医疗安全不良事件ppt课件.ppt

1、Page I-1医疗安全不良事件管理质控办质控办 徐徐 霞霞 20152015.5.115.11Page I-22培 训 提 纲1 1不良事件概念及上报意义不良事件概念及上报意义2 2不良事件范畴及等级说明不良事件范畴及等级说明3 3我院不良事件上报流程我院不良事件上报流程4 4系统上报演示系统上报演示5 520142014年不良事件汇总分析年不良事件汇总分析Page I-331 1不良事件概念及上报意义不良事件概念及上报意义Page I-41.1 不良事件的概念v 医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医

2、疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。v事件的主角既可能是患者，也可能是所有医院工作人员。Page I-5vv患者安全问题不容乐观患者安全问题不容乐观患者安全问题不容乐观患者安全问题不容乐观vv哈佛医疗实践研究指出，哈佛医疗实践研究指出，4%4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害，的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70%70%医疗不良事件医疗不良事件导致患者短期伤残。导致患者短期伤残。vv美国每年有美国每年有9.89.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%10%的患者遭受一次医疗

3、不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达为此付出的开销每年高达290290亿、亿、6060亿。亿。【1】张鸿明.参与WHO世界患者安全联盟工作，迎接新挑战【J】.中国循证医学杂志，2005，5（12）：887-889【2】孟 普.医疗不良事件已成世界性问题【J】.医院管理论坛，2007，24（11）：28-30【3】崔颖，席修明，张进生，符.医疗不良事件报告体系评述【J】.中国医院管理，2013，33（2）：42-44【3】郑涛，刘月星，符晓婷，等.医务人员医疗质量安全事件上报积极性

4、影响因素分析【J】.中国医院管理，2014，34（6）：22-241.2为何要上报不良事件Page I-6vv患者安全问题不容乐观患者安全问题不容乐观患者安全问题不容乐观患者安全问题不容乐观20092009年美国相关调查表明年美国相关调查表明重大伤害事件仅为冰山一角重大伤害事件仅为冰山一角医疗差错、事故发生率医疗差错、事故发生率其他人员（其中其他人员（其中30%-30%-50%50%事故中，有事故中，有2%2%由由护士引起）护士引起）1.2为何要上报不良事件Page I-7重大以上事故重大以上事故一般事故一般事故/严重差错严重差错差错差错/不安全事件不安全事件隐患隐患1 13030300 30

5、0 30003000而这些事件和隐而这些事件和隐患却是严重事故患却是严重事故得以发生的温床，得以发生的温床，如何畅通隐患收如何畅通隐患收集是我们面临的集是我们面临的问题。问题。1.2为何要上报不良事件1.2为何要上报不良事件Page I-8一些安全不良事件没有及时被发现，错一些安全不良事件没有及时被发现，错误的行为被隐瞒，有关的信息没有得到误的行为被隐瞒，有关的信息没有得到传播，教训没有被其他同行吸取，相同传播，教训没有被其他同行吸取，相同的错误不断重复，阻碍了医疗安全水平的错误不断重复，阻碍了医疗安全水平的持续提高！的持续提高！v 人非圣贤，孰能无过？v 主要是系统错误而非人本身错误v 从系

6、统找问题，不要处罚现行流程下的执行者v 鼓励上报，从现有资料中发现问题、解决问题1.2 为何要上报不良事件Page I-9 3911 有主动报告医疗安全有主动报告医疗安全（不（不 良）事件的制度良）事件的制度与工作流与工作流 程。程。（）【】1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4 4每百张床位年报告每百张床位年报告每百张床位年报告每百张床位年报告 10 10 件。件。件。件。

7、符合符合“”，并，并1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4 4每百张床位年报告每百张床位年报告每百张床位年报告每百张床位年报告 15 15 件。件。件。件。5 5全院员工对不良事件报告制度的知晓率全院员工对不良事件报告制度的知晓率全院员工对不良事件报告制度的知晓率全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%100%。【】符合符合“”，并，并1建立院内网

8、络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2每百张床位年报告每百张床位年报告每百张床位年报告每百张床位年报告 20 20 件。件。件。件。3持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率 等级医院评审细则（核心条款）等级医院评审细则（核心条款）Page I-1010 2015年年科室综合目标管理责任书科室综合目标管理责任书Page I-11工作人员对不良事件认知情况vv20142014年年年年8 8月，调查月，调查月，调查月，调查2424个科室，个科室，个科室，个科室，5050名工

9、作人员名工作人员名工作人员名工作人员(包括医生包括医生包括医生包括医生2020人，人，人，人，护士护士护士护士2121人，药师人，药师人，药师人，药师4 4人，技师人，技师人，技师人，技师4 4人，行政后勤人员人，行政后勤人员人，行政后勤人员人，行政后勤人员1 1人人人人)项目人数百分比对我院医疗安全（不良）事件报告制度、流程不知晓1938%对我院医疗安全（不良）事件的分级不知晓1428%没报告过不良事件3672%目前知道的医疗安全（不良）事件上报的途径纸质上报卡1020%OA网2040%不知晓2040%荆门一医医疗安全（不良）事件认知情况调查结果荆门一医医疗安全（不良）事件认知情况调查结果P

10、age I-121.3 不良事件管理目标级别评审要求根据我院床位1550张计算（件）A档每百张床位年报告20件建立院内不良事件网络直报系统和数据库年报告 310B档每百张床位年报告15件全院员工对不良事件报告制度知晓率100%年报告 233知晓率100%C档每百张床位年报告10件全院员工对不良事件报告制度知晓率100%年报告 155知晓率100%三级综合医院评审标准核心条款三级综合医院评审标准核心条款消除医疗系统的安全隐患、缺陷和薄弱环节，建立良好的安全文化氛围，提高医院整体医疗安全水平。Page I-13132 2不良事件范畴及等级说明不良事件范畴及等级说明不良事件范畴及等级说明不良事件范畴

11、及等级说明Page I-142.1 不良事件的范围 （一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件 （二）可能导致患者残疾或死亡的事件 （三）各类可能引发医疗纠纷的事件 （四）不符合临床诊疗规范的操作 （五）可能引起患者额外经济损失的事件 （六）可能给医院带来经济损失的事件 （七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件 （八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件 （九）其他可能导致不良后果的事件或隐患Page I-152.2 不良事件的分类我院不良事件类别：1 治疗查对事件；2 医疗处置事件；3 医疗技术检查事件；4 诊疗记录事件；5 输血事件；6 基础护理事件；7 意外事件；8 导管操作事

12、件；9 知情同意事件；10 药物处方调剂事件；11 信息传递事件；12 院感相关事件；13 医护安全事件；14 设备器械使用事件；15 物品运送事件；16 治安伤害事件；17 放射安全事件；18 其它事件。Page I-162.2 不良事件的分类（具体见报告单）Page I-172.2 不良事件的分类（具体见报告单）Page I-18分类分类定义定义举例举例级事件（级事件（警告警告事件）事件）非预期的非预期的死亡死亡，或是非疾病自，或是非疾病自然进展过程中造成然进展过程中造成永久性功能丧永久性功能丧失失自杀事件、术中死亡、自杀事件、术中死亡、就诊、住院期间意外死就诊、住院期间意外死亡亡级事件（

13、级事件（不良后果不良后果事件）事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机动而非疾病本身造成的患者机体体与功能损害与功能损害。严重药物不良反应如严重药物不良反应如用药引起的严重骨髓抑用药引起的严重骨髓抑制制级事件（级事件（未造成后未造成后果果事件）事件）虽然虽然发生的错误事实发生的错误事实，但未给，但未给患者机体与功能造成任何损害，患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。完全康复。输液肿胀、未及时发输液肿胀、未及时发现的核对差错、引流管现的核对差错、引流管脱落无后果或轻微后果脱落无后果或轻微后果级事件

14、级事件（隐患隐患事件）事件）由于及时发现错误，未形成事由于及时发现错误，未形成事实。实。及时发现的核对差错、及时发现的核对差错、仪器乱放等各种安全仪器乱放等各种安全隐患隐患2.3 不良事件的分级表表1.1.医疗安全（不良）事件等级分布医疗安全（不良）事件等级分布强制强制上报上报事件事件鼓励鼓励上报上报事件事件Page I-192.4 2.4 医疗安全不良事件上报主要途径医疗安全不良事件上报主要途径网报建议早发现早报告，报告时间为24-72小时以内；填写荆门市一医院医疗安全（不良）事件报告表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容上报。紧急电话报告强制报告范围级事件、级事件在处理

15、事件的同时先口头上报相关部门，事后在24小时内填写荆门市一医院医疗安全（不良）事件报告表补报。1、临床科室：嘉禾电子病历上报卡栏填报。2、门诊医技、行管后勤人员：OA网 Page I-202.4 不良事件上报处理科室 （一）医疗 医务科 （二）护理 护理部 （三）感染相关 院感科 （四）药物不良反应 药学部 （五）器械、设备 设备科 （六）设施 后勤中心 （七）服务及风纪 党办室 （八）治安相关 保卫科 （九）投诉相关 投诉办vv电话上报（由科室负责人上报）处理科室电话上报（由科室负责人上报）处理科室Page I-21213 3我院不良事件上报流程我院不良事件上报流程我院不良事件上报流程我院不

16、良事件上报流程Page I-22组织相关委员会讨论提出整改意见召开院办会决定实施意见分管院长院 长重大事件一般事件提出处理意见各科室/部门或个人主动报告发现医疗安全（不良）事件 质控办（医务科、护理部、院感科、药学部、设备科、后勤 中心、保卫科等）荆门一医医疗安全（不良）事件报告流程荆门一医医疗安全（不良）事件报告流程注：（、级24h内，、级72h内）3.1 不良事件上报的流程Page I-233.2 不良事件上报的形式、程序和时限分类程序、级不良事件主管医护人员或值班人员在发生或发现主管医护人员或值班人员在发生或发现、级严重不良事级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相

17、关职件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在制度的程序进行上报；当事科室需在 24 24 小时小时内填写内填写 医疗安医疗安全（不良）事件报告表并提交。全（不良）事件报告表并提交。、级不良事件报告人在报告人在 72 72 小时小时内填报医疗安全（不良）事件报告表内填报医疗安全（不良）事件报告表并提交。并提交。发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件医务人员除了立即采取有效措施，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，防

18、止损害扩大外，应立应立即向所在即向所在科室负责人科室负责人报告，科室负责人应及时电话向医务部、报告，科室负责人应及时电话向医务部、投诉管理办公室或护理部等相关职能部门报告，按医院医疗投诉管理办公室或护理部等相关职能部门报告，按医院医疗纠纷（事故）处理办法相关规定程序处理。纠纷（事故）处理办法相关规定程序处理。通过电子病历提交上报的医疗（安全）不良事件报告表质控办指派专人负责收集登记备案，再转发给相应职能科室，质控办指派专人负责收集登记备案，再转发给相应职能科室，须填报特定报表报告的直接上报至相关职能部门。如上报医疗须填报特定报表报告的直接上报至相关职能部门。如上报医疗安全（不良）事件涉及安全（

19、不良）事件涉及2 2个或个或2 2个以上部门，由质控办协调相应个以上部门，由质控办协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。Page I-243.3 不良事件上报的激励机制医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，奖罚措施按临床科室绩效考核方案执行v（一）主动报告、级不良事件且积极整改者可免于处罚；对阻止重大安全事故发生的报告者予以 200500 元现金奖励。v（二）对于主动报告、级不良事件者，酌情减轻或免于处罚。v（三）对于隐瞒不报经查实，给予 2002000 元的处罚，同时该科室将取消年终评先评优资格；由此引发纠纷或事故的另按医院医疗纠

20、纷（事故）处理办法进行处罚。v（四）每年由医院质量与安全管理委员会对不良事件报告中的表表现现突突出出的的个个人人和和集集体体提出奖励建议，并报请医院批准后给予奖励。Page I-25254 4系统上报演示系统上报演示系统上报演示系统上报演示Page I-264.1 临床科室不良事件上报演示Page I-274.1 临床科室不良事件上报演示Page I-284.1 临床科室不良事件上报演示Page I-294.2 门诊医技后勤科室不良事件上报演示Page I-304.2 门诊医技后勤科室不良事件上报演示Page I-314.2 门诊医技后勤科室不良事件上报演示Page I-324.2 门诊医技后

21、勤科室不良事件上报演示Page I-334.2 门诊医技后勤科室不良事件上报演示Page I-344.2医疗安全（不良）事件上报卡填写说明 每件不良事件分别填一张上报表Page I-354.2医疗安全（不良）不良事件上报卡填写说明收集的上报表要求内容完整Page I-364.2护理安全（不良）事件上报卡填写说明 新增护理不良事件上报卡Page I-37Page I-384.3 科室医疗安全（不良）事件报告登记本v人人都可上报，上报后登记，报告科室质控员Page I-394.3科室医疗安全（不良）事件报告登记本填写说明 具体场所包括走廊、诊治室、病房开水、洗手间等Page I-404.3科室医疗

22、安全（不良）事件报告登记本填写说明Page I-414.3科室医疗安全（不良）事件报告登记本填写说明Page I-42425 520142014年不良事件汇总分析年不良事件汇总分析Page I-43*2014年不良事件汇总分析表表1.1.荆门一医荆门一医20142014年医疗安全（不良）事件汇总表年医疗安全（不良）事件汇总表类别例数（占比）上报科室例数（占比）医疗护理类461（78.4%）护理部358（60.9%）院感类103（17.5%）院感办103（17.5%）医德医风类1（0.2%）投诉办53（9.0%）设备安全类9（1.5%）医务科53（9.0%）严重药物不良反应14（2.4%）药学部

23、14（2.4%）保卫科3（0.5%）后勤中心3（0.5%）党办1（0.2%）总计588Page I-44*2014年不良事件汇总分析分类计数比级事件（警告事件）14(2.38%)级事件（不良后果事件）114 (19.39%)级事件（未造成后果事件）303 (51.53%)级事件（隐患事件）157(26.70%)表表2 2.荆门一医荆门一医20142014年医疗安全（不良）事件等级分布表年医疗安全（不良）事件等级分布表患者猝死、自杀、跌倒、手术死亡突发病情变化死亡（抢救）Page I-45v2014年医疗安全（不良）事件发生科室分布情况v由图可看出：我院不良事件报告较好的是住院部及手术室，门诊及

24、医技辅助科室报告较少。*2014年不良事件汇总分析荆门一医荆门一医20142014年医疗安全（不良）事件报告科室分布图年医疗安全（不良）事件报告科室分布图Page I-46*2014年不良事件汇总分析荆门一医荆门一医20142014年医疗安全（不良）事件柏拉图年医疗安全（不良）事件柏拉图由图可知，2014年不良事件中，80%来源于职业暴露、药物处方调剂事件、医疗技术检查事件、投诉事件、治疗查对事件及非计划再次手术，为我院不良事件改善重点。Page I-47*2014年不良事件汇总分析存在的问题存在的问题v 对医院员工进行不良事件报告制度的教育不够，员工对医疗安全（不良）事件上报制度、流程知晓率知晓率低，上报意识上报意识不足。v门诊医技科室不良事件上报较少v职能部门职能部门对不良事件管理需加强。Page I-48谢 谢 聆 听！