门、开展不孕不育临床诊疗工作的医疗机构以及相关医务工作者、教学和科研人员、社区卫生工作者、全科医生和育龄人群提供科学且实用的指导。本指南的应用将有助于改善育龄人群的生育能力、降
2、低不孕不育的患病率，并为不孕不育的一级预防和管理提供坚实的理论与实践支撑。【关键词】不孕；不育；育龄人群；临床实践指南不孕（育）症是一种低生育力状态，指一对配偶未采取避孕措施，有规律性生活至少12个月未获得妊娠1,对女性称为不孕症，对男性则称为不育症。随着社会的快速发展和生活方式以及环境的变迁,育龄人群的生殖健康正面临越来越多的负面影响。全球每年新增约200万对不孕不育夫妇。在高收入国家，不孕症的患病率为3.5Ql6.7%；而在低收入国家,不孕症的患病率为6.9%9.3%2。根据我国生殖健康调查的数据，中国不孕症的患病率从2007年的11.9%上升到2010年的15.5%3。截至2020年，不
3、孕症患病率进一步上升至17.6%,据此估计，目前我国约有3300万对育龄夫妇面临不孕问题的困扰3。现今，不孕不育已同肿瘤及心脑血管疾病并称为严重危害人类健康的三大疾病4,给育龄人群造成沉重的经济负担及心理压力，乃至影响生活质量。生育能力下降现状已成为全社会面临的主要问题和严峻挑战。近年研究结果显示，除了年龄因素,影响不孕不育的因素还有饮食习惯、烟酒及咖啡的摄入、体质量、生活方式、心理状态、环境因素等5。目前，我国尚缺乏育龄人群防范不孕（育）症影响因素的临床实践指南。当下，促进健康生育、提高出生人口质量已成为“健康中国2030”的重点战略目标之一。为此，中华预防医学会生育力保护分会、中国医师协会
4、生殖医学专业委员会和中国医科大学附属盛京医院联合发起并历时一年余制订了育龄人群不孕不育防治临床实践指南（2024）（以下简称“本指南”），旨在为各级医疗卫生保健部门、开展不孕不育临床诊疗工作的医疗机构以及相关医务工作者、教学和科研人员、社区卫生工作者、全科医生和育龄人群，提供科学、恰当的指导。这将有助于改善育龄人群的生育能力、降低不孕不育的患病率，并为不孕不育的一级预防和管理提供可靠的依据。一.指南制订方法1 .指南的目标人群与使用人群：本指南的目标人群为育龄人群;本指南适用于各级医疗卫生保健部门、开展不孕不育临床诊疗工作的医疗机构以及从事相关工作的医护人员、教学和科研人员、社区卫生工作者、全
5、科医生以及育龄人群。2 .指南工作组：本指南由中华预防医学会生育力保护分会、中国医师协会生殖医学专业委员会与中国医科大学附属盛京医院联合发起，由兰州大学健康数据科学研究院/GRADE兰州大学中心提供方法学支持。本指南工作组由生殖医学科、妇科、循证医学、公共卫生等多学科专家组成，指南工作组成员按照主要职能，分为指导委员会、共识专家组、秘书组、证据组和外审专家组。3 .指南的注册与计划书：本指南严格遵循世界卫生组织标准指南制订手册和中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)中指南制订的流程和方法进行制订6-7,并按照国际实践指南报告规范的条目(ReportsItemsforPractice
6、GuidelinesinHealthcare,RIGHT)进行撰写8。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台进行注册。4 .遴选和确定临床问题：本指南在系统文献检索的基础上，通过2轮德尔菲调研，共遴选出11个临床问题。由临床专家和方法学家共同基于PICo(POPUIatiOn,Intervention,Comparison,Outcome)原则构建临床问题。5 .证据检索、质量评价与分级：证据组对每一个临床问题按照PICO原则制订检索策略，系统检索PubMedWebofScienceCochraneLibrary、Embase中国知网、万方数据知识服务平台和中国生物医学文献服务系统收录的中英文
7、文献,检索时间为各平台建库始至2024年2月29日。为保证证据时效性，证据评价小组于2024年6月对部分内容再次进行补充检索。对检索到的文献进行筛选，优先纳入系统评价、meta分析及随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT),若无相应类型证据则扩大纳入队列研究、病例对照研究、病例系列等。根据不同研究类型选择相应的质量评价工具进行质量评价。采用证据推荐分级的评估、制订与评价(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE)方法对证据质量和推荐强度进行分级(表D9,对尚无直接证据支持
8、的临床问题，依据专家临床经验形成基于专家共识的推荐意见，即良好实践主张(goodpracticestatement,GPS)。表1GRADE证据质量与推荐强度分级表分级类别具体描述证据质量分级高（八）非常有把握观察值接近真实值中(B)对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值,但也有可能差别很大低(C)对观察值的把握有限：观察值可能与真实值有很大差别极低(D)对观察值几乎没有把握：观察值与真实值可能有极大差别推荐强度分级强明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱(2)利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当良好实践主张(GPS)基于非直接证据或专家意见、经验形成的推荐6 .推荐意见形成：指南工
9、作组基于纳入的证据，结合中国患者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊平衡以及实施的可行性和患者的接受度，初拟出证据总结表，撰写格式按照临床问题、推荐意见、推荐原理、证据总结的形式进行详细呈现。通过2轮德尔菲调研和2次共识形成会议，最终对37条推荐意见达成了共识(共识标准：每条推荐意见共识度75%)。7 .指南的撰写与外审：指南工作组基于达成共识的推荐意见，撰写指南初稿，指南全文撰写完成后由外审专家组进行审阅，秘书组针对反馈意见进行修改，并经指南指导委员会审定通过，最终形成指南终稿。8 .指南的传播与实施：指南发布后，本指南工作组将主要通过以下方式对指南进行传播推广，在专业杂志发表；在学术会议中
10、解读指南；在国家级继续医学教育项目中推广学习，确保相关医务工作者充分了解并正确应用本指南；通过微信公众号或其他网络途径传播。指南工作组将根据需求对本指南进行更新，指南更新按照国际指南更新流程进行10o二.推荐意见及依据本指南共包含11个临床问题37条推荐意见，推荐意见汇总见表2o1.临床问题1：对于育龄人群，哪些不良生活习惯会增加不孕不育风险？(1)推荐意见1：吸烟及暴露于二手烟均会增加育龄人群不孕不育风险，推荐育龄人群孕前3个月戒烟，并尽量避免接触二手烟,推荐戒烟困难者向专职医疗人员寻求咨询与帮助(IA)O一项纳入了10928例吸烟女性和19179例非吸烟女性的meta分析显示吸烟者的不孕风
11、险较非吸烟者增加60%(0R=l.60,95%CI:1.31.91)11o另一项纳入了10823例不育男性的meta分析显示吸烟者少精子症发生率显著高于非吸烟者(RR=L29,95%CI:1.05l.59,P=O.02),且精子形态异常(MD=2.44,95%CI:0.993.89,P=0.001)更常见12o此外，一项观察性研究指出，在从不吸烟的女性中暴露于二手烟的女性患不孕症的风险较未暴露于二手烟的女性增高18%(OR=Ll8,95%CI:L02L35)13。一项CoChrane系统评价显示由专职医疗人员提供的辅助咨询、免费戒烟药物和定制的印刷材料作为初级保健中戒烟支持的一部分，会增加戒烟
12、成功的人数141o(2)推荐意见2：推荐育龄人群孕前3个月限制含酒精饮品的摄入量(每天酒精摄入量不要超过12g,相当于饮用530白酒28mL、12葡萄酒12511L或5。啤酒300mL)(IA)o建议育龄人群孕前3个月限制含咖啡因饮品的摄入量(每天咖啡因摄入量不要超过400mg)(2B)o一项涉及98657例女性的meta分析显示中度-重度饮酒者(酒精摄入量12.5gd)生育能力与不饮酒者相比显著降低(RR=O.77,95%CI:0.60.94)15。另一项包括接受体外受精(invitrofertilization,IVF)/卵胞质内单精子注射(intracytoplasmicsperminj
13、ection,ICSD治疗的21247例女性及其配偶的meta分析显示，每周酒精摄入量大于84g的女性IVF/ICSI治疗后获得妊娠的机会与不饮酒者相比降低7%(0R=0.93,95%CI:0.900.98)；每周饮酒量大于84g男性，其伴侣获得活产的机会降低9%(0R=0.91,95%CI:0.880.94)16o一项包括16395例男性的系统评价研究结果显示，在一般人群中大量酒精摄入对精液量和精子正常形态有不利影响17o2021年一项包括4455例男性的meta分析显示饮酒者较非饮酒者更容易出现勃起功能障碍18o一项关于咖啡因摄入影响延迟受孕的欧洲多中心研究，随机抽取欧洲5个国家3187例
14、每天摄入超过500mg咖啡因的女性，其第一次妊娠时生育力低下的风险显著增加(0R=l.45,95%CI:1.032.04),首次妊娠的时间延长11%(HR=0.90,95%CI:0.781.03)19。2022年一项包括接受IVF/ICSI治疗的5925例女性及其配偶的meta分析显示女性和男性的咖啡因摄入量与IVF/ICSI的妊娠率(0R=0.97,95%CI:0.85L12；0R=0.93,95%CI:0.75L14)和活产率(OR=0.98,95%CI:0.89-L08；0R=0.98,95%CI:O86L12)无显著相关性16o欧洲食品安全局认为健康成年人每天习惯性摄入咖啡因的安全剂量
15、为400mg/d20o鉴于大剂量咖啡因可能对健康及生育力存在影响，因此推荐育龄人群避免摄入大剂量咖啡因。止匕外，一项关于45个市售速溶奶茶样品中咖啡因含量的研究发现每100g速溶奶茶(可冲调成500mL奶茶饮品)中咖啡因含量为(104823596)mg21,但目前关于奶茶对生育力影响的直接研究非常有限。(3)推荐意见3：不良饮食习惯会增加育龄人群不孕不育风险，推荐育龄人群孕前3个月调整饮食习惯，避免高脂肪及高碳水化合物饮食，推荐采用均衡健康的饮食模式，优先选择全谷物、新鲜蔬菜、水果、白肉（如鱼、虾、贝类及家禽）、适量的豆类和坚果，并使用橄榄油作为主要食用油，同时减少红肉、加工肉制品和烧烤食品的
16、摄入（IB）。促炎饮食包括精制碳水化合物、含糖饮料、油炸食品、红肉和加工肉类、人造黄油等，与女性不孕的关系日益密切，膳食相关炎症可通过膳食炎症指数（dietaryinflammatoryindex,DID进行评估。一项横断面研究分析了2613例2045岁的女性，结果显示高DII会增加女性不孕的风险22o2022年一项Ineta分析结果表明与非健康饮食模式相比，健康饮食模式（如地中海饮食、降压饮食等）可显著增加精子浓度、精子总数、精子活力23o2023年一项纳入36项研究的范围综述显示坚持地中海饮食与提高临床妊娠率的关系最为密切，减少反式脂肪酸、饱和脂肪酸和随意性食物摄入量（快餐和含糖饮料）与活
17、产率、临床妊娠率和辅助生殖结局的改善有关24。2024年一项范围综述中一些观察性研究表明，增加鱼类摄入或减少含糖饮料、加工肉类以及总脂肪的摄入可能会提高受孕能力25o临床问题推荐意见及分级临床问题1：对于育龄人群.哪些不良生活习惯会增加不孕不育风险？(1)吸烟及法露于二手烟均会增加育龄人群不孕不育风险,推荐育龄人群孕前3个月戒烟.并用心避免接触二F烟,推荐戒烟困雉算向专职医疗人员寻求咨词与帮助(IA)(2)推荐育龄人胖孕前3个月限制含酒精饮品的摄入枇(每天酒精接入枇不要超过12月相当了女用53“白酒28mLJ2葡萄酒1251北或5啤酒300“北)(“)建议育龄人群孕前3个月限富含咖啡因饮品的摄
18、入电(每天咖It因摄入量不要超过400mg)(2B)(3)不良饮食习惯会增加疗龄人群不孕不ff风险,推荐ff龄人群孕前3个月调整饮食习惯,避免高脂肪及高碳水化合物饮食.推荐采用均衡健康的饮食模式,优先选择全谷物、新鲜蔬菜、水果、白肉(如鱼.虾、贝类及家禽)、适置的D类和坚果.并使川橄榄油作为主要食用油,同时减少红肉、加I肉制品和烧烤食品的摄入(IB)(4)展夜节律紊乱和睡眠时间不足会增加育龄人群不孕不育风险,推荐育龄人群孕前3个月保持规律Il充足的睡眠时间,维持正常任夜节律(IB)临床问题2：对于育龄人群.肥胖是否会增加不孕不育风险？U)肥胖会增加育龄女性不孕风险,肥胖育龄女性应被告知生方力可
19、能降低肥胖会增加育龄男性不育风险.降低精液质ht(IA)(2)肥胖对辅助牛.殖结局行负面影响,接受辅助生殖治疗前的肥胖育龄人群应被告知成功率可能降低(IB)胖ff龄人群体质址指数增加可能降低辅助4殖助孕成功率(2C)(3)肥胖女性发生孕产妇和胎儿并发症的风险显著升高,代出生缺陷(包括先天性心脏病、先天性肾脏和尿路畸形、神经管缺陷、脊柱裂、腭裂、屁腭裂、肛门1肠团锁、脑积水和肢体短缩崎形等)风险增加子代发生鹏麒髓制曾注意力缺陷/多动障碍,孤独症漕系障碍,认知僭力退缓和行为界常等)、哮喘和白影括患D面4时(I负同导的A)rL指力1m2牛的伽黑对的浮胖力数求肥育指不Ft可g)-w用Dw-IO对试到城
20、谢善质术改体手临床问题3：对于育龄人群.哪此潜在的环境暴露会增加不孕不育风险？临床问题4：对于育龄人群,哪此及他潜在暴露会增加不孕不育风险？临床问题5：对于育龄人群.哪此病原学感染会增加不孕不育风险？临床问题6：对于育龄人群,哪些常见疾病的发生会增加不孕不育风险?临床问题7：对于合并代谢异常的育龄人群,仃哪此方式可以降低不孕不育风险?临床问题8：对育龄人群.使用哪里药物会影响生殖健康？(5)肥胖对生育力的影响因人而异.应根据ff龄人群的生育史、治疗史、身体健康状况，生育目标以及既往减重成功与否制定个性化的体质M：管理和诊疗方案(GPS)(1)大气污柒物暴露.尤其是PM,J，。和二氧化硫暴露显著
21、增加育龄人群不孕不育风险.推荐育龄人群采取适当防护措施(如佩戴Il罩、雾心天气时减少非必要室外活动、室内空气净化等)以减少大气污染物暴露(IA)(2)环境内分泌干扰物修裾显著增加疗龄人群不孕不育风险,推荐育龄人群尽后减少含有双酚A的阳料制品糠露.尽量选择明确标注“不含双酚A”的塑料制品;尽枇选择不含：氯生的消毒剂、牙膏、洗发水等土活用品(IIn(3)全叙W酸和全叙W烷磺酸盐暴露可能增加育龄女性不孕风险,推荐育龄女性尽盘减少使用含有这些化学物质的不粘锅(特氟龙涂层)、方便食品包装和涂料等产品(IC)(4)有机氯类杀虫剂、拟除虫菊酯类农药、有机璘农药暴露会增加育龄人群不孕不育风险,推荐育龄人群加强
22、防护,尽量减少或避免暴露(IB)(1)铅、镉暴露会增加育龄人群不孕不育风险,推荐育龄人群加强防护,尽僦减少或避免暴露(IB)(2)高温暴露会增加男性不育和女性不良妊娠结局风险，建议育龄人群加强防护,尽量减少或避免长时间高温暴露S)(3)电离辎射暴露会增加育龄人群不孕不育和不良妊娠结局风险，建议育龄人群加强防护,尽崎减少或避免暴露(2C)手机、Wi-Fi等电磁辐射暴露4可能影响男性”育力.虽然证据尚不充分.但出于汨慎务虑,建议育龄男性封量减少高频率、长时间暴露(2D)(I)高危他人乳头榴病毒(hunuu”叼ill35kg112且同时患有肥胖相关疾病的育龄女性可在以上减重方式失败后尝试采用减重代谢
23、手术，可寻求专科医生指导(IB)o(5)推荐意见5：肥胖对于生育力的影响因人而异，应根据育龄人群的生育史、治疗史、身体健康状况、生育目标以及既往减重成功与否制定个性化的体质量管理和诊疗方案(GPS)。2004年英国妇幼健康合作中心发表的指南和2021年美国生殖医学协会专家共识均提倡首选生活方式的干预帮助肥胖不孕女性减重，旨在达到5喧10%的减重目标31,33o2020年一项包括1175例女性的meta分析结果显示，肥胖不孕女性生活方式的改变有助于减重(平均减重310kg),并提高临床妊娠率(RR=I.43,95%CI:1.022.01)和活产率(RR=L69,95%CI:L052.70)48。
24、2017年一项纳入40篇研究的meta分析结果显示与单独进行调整饮食、运动、心理或行为咨询、服用奥利司他减重的女性相比，同时接受饮食控制和运动干预的女性减重更多、妊娠率和活产率更高49o药物辅助治疗是帮助成年人减重的另一主要方法，美国食品药品监督管理局(FOOdandDrugAdministration,FDA)批准的体质量管理辅助用药中仅有奥利司他可用于妊娠期女性，但其对生育力的影响相关研究尚少。减重代谢手术应用于BMI40kg/W或BMI35kg/W同时患有与肥胖相关疾病(如高血压、糖尿病)的成年人，2021年的meta分析提示减重代谢手术显著降低了不孕症的发生率，但是胃肠道解剖结构的改变
25、损害了吸收功能，导致医源性营养不良，影响孕产妇及胎儿健康50。截至目前，育龄人群何种程度的肥胖会显著影响生育力，不同肥胖程度女性欲改善生育力的减重目标和减重速度还缺乏统一的标准。3 .临床问题3：对于育龄人群，哪些潜在的环境暴露会增加不孕不育风险？(1)推荐意见1：大气污染物暴露，尤其是PM2.5、PMlO和二氧化硫暴露显著增加育龄人群不孕不育风险，推荐育龄人群采取适当防护措施(如佩戴口罩、雾霾天气时减少非必要室外活动、室内空气净化等)以减少大气污染物暴露(IA)o我国的一项大规模流行病学调查研究纳入了10211名来自8个不同省市的育龄女性，研究结果表明年平均PM2.5暴露每增加10gm3,生
26、育力下降11%,不孕风险增加20%51。一项meta分析结果表明PMlO和二氧化硫暴露每增加10gm3,精子浓度分别减少2.18%和8.61%,精子总数分别减少2.76%和9.52%；PM2.5和PMlO暴露每增加10gm3,精子总活力分别降低L06%和0.75%,前向运动精子数分别降低0.55%和0.31%52o一项基于14项队列研究的meta分析探讨了大气污染对辅助生殖助孕结局的影响，结果表明二氧化硫暴露每增加IoLIg/W获得临床妊娠的可能性降低6.1%、活产的可能性降低4.3%；PM2.5暴露每增加10g113活产的可能性降低0.1%53o(2)推荐意见2：环境内分泌干扰物暴露显著增加
27、育龄人群不孕不育风险，推荐育龄人群尽量减少含有双酚A(bisphenolA,BPA)的塑料制品暴露，尽量选择明确标注“不含双酚A”的塑料制品；尽量选择不含三氯生(triclosan,TCS)的消毒剂、牙膏、洗发水等生活用品(IB)o环境内分泌干扰物暴露与不孕不育相关。其暴露途径广泛，可通过吸入、皮肤接触及摄入受到污染的水和食物等进入人体。BPA和TCS是常见的环境内分泌干扰物。BPA是广泛应用在聚碳酸酯塑料和环氧树脂制造中的一种环境污染化合物。常见的塑料杯、矿泉水瓶以及医疗器械、食品包装都含有BPAo一项系统评价结果表明BPA暴露与多囊卵巢综合征(PoIyCyStiCovarysyndrome
28、PCOS)的发生风险升高有关54。另一项系统评价显示，母体BPA暴露能够显著增加早产和低出生体质量的发生风险55o此外，BPA暴露与精子质量降低有关。一项包括2399例男性的meta分析结果表明尿BPA水平与精子活力呈显著负相关56。TCS是一种广泛使用的抗菌和防腐剂，由于其对人体健康的不良影响，FDA在2016年发布了禁止在手部卫生消毒剂中使用TCS的规定，但部分抗菌肥皂和洗手液、牙膏、洗发水等个人洗护用品中仍可能含有TCS。ZhU等57研究显示高水平TCS与月经周期异常的发生风险呈正相关；与尿液中TCS浓度较低的女性相比，尿液中TCS浓度4.5g/L的女性生育力降低了23%o一项基于10
29、9名女性的前瞻性队列研究结果表明，尿液中TCS水平每增加lgL,窦卵泡计数减少4%58o一项前瞻性队列研究随访了331对育龄夫妇，结果显示男性尿液中TCS浓度与生育力呈负相关(OR=O.77,95%CI:O.62097),与不育发生风险呈正相关(OR=L60,95%CL1.OO2.60),且均呈剂量依赖关系59o(3)推荐意见3：全氟辛酸(perfIuorooctanoicacid,PFOA)和全氟辛烷磺酸盐(perfluorooctanesulphonate,PFOS)暴露可能增加育龄女性不孕风险，推荐育龄女性尽量减少使用含有这些化学物质的不粘锅(特氟龙涂层)、方便食品包装和涂料等产品(IC
30、)O全氟烷基物质是一类合成的含氟有机化合物，被广泛应用于工业和消费品中，如食品包装、纺织品、皮革、炊具和室内装潢等。一项meta分析结果显示，PFOA暴露与女性生育力呈负相关生育力比值比Cfecundabilityoddsratios,FOR)=0.88,95%CI:O.780.98,与不孕症的发生风险呈正相关(0R=l.33,95%CI:1.031.73),PFOS暴露与女性生育力呈负相关(FOR=O.94,95%CI:0.90098)60o一项基于丹麦国家出生队列的横断面研究纳入了1240例女性，结果显示PFOA和PFOS暴露显著延长了开始尝试妊娠到成功妊娠所需的时间(timetopreg
31、nancy,TTP),使不孕症发生风险增加了60%154%61o加拿大的一项纳入了1743对育龄夫妇的母婴队列研究结果显示，女性血清PFOA浓度升高1标准偏差，患不孕症的概率增加31%(0R=l.31,95%CI:1.11.53,P=0.001)62。(4)推荐意见4：有机氯类杀虫剂、拟除虫菊酯类农药、有机磷农药暴露会增加育龄人群不孕不育风险，推荐育龄人群加强防护，尽量减少或避免暴露(IB)o多氯联苯、1,1-二氯-2,2-双(对氯苯基)乙烯(P，p,-(Iichlorodiphenoxydichloroethylene,p,p,-DDE)为有机氯类杀虫剂的代谢物，是一种普遍存在的环境污染物。
32、一项系统评价研究结果表明女性多氯联苯暴露能够使TTP显著延长63O另一项系统性评价纳入了基于28个不同人群的33项观察性研究，结果表明p,p,-DDE暴露会增加男性生殖障碍性疾病的发生风险(OR=L35,95%CI:1.01.74)64o我国华南地区的一项横断面研究结果显示血清p,p-DDE浓度与精子活力呈显著负相关65o2023年一项纳入了766例男性的meta分析显示有机磷农药暴露与精子数下降、精子浓度降低、前向运动精子百分率降低、总精子活力降低以及正常形态精子降低有关66o2022年一项系统评价的结果表明有机氯和有机磷农药暴露与精液质量下降有关，拟除虫菊酯类农药暴露与高精子DNA碎片指数
33、和染色体非整倍体有关67o另一项meta分析的结果表明有机磷农药影响精子质量，拟除虫菊酯类农药与正常形态精子降低相关68o2012年一项系统评价表明农药暴露与TTP延长有关69o一项我国出生队列研究纳入了522例行IVF治疗的女性,表明孕前尿液中有机磷农药的代谢物浓度升高与胚胎植入、临床妊娠和活产的比例降低有关70o4 .临床问题4：对于育龄人群，哪些其他潜在暴露会增加不孕不育风险？(1)推荐意见1：铅、镉暴露会增加育龄人群不孕不育风险，推荐育龄人群加强防护，尽量减少或避免暴露(IB)O2023年一项meta分析结果表明铅暴露与精液量、精子浓度、总精子数、精子存活率和精子活力显著下降有关71o
34、一项meta分析结果表明镉暴露与精液参数呈负相关(l-0.122,95%CI：-0.15-0.092,P0.05)72o另一项meta分析纳入11项研究，探究了1707例男性精液中的镉含量，结果提示精液中镉含量增高与男性不育相关(SMD=O.50,95%CI:0.3.61,P0.05)73。一项系统评价结果提示铅暴露与TTP延长有关69o2022年一项meta分析显示，镉、铅暴露人群的流产风险增高74o一项横断面研究分析了重金属与女性不孕症之间的相关性，结果提示血铅(OR=L67,95%CI:L162.40)、尿铅(0R=l.54,95%CI:LO(T2.38)水平与超重/肥胖女性的不孕症呈正相关75o(2)推荐意见2：高温暴露会增加男性不育和女性不良妊娠结局风险，建议育龄人群加强防护，尽量减少或避免长时间高温暴露(2B)o2022年一项meta分析表明高温暴露与精液量减少、精子浓度下降、精子总数减少、精子活力降低和正常形态精子减少显著相关76。一项前瞻性随机临床研究纳入了20例精液正常的男性，结果显示短暂和频繁的阴囊热暴露对精子发
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