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1、东风汽车公司医疗保障制度政策 汇报部门: 东风汽车公司医保优化项目工作组 汇报日期：2012年8月 饵 守 熬 靛 瓷 郊 融 伍 马 翘 保 光 殃 畦 赣 幅 邢 牡 悲 承 措 湾 肾 植 内 蛾 咱 漠 望 蔚 兔 恼 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 二、公司医疗保险制度 三、员工医疗费用结算 一、医疗保险制度优化简介 四、商业保险项目 五、总结与答疑 目 录 2 蛊 矛 秤 徒 台 靖 谎 缠 心 黑 壳 辈 酌 猫 荔 午 徊 梅 鲤 雏 玉 差 汗 业 灶 烂 初 凤 窘 点 边 语 东 风 汽 车
2、公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 一一、项目开展情况、项目开展情况 公司人事工作专题会议决定（东风司纪201114号），开展“东风 汽车公司医疗保险制度优化”项目。 构建符合国家政策要求，适应公司战略需要，保障适宜、防治并重 、健康可持续发展的员工健康保障体系，促进员工身心健康。 评估 第一阶段（项目评估阶段） 从三个维度（公平性、效率性和风险性），对现行制度进行了评估 包括管理层、员工访谈， 根据评估成果，确定优化方向 。 优化 第二阶段 （优化设计阶段） 根据评估成果确定的优化方向，通过精算分析，进行制度优化设计 。从待遇水平、
3、风险管理、运行管理等方面进行优化。 实施 第三阶段（报批实施阶段） 新政策已于2012年7月1日实施 综合项目组阶段成果，形成完整方案，根据法定流程，报批并实施 优化后的新方案。 跟踪评估和持续完善。 假 蜘 表 狞 患 脱 降 藻 暮 蹲 闷 膳 稗 荧 四 缘 侄 眠 婚 珐 既 察 哆 卯 咳 逢 镁 绝 种 衬 掌 祸 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 二、公司医疗保险制度 三、员工医疗费用结算 一、医疗保险制度优化简介 四、商业保险项目 五、总结与答疑 目 录 4 垦 偏 谈 羚 畅 害 金 噶 跺 秃 翻
4、 娃 抑 啼 隧 钓 蛋 擂 茨 镰 浊 似 苯 全 剧 复 省 谈 硝 函 配 埠 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 二、医疗保险体系二、医疗保险体系-制度构架制度构架 基于国家政策架构要求,和对现行制度效率性、公平性、风险 性评估成果，优化体系结构、提高保障水平和保障范围。 基本医疗保险 大病医疗保险 补充医疗保险 降低补偿门槛、扩大受益群体 扩大补偿范围、减轻员工负担 开辟“健康促进”推进、激励政策通道 降低起付线、提高封顶线 统一报销比例、简化结算流程 强化参保管理、预决算管理 提高赔付比例、保险金额 增加附
5、加保障 优化要点 制度构架 章 园 林 闺 钾 昏 量 日 仲 绝 腮 巩 帘 掖 椿 呛 旧 锣 渴 岁 娜 鸳 铁 刑 会 幅 井 漱 撮 谈 蹋 剩 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 保险项目单位缴费个人缴费 基本医疗保险缴费基数* 8% 缴费基数* 2% 大病医疗保险无85元/人/年 补充医疗保险缴费基数*3%无 缴费基数： 个人缴费基数：在职职工本人上年度月均工资 缴费上限：上年度在岗职工平均工资的300% 缴费下限：上年度在岗职工平均工资的60% 单位缴费基数：其所属在职职工个人缴费基数之和 6 二、医疗
6、保险体系二、医疗保险体系 基金征缴基金征缴 注 馈 寅 兑 宰 啦 北 老 厩 丈 侈 缘 翁 欺 躺 诚 误 斥 澎 强 呸 伴 臀 柱 降 蛹 撤 绽 床 骨 吭 邢 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 第一部分：个人缴纳部分 第二部分：基本医疗保险单位缴费划入部分 第三部分：补充医疗保险账户补贴 第四部分：以上三部分存储额利息 参保人员年龄段划入比例 30周岁以下1.12% 30至40周岁1.40% 40至50周岁2.66% 50至60周岁3.85% 60至70周岁4.55% 70至75周岁5.25% 75至80
7、周岁5.60% 80至85周岁6.30% 85周岁以上7.00% 7 二、医疗保险体系二、医疗保险体系 个人账户配置个人账户配置 项目原政策现规定 划拨基数单位缴纳(20007%)个人缴费工资2000 划拨比例38%2.66% 划拨计算(20007%)38%=20002.66%=53.220002.66%=53.2 工龄补贴 按东风司发200180号规定标准，根据实际在岗工龄确定补贴标准 。 示例：某在职职工，45岁，核定个人 缴费工资2000元/月 个人账户配置水平无变化 明 怜 冲 照 匈 允 僧 煤 蜜 恍 烹 姥 真 敲 撇 正 乙 活 岔 掩 豪 梦 较 他 厅 蚤 杭 肘 镊 嘎
8、底 佰 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 新体系待遇水平一览表 险种项目待遇水平 基本 医疗 住院起付线首次三级：800 二级：500，二次及以上减半 住院支付限额12万 住院报销比例 在职：92%/90%/86% (一级/二级/三级医院) 退休：94%/92%/90% (一级/二级/三级医院) 乙类费用自付10% 特殊门诊 l起付线：300；报销比例：80%； lB/C/D类病种：定额给付 lA类病种：不受定额总量限制，享受二次补偿。 大病 医疗 支付比例90%报销 支付限额50万 补充 医疗 二次补偿 l针对住院
9、（特门A类病种） l分为两类 自付部分：5万：90% 自费部分：5000：50% 商业补充保险 l普通费用保险：起付线1000，70%报销，年限额 5000 l在职员工疾病身故险：保额5万 l退休员工意外伤害险：保额5万 健康促进建立政策和资金通道，开展适宜的健康促进项目。 8 二、医疗保险制度二、医疗保险制度 保险待遇保险待遇 树 谦 肄 羔 线 钩 荐 匪 臂 首 槐 陶 谱 辑 任 箩 今 星 宰 触 蔚 鬃 茶 抠 顽 家 匀 较 涪 苹 鲸 臣 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 两升两降，一简一定，保障待遇
10、提高 9 二、医疗保险制度二、医疗保险制度-基本医疗保险基本医疗保险 两升 两降 氛 宜 抽 盘 内 薛 藩 撵 枫 筐 耳 西 睦 隔 鳖 肃 点 老 赠 狞 葛 熬 腔 吉 溺 齿 朔 捶 嚣 砧 妻 玲 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 险种项目新体系住院核销政策参数 基本医疗 住院起付线三级：800 二级：500，二次及以上减半 住院支付限额12万 住院报销比例 在职：92%/90%/86% (一级/二级/三级医院) 退休：94%/92%/90% (一级/二级/三级医院) 乙类费用自付10% 转外就医个人首先
11、承担统筹支付范围费用的10% 对标地方，优于地方 10 二、医疗保险制度二、医疗保险制度-基本医疗保险基本医疗保险 住院 l提高保障水平，降低起付线、提高封顶线，降低乙类费用自付 l统一报销比例、简化结算流程 辕 酝 刷 愿 飞 煽 账 椒 蔼 炕 庭 遵 潜 塌 扮 勒 谰 渴 攫 牢 佯 粮 请 悸 肉 屯 函 烛 叮 有 靳 故 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 类别病种统筹支付定额(元) 年定额月定额 D类结核病、慢性阻塞性肺部疾病2400200 C类 高血压、冠心病、糖尿病、脑梗后遗症、精 神病、帕金森综合
12、症、类风湿性关节炎 3000250 B类 肝硬化、慢性活动性肝炎、慢性肾功能衰竭 、系统性红斑狼疮 3600300 A类肾透析、器官移植和恶性肿瘤 符合政策规定的费用，不受 定额总量限制，享受住院二 次补偿 结算政策：1、年起付线300元，不分甲乙类费用，报销比例80% 按病种定额结算 透析、移植和肿瘤病种无定额限制，享受二次补偿 2、个人支付部分可进行补充门诊项目补偿 定额结算 参照地方 符合国家 医改趋势 定额核定：两种或两种以上特门病种的，月定额以定额较高病种的月定额为基数 ， 每增加一个病种月定额增加100元，但月定额最高为500元。 11 二、医疗保险制度二、医疗保险制度-基本医疗保
13、险基本医疗保险 特殊门诊-定额管理 报 咱 掺 冶 缩 留 晴 茧 恿 骄 傍 还 疽 焕 嘱 鄂 取 秆 余 诲 兄 厦 抬 呵 酞 升 洒 联 陷 河 扔 搁 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 险种项目新体系 大病医疗支付比例/限额 l 保额50万元/人.年 l 符合基本医疗保险政策规定、统筹基金最高支 付限额（12万元）以上的费用按90%报销； 缴费不变 保额、报销比例双提升 12 二、医疗保险制度二、医疗保险制度-大病医疗大病医疗 鸵 毁 年 猿 壁 蒙 调 沤 跪 锐 罕 会 片 头 黎 祷 劲 刹 相 峪
14、 肥 政 痢 烛 贷 诲 月 恼 关 逼 策 位 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 险种项目新体系 补充 医疗 个人账户补贴个人账户补贴维持不变，工龄补贴，退休人员补贴 住院二次补偿 自付补偿：5万：90% 自费补偿：5000：50% 补充门诊与住院 普通门诊费用起付线1000,住院无免赔； 70%报销，共用保额5000元 在职疾病身故险保额5万 退休人员意外险保额5万 住院二次补偿 住院医疗费用按基本医疗保险和大病医疗保险 政策报销后，对员工合理医疗费用中个人负担部分 ，由公司补充医疗保险基金给予适度补偿。包括自
15、付补偿和自费补偿两部分。在出院结算时补偿。 13 二、医疗保险制度二、医疗保险制度-补充保险补充保险 普惠性、即时性 自付费用：符合基本医疗保险规定，按政策由个人分担费用。 自费费用：不属于基本医疗保险规定范围的应由个人承担的费用 么 抄 宦 闹 邹 曙 菇 赫 恶 堤 门 尽 抹 殖 上 右 蔬 亩 灶 晴 零 味 诉 鉴 酵 钩 啪 烯 穴 瘸 靠 障 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 l 年初预算：按照以收定支的原则，实行基金预算、总量控制。 l 年终调整：医疗保险基金预算在执行过程中不得随意调整；特殊情况，
16、按照规定的程序，经过审批后方可进行适当调整。 l 过程监督：定期或不定期对参保单位、定点医疗机构年度医疗保险基金 收支预算执行情况进行检查，并将检查情况向社会公示，接受社会监督 l 风险预警：构建基金风险预警指标体系，加强对基金收支风险的管理。 14 二、医疗保险制度二、医疗保险制度-基金预算决算管理基金预算决算管理 规范医保运行管理，防范基金风险，保证制度持续健康运行 协 蹲 息 闪 号 伴 僧 拣 危 驯 亨 奥 胰 筐 概 浆 瞎 涝 苗 悼 阳 窄 唬 箩 舞 撩 妈 弓 淀 棠 入 刁 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制
17、 度 政 策 缴费年限最低规定：1、男30周年（360个月）、女25周年（300个月） 2、其中实际缴费年限10年（120个月） 缴费年限组成：实际缴费年限 + 视同缴费年限 实际缴费年限：参加公司职工医疗保险并按规定足额缴纳医疗保 险费的累计年限 视同缴费年限：除实际缴费年限外的符合国家工龄认定政策的工 作年限。 不足缴费年限的补缴： 一次性补缴金额= 不足年限所对应月数退休当年医保平均缴费基数 （8%+3%） 15 二、医疗保险制度二、医疗保险制度-参保管理参保管理 体现权利与义务对等 社会保险法规定，参保人员在办理退休时，医疗保险缴费年限规 定应达到规定，方可享受个人不缴费，享受医疗保险
18、待遇。 濒 酌 涕 劲 右 矫 万 拆 帚 乘 贮 剩 奔 类 辩 胎 桅 称 抱 筑 廊 蛮 礼 抗 悟 丽 肃 驭 果 旧 洁 篆 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 二、公司医疗保险制度 三、员工医疗费用结算 一、医疗保险制度优化简介 四、商业保险项目 五、总结与答疑 目 录 16 屑 揉 无 絮 酮 庇 你 劝 盈 员 诫 鲸 丹 鼎 逃 慑 量 喘 广 茅 毖 顿 赡 埔 境 挪 戊 肖 找 佩 苗 反 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政
19、 策 l医疗机构 发生在定点医疗机构的医疗费用才能纳入报销范围 基本医疗/大病医疗/二次补偿：基本医疗定点医疗机构， 6家医院及卫生所门诊部 商业补充门诊与住院保险： 承保公司认可的医疗机构 名录详见员工手册附录一 l费用范围 基本医疗/大病医疗/ 符合国家基本医疗保险规定支付范围 二次补偿 与治疗直接相关的部分自付和自费费用 商业补充门诊与住院保险 符合国家基本医疗保险规定支付范围 l核销顺序 先基本医疗，后大病医疗，再住院二次补偿； 最后个人向承保公司申请补充商业保险赔付。 三、员工医疗费用结算三、员工医疗费用结算 出院即时结算 个人申请 戮 潮 峭 猿 暑 殿 如 灵 幂 萄 咨 周 末
20、 蜂 惰 燃 见 悼 荒 蒸 涣 镍 庶 啦 抽 桂 编 羹 教 市 怀 磅 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 注：基本医疗保险个人自付部分包括：住院起付线、乙类费用自付、按比例个人自付； 大病医疗保险个人自付部分包括：按比例个人自付（10%）、超最高保额以上部分。 18 三、员工医疗费用结算三、员工医疗费用结算-住院报销流程住院报销流程 革 霓 痊 毛 添 罐 栅 衷 省 善 蔫 馆 萎 钻 躺 权 价 田 麻 曲 画 刀 猎 步 锚 押 期 刻 邱 犹 颠 炕 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政
21、策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 结算情况项目金额（元）费用核销过程 即时结算 基本医疗保险支付 7301 =（9958-179-4896*10%-800）*86% 大病医疗保险支付 -0，未超基本医疗保险最高支付限额 住院自付补充支付 1182=（9958-179-7301-1000）*80% 住院自费补充支付- 0，自费部分未超过起付线5000元 个人自付+个人自费1475= 9958-7301-1182 报销率85%=(9958-1475)/9958 个人申报 补充商业保险补偿907=（9958-7301-1182-179）*70% 个人自付+个人自费568 =
22、 1475-907 综合综合报销率 94%=（9958-568）/9958 三、员工医疗费用结算三、员工医疗费用结算-住院案例住院案例1 1 某在职职工，在三级定点医院首次住院 医疗总费用9958元，其中自费部分179元，乙类诊疗项目和药品费用4896元 腐 骄 江 初 玲 茨 散 复 赤 节 抢 陪 垢 冠 耀 雄 婉 昂 歌 置 谤 羊 芒 炎 舍 刻 疥 蓑 邵 敞 油 熬 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 结算情况项目金额（元）费用核销过程 即时结算 基本医疗保险支付31820 =50000-5000-300
23、00*10%-（50000-5000 -30000*10%）*10%-800*86% 大病医疗保险支付 -0，未超基本医疗保险最高支付限额 住院自付补充支付9744= （50000-5000-31820-1000）*80% 住院自费补充支付- 0，自费部分未超过起付线5000元 个人自付+个人自费8436= 50000-31820-9744 报销率 83.1%=(50000-8436)/50000 个人申报 补充商业保险补偿2405.2=（8436-5000）*70% 个人自付+个人自费6030.8= 8436-2405.2 综合综合报销率 87.9%=（50000-6030.8)/50000
24、 三、员工医疗费用结算三、员工医疗费用结算-住院住院案例案例2 2 某在职职工，首次住院并且是转外地三级医院治疗 医疗总费用50000元，其中自费部分5000元，乙类诊疗项目和药品费用 30000元 蚁 砷 佐 捉 帖 沁 倪 傅 肋 植 土 畸 矾 少 缩 迷 匝 住 睛 倾 苔 文 发 军 礼 识 酿 且 粪 秋 慌 伸 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 21 三、员工医疗费用结算三、员工医疗费用结算-特殊门诊流程特殊门诊流程1 1 氓 妄 蚀 崖 哺 绵 趋 伟 相 讽 构 抱 胀 锈 妈 谰 利 赢 号 即
25、凹 豆 决 栈 陨 糙 割 频 班 背 喇 泳 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 结算情况项目金额（元）费用核销过程 即时结算 基本医疗保险支付 300 =（1400-400-300）*80%=560 月定额300；故 实际支付300 大病医疗保险支付 -不享受此项目 住院自付补充支付-不享受此项目 住院自费补充支付- 不享受此项目 个人自付+个人自费1100= 1400-300 报销率 21.4%=（1400-1100)/1400 个人申报 补充商业保险补偿01400-400-300小于1000元未达免赔额 个人自
26、付+个人自费1100 综合综合报销率 21.4%=300/1400 三、员工医疗费用结算三、员工医疗费用结算-特殊门诊特殊门诊1 1 某在职职工，肝硬化特殊门诊患者，月定额为300元； 在三级定点医院治疗，月费用1400元，其中自费400元，乙类费用900元 询 痕 佰 优 君 轩 宠 蹋 乓 悉 天 醋 苦 簇 将 序 礼 来 士 杭 胚 沟 臂 倒 症 鼠 抉 趣 编 嘎 眉 惫 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 结算情况项目金额（元）费用核销过程 即时结算 基本医疗保险支付 900 （1500-300）80%=
27、960 定额900；故实际支 付900 大病医疗保险支付 -不享受此项目 住院自付补充支付-不享受此项目 住院自费补充支付- 不享受此项目 个人自付+个人自费600= 1500-900 报销率 60%=（1500-600)/1500 个人申报补充商业保险补偿420=60070% 个人自付+个人自费180 综合综合报销率 88%=（1500-180）/1500 三、员工医疗费用结算三、员工医疗费用结算-特殊门诊特殊门诊1 1 某在职职工，肝硬化特殊门诊患者，月定额300元； 在三级定点医院治疗，在三个月内，特殊门诊结算费用合计1500元，同时发 生普通门诊费用1200元，其中自费100元。 1、
28、普通门诊门诊 ： 商业补 充医疗报销 金额=（1200-100-1000）70%=70元。 2、特殊门诊门诊 ： 幅 欧 叫 敬 盒 盲 契 崎 膨 瓤 柳 脑 古 饵 初 细 三 暴 臭 酝 伤 邱 局 卯 此 熊 输 懈 笼 苞 狡 疵 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 注：三类疾病：肾透析、器官移植后抗排、恶性肿瘤 24 三、员工医疗费用结算三、员工医疗费用结算-特殊门诊流程特殊门诊流程2 2 谈 雷 彝 诉 织 塔 捷 愤 裕 逸 嘲 契 峨 湿 愈 蹈 蕉 东 鄂 惠 萎 搜 表 噪 侠 簿 盘 涸 搜 困
29、 胸 晓 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 结算情况项目金额（元）费用核销过程 即时结算 基本医疗保险支付59753=（75306-315-300）*80% 大病医疗保险支付-0,未超过基本医疗保险最高支付限额 住院自付补充支付11390= （75306-315-59753-1000）*80% 住院自费补充支付-0，个人自费金额未超过5000元起付线 个人自付+个人自费4163= 75306-59753-11390 报销率 94.4%=(75306-4163)/75306 个人申报 补充商业保险补偿2,693.6=(
30、4163-315)*70% 个人自付+个人自费1,469.4=4163-2693.6 综合综合报销率 98%=（75306-1469.4)/75306 三、员工医疗费用结算三、员工医疗费用结算-特殊门诊案例特殊门诊案例2 2 某退休职工，肾移植患者，在三级定点医院治疗 年医疗总费用75,306元，其中自费部分315元，乙类费用72,292元。 笆 湿 猫 摹 偷 愈 氓 伊 因 荚 灶 腆 仲 淋 么 寻 距 馁 俄 讳 啸 凭 强 槽 失 氟 欢 吵 完 遏 审 挠 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 二、公司医疗保
31、险制度 三、员工医疗费用结算 一、医疗保险制度优化简介 四、商业保险项目 五、总结与答疑 目 录 26 垮 庆 藕 乏 曝 婉 号 卉 澎 灼 绑 耶 墙 夷 势 铲 模 震 凸 撑 赢 裤 枚 绽 靡 攫 营 判 沂 阜 快 堪 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 27 基本医疗 大病医疗 补充门诊及住院险 在职疾病身故险 退休职意外伤害险 个人账户补贴 住院二次补偿 参保人员健康促进 住院 特殊门诊 补充医疗 框内保障项目为 商业保险部分 大病医疗 从风险分担和保险管理的角度，东风公司坚引入专业商业保险公司 参与到
32、医疗保障体系管理中。 四、商业保险项目四、商业保险项目 碾 椒 率 雍 拓 膨 冒 事 疽 赢 倍 比 蒙 准 诧 拽 偷 封 逾 婴 嫂 唇 七 搬 像 因 愿 醇 亡 亭 伦 铬 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 本项目与DFL、DFM直管单位商保项目关系 DFM项目DFL项目本项目 承保公司国寿、人保国寿、人保新华保险 意外伤害险在职在职退休 疾病身故险-在职 疾病险 （门诊住院） 独生子女 直系供养亲属 独生子女 直系供养亲属 在职、退休 四、商业保险项目四、商业保险项目 相同：运作方式相同，均为商业保险公司
33、市场运作。 不同：承保公司不同，保障内容不同，彼此形成补充。 韧 椿 柞 锣 黍 您 寸 翌 澜 某 脂 段 臭 铸 逐 铅 业 拴 佩 田 砍 弗 捅 服 摈 犬 玻 瘴 架 藩 姿 天 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 29 四、商业补充保险四、商业补充保险 理赔审核时效 资料不齐全：立即退回 一般案件： 15个工作日 疑难案件： 60个工作日 不属于保险范围：拒赔 所在地设置地点地址服务电话 武汉 协和医院（西区 ） 武汉市经济技术开发区神龙大道149 号门诊大楼4楼 18995567770 襄阳 襄阳市东风人
34、民 医院 襄阳市东风汽车大道16号襄阳医院 门诊大楼1楼外科换药室旁 0710-3392001 十堰 东风总医院十堰市大岭路10号1楼门诊大厅0719-8211127 东风花果医院十堰市张湾区新疆路8号门诊楼4楼15507280026 东风茅箭医院 十堰市茅箭区东风大道12号门诊楼 一楼医务科隔壁 15507280025 理赔信息反馈 客服中心现场查询 网上查询 - 短信反馈 客服中心服务电话 凰 臭 碴 会 揉 翔 袁 枉 塌 栅 故 嘴 淮 硝 炮 痒 们 渭 辰 蘸 渗 排 贡 浅 庸 郡 培 秋 露 瑞 芭 叠 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公
35、 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 报销所需资料 报销所需资料 商业保险 普通 门诊 住院 意外 伤残 意外 身故 疾病 身故 被保人身份证复印件、银行账号 商业保险理赔申请书（在东风定点医院和社保办事 处客服中心柜面索取） 门诊医疗费用收据、费用清单或处方、门诊病历复 印件 住院费用收据（或医保报销分割单）、住院费用明 细清单、出院小结、手术记录 能确诊的病理、化验、影像、心电图等检查报告复 印件 意外事故证明（交通事故责任认定书、派出所证明 、工伤事故证明） 伤残鉴定书（新华保险认定的具有伤残鉴定资格的 医疗机构，详见附件二） 死亡证明、丧葬证明、户口注销证明、法院出具的 宣告死亡证明文
36、件 受益人身份证或户口本复印件 30 四、商业保险项目四、商业保险项目 洋 幌 臼 哑 斑 兰 淤 全 茸 盎 胳 快 养 羊 拴 悍 显 怕 莹 阉 痢 彬 夯 镇 任 溉 筐 悉 猛 嗜 鳃 索 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 31 四、商业保险项目四、商业保险项目-大病保险流程大病保险流程 辣 寐 焙 赣 驼 掖 窝 旁 做 旱 茵 寅 涡 疑 廊 盐 吉 漏 献 欣 横 祟 自 狐 宅 擂 宋 舱 荚 怯 离 稻 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障
37、 制 度 政 策 结算情况项目金额（元）费用核销过程 即时结算 基本医疗保险支付120000 =（184976-20518-107502*10%-800）*90%= 137617基 本医疗保险统筹基金最高支付限额120000，故统筹基 金实际支付金额120000元 大病医疗保险支付17617=137617-120000 住院自付补充支付20672.8 =（184976-20518-120000-17617-1000） *80% 住院自费补充支付7759= （20518-5000）*50% 个人自付+个人自费18927.2= 184976-120000-17617-20672.8-7759 报销
38、率 89.7%=(184976-18927.2)/184976 个人申报 补充商业保险补偿4318.16 =（184976-120000-17617-20672.8- 20518）*70% 个人自付+个人自费14609.04= 18927.2-4318.16 综合综合报销率 92%=（184976-14609.04）/184976 三三、商业保险项目、商业保险项目-案例案例1 1 某退休职工，在三级定点医院首次住院 医疗总费用184976元，其中自费部分20518元，乙类诊疗项目和药品费用 107502元 堂 赃 彼 吻 跌 植 钉 詹 刽 募 妆 享 馋 戏 坠 胀 泼 窜 寿 胀 劲 蔫
39、膨 亢 绕 谎 伙 加 签 犬 室 莉 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 参保人员在定点医院机构发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医 疗费用（包括普通门诊、特殊门诊医疗保险报销后个人自付费用）累计超 过1000元以上部分和经过住院医疗保险报销后（基本医疗-大病保险- 住院二次补偿）的个人自付费用（自费除外），新华保险赔付70%，门诊与 住院累计最高赔付限额为5000元。 33 四、商业保险项目四、商业保险项目-商业补充门诊及住院理赔流程商业补充门诊及住院理赔流程 姿 伸 湛 妮 郑 札 耍 徊 难 韶 灼 蜂 敝
40、弊 祖 叙 禽 违 关 交 愚 藕 岳 艺 仙 莎 宇 又 荐 蚊 圾 时 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 结算情况项目金额（元）费用核销过程 即时结算 基本医疗保险支付29325 = (36465-197-28842*10%-800)*90% 大病医疗保险支付 - 0,未超过基本医疗保险最高支付限额 住院自付补充支付4754 =（36465-197-29325-1000）*80% 住院自费补充支付- 0，自费部分未超过起付线5000元 个人自付+个人自费2386 = 36465-29325-4754 报销率 93
41、.5% =（36465-2386)/36465 个人申报补充商业保险补偿 1500 =（36465-29325-4754-197）*70%= 1532元， 由于商业补充医疗门诊与住院共用保额5000元，而此职工 门诊已赔付3500元，故补充商业医疗保险报销1500元。 个人自付+个人自费886 2386-1500 住院综合综合报销率 97.5% =（36465-886）/36465 三三、商业保险项目、商业保险项目-案例案例2 2 某退休人员普通门诊费用合计6,500元，其中自费500元； 同时在三级定点医院住院1次，费用36,465元,其中自费197元，乙类费用 28842 元。 1、普通门
42、诊门诊 ： 商业补 充医疗报销 金额=（6500-500-1000）*70%=3500 元。 2、住院费费用： 辅 郡 狗 睁 妨 炭 遇 秀 涛 险 掇 珠 痛 屠 腰 胞 茁 诧 疹 颊 娩 衷 粗 似 偿 孰 但 罢 第 护 泌 炒 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 三、商业保险项目三、商业保险项目-在职职工疾病身故，退休职人员意外伤害险流程在职职工疾病身故，退休职人员意外伤害险流程 在职职工疾病身故保险报销流程 ： 退休（职）人员意外伤害保险报销流程： 芥 叫 尹 昔 抖 彩 饲 什 牧 闺 嫉 畜 较 汤
43、呕 豺 设 改 共 努 婚 慎 弊 忆 知 寞 净 蝇 账 睹 荷 紧 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 二、公司医疗保险制度 三、员工医疗费用结算 一、医疗保险制度优化简介 四、商业保险项目 五、总结 目 录 36 冻 削 坊 掷 蝎 脑 囚 谚 三 旧 析 寐 萤 灵 北 茵 梨 物 销 泥 挡 竟 狭 扭 扰 位 馋 蹈 耸 鲍 驯 架 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 大病医疗 补充医疗 基本医疗 保障程度提高 个人缴费比例不变 报
44、销流程简化 服务水平提升 封顶线提高 报销比例提高 增加身故保障 合并原补充与救助，扩大受益面 普惠性的针对自付和自费的二次补偿 增加针对普通门诊与住院和身故的补充保障 社会基本保险 执行国家政策 基本医疗延深 保障大额需求 企业自主提供 体现员工关爱 37 五、总结五、总结 恨 瘩 怠 综 骡 蛔 品 且 魄 盾 雷 涎 刃 盗 郧 邀 忆 艾 膏 在 扩 忻 日 怂 已 迫 班 膏 亿 痕 臆 违 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 制度框架 基本 医疗保险 大病 医疗保险 补充 医疗保险 保障项目基本医疗保险 大
45、病医疗保险二次补偿补充门诊 在职职工 疾病身故 险 退休职人 员意外伤 害险 管理机构 省厅授权 社管中心经办 商业保险公司 公司举办 社管中心经办 商业保险公司 待遇依据国家省政策承保协议 公司政策 承保协议 性 质社会保险 互助性企业补充性 资金来源单位与个人缴纳 个人缴纳保费企业补充保险基金 保障人群全体人员 缴费人员 参保险单位的参保人员 定点结算 即时性 个人申请 五、总结五、总结 芽 田 固 俭 恼 咐 紊 鹰 嗅 闷 疑 殖 睦 黑 粱 完 借 慕 疡 盖 膏 蕴 麦 允 坛 胁 堵 啡 拘 仅 糕 露 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公
46、司 医 疗 保 障 制 度 政 策 谢谢大家！ 猩 住 载 耕 搂 凡 南 蛙 另 佣 抡 升 仟 樟 木 秆 羔 散 吁 怒 嘴 台 二 泽 吴 缕 卸 胃 小 领 蜀 怜 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 人员 补贴标准 （元/每实际在岗工龄） 退休人员补贴 50周岁以下0.5 50-59周岁1.0 50周岁及以上退休人 员，按本人退休金的 2%划入 60-64周岁1.5 65-69周岁2.0 70周岁以上2.5 附录：个人账户补贴附录：个人账户补贴 *:关于进一步完善东风汽车公司职工医疗保险制度、切实做好职工医
47、疗保险工作 的通知（东风司发200180号） 东风公司补充医疗保险个人账户补助标准 亦 诸 义 陀 昏 观 颜 凶 乏 穷 鸯 听 张 阁 洛 铆 乐 肝 报 挨 著 触 碍 栏 佛 蓉 悔 鸡 铸 犹 尿 苍 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 l国家推行按病种付费方式改革趋势 l特殊门诊病情稳定，治疗方案相对固定，适宜实行按病种付费 l周边地区已先行门诊慢性病定额支付管理 附录：特殊门诊定额支付附录：特殊门诊定额支付 调调整 按项目支付-按病种定额支付 l扩大了病种用药和 诊疗项目范围。 实行特殊门诊定 额管理后，
48、对原特殊 门诊诊疗范围进行了 调整，扩大了范围， 增加了患者在用药治 疗上的选择度。 配合 l费用不分甲乙类， 降低起付线。 特殊门诊病种治 疗费用不分甲乙类， 统一按照80%进行核 销，一个统筹年度内 起付线下调为300元 l同步实施商业补充 门诊医疗保险项目 特殊门诊结算后 个人支付的部分（自 费费用除外），可以 向新华保险提出索赔 申请。 憨 富 嚼 片 痹 姻 诉 阻 作 僳 呆 译 寒 膜 分 农 艺 析 原 玉 晃 奇 推 窘 癌 掠 肥 僚 谷 按 醒 胀 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 东 风 汽 车 公 司 医 疗 保 障 制 度 政 策 自费补偿范围： l 东风汽车公司职工医疗保险统筹实施办法（东风司发2012 97号） 对于住院治疗必须的、基本医疗保险支付范围以外的诊疗费用， 超过5000元以上的部分，给予50%的补偿。具体管理办法另行