1、咯咯 血血（H He em mo op pt ty ys si is s ）咯血（咯血（hemoptysishemoptysis）是指喉及喉一下呼吸是指喉及喉一下呼吸道任何道任何部位部位的出血，经的出血，经口口排出者排出者 喉喉定定 义义1.1.口腔与鼻咽部口腔与鼻咽部2.2.呕血呕血 喉喉咯血与其它部位出血的鉴别咯血与其它部位出血的鉴别 咯血咯血 呕血呕血 病因病因 肺结核，支气管扩张症，肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 出血前症状出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽喉部痒感
2、胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐上腹不适，恶心，呕吐 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血色血色 鲜红鲜红 棕黑，暗红棕黑，暗红 血中混有物血中混有物 痰，泡沫痰，泡沫 食物残渣，胃液食物残渣，胃液反应反应 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 没有没有 有有出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别支气管疾病：支气管疾病：支气管扩张症支气管扩张症病因与发病机制病因与发病机制支支 气气 管管 肺肺 癌癌 肺结核肺结核肺部疾病：肺部疾病：肺肺 炎炎 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 心血管疾病：心血管疾病：血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜白
3、血病白血病血友病血友病再生障碍性贫血再生障碍性贫血 血液病：血液病：支支 气气 管管 疾疾 病病 1.1.损伤支气管黏膜损伤支气管黏膜2.2.病灶处毛细血管病灶处毛细血管通透性增高通透性增高3.3.黏膜下血管破裂黏膜下血管破裂 发发 病病 机机 制制1.1.毛细血管通毛细血管通2.2.透性增高透性增高2.2.小血管破裂小血管破裂3.3.小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂 4.4.动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂 肺肺 部部 疾疾 病病1.1.肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血2.2.管破裂管破裂2.2.支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 心心 血血 管
4、管 疾疾 病病小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在50ml50ml以内以内中量咯血：每日咯血量在中量咯血：每日咯血量在50-100ml50-100ml 大量咯血：大量咯血：100ml100ml为大咯血为大咯血 咯咯 血血 量量 的的 估估 计计1.1.鲜红色：肺结核、支气管扩张症鲜红色：肺结核、支气管扩张症2.2.肺脓肿肺脓肿 2.2.暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 3.3.铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎 咯咯 血血 的的 颜颜 色色咯咯 血血 的的 颜颜 色色4.4.砖红色胶冻样血痰：砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎
5、5.5.粉红色泡沫样血痰：左心衰竭粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 6.6.脓血痰：金黄色葡萄球菌脓血痰：金黄色葡萄球菌1.1.发热发热2.2.胸痛胸痛3.3.呛咳呛咳4.4.脓痰脓痰5.5.皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血6.6.黄疸黄疸伴伴 随随 症症 状状咯出的还是呕出的咯出的还是呕出的 咯血量咯血量 血的颜色血的颜色 咳痰、痰量及其性状与嗅味咳痰、痰量及其性状与嗅味伴随症状伴随症状 问问 诊诊 要要 点点思思 考考 题题I.怎样鉴别咯血与呕血？怎样鉴别咯血与呕血？II.咯血的问诊要点？咯血的问诊要点？III.咯血的常见病因咯血的常见病因?咯血的治疗咯血的治疗 咯咯血血的的急急诊诊治治疗疗重重点点在在
6、于于及及时时制制止止出出血血，保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，防防止止气气道道阻阻塞塞，维维持持生生命命功功能能，同同时进行病因治疗。时进行病因治疗。一一.一般疗法一般疗法1.1.镇静，休息及对症：少量咯血无特殊处理，镇静，休息及对症：少量咯血无特殊处理，中等量需卧床，大咯血绝对卧床。可适中等量需卧床，大咯血绝对卧床。可适当镇静，镇咳，对年老体弱，肺功能不当镇静，镇咳，对年老体弱，肺功能不全慎用，禁用吗啡，杜冷丁全慎用，禁用吗啡，杜冷丁-抑制自主抑制自主呼吸及呛咳。呼吸及呛咳。2.2.严密观察生命体征，加强护理。严密观察生命体征，加强护理。二二.止血药的应用止血药的应用 1.1.一般止血药一般止
7、血药:通过通过 改善出凝血机制改善出凝血机制,CAP,CAP及及PLTPLT功能起功能起作用作用,仅能作为辅助止血药物仅能作为辅助止血药物.(1).(1)维生素维生素K:K:促使肝脏促使肝脏合成血酶原合成血酶原,促进血凝促进血凝.(2).(2)酚磺乙胺酚磺乙胺(止血敏止血敏):):增强增强PLTPLT生成生成,增强增强PLTPLT功能及粘合力功能及粘合力,促使凝血活性物质释促使凝血活性物质释放放,加速血块收缩加速血块收缩,减少血管通透性减少血管通透性.(3).(3)氨基乙酸氨基乙酸(止止血芳酸血芳酸):):抑制纤溶酶原的激活因子抑制纤溶酶原的激活因子,使纤溶酶原不能使纤溶酶原不能激活为纤溶酶激
8、活为纤溶酶,从而抑制纤维蛋白溶解从而抑制纤维蛋白溶解,达到止血达到止血.2.2.垂体后叶素垂体后叶素:使肺小血管收缩使肺小血管收缩,肺内血流锐减肺内血流锐减,降肺降肺静脉压静脉压,使肺循环压力降低使肺循环压力降低.5.510U10U入入GS20MIGS20MI静推静推,再再以以101020U20U入入GS250GS250500ML500ML滴注滴注.因强烈缩内脏血管因强烈缩内脏血管,可致腹痛可致腹痛,BP,BP,心肌缺血心肌缺血,AMI,AMI,故高血压故高血压,冠心病孕妇冠心病孕妇禁用禁用.3.3.血管扩张剂血管扩张剂:扩血管降肺动脉压及肺楔压扩血管降肺动脉压及肺楔压,减少肺血流量减少肺血流
9、量,同时全身血管阻力下降同时全身血管阻力下降,回心血量减少回心血量减少,适用于高血压适用于高血压,冠心病冠心病,肺肺心病和孕妇心病和孕妇,前提是补足血容量前提是补足血容量.4.4.糖皮质激素糖皮质激素:具有非特异性抗炎作用具有非特异性抗炎作用,增加增加血管张力血管张力,减少血管渗出减少血管渗出,抑制肥大细胞抑制肥大细胞脱颗粒反应脱颗粒反应,降低肝素水平降低肝素水平,缩短凝血时缩短凝血时间间,对溱润性肺结核及肺炎致咯血有效对溱润性肺结核及肺炎致咯血有效.三三.支气管动脉栓塞是近年来治疗支气管动脉栓塞是近年来治疗咯血的重大进步咯血的重大进步l 咯血多来自支气管动咯血多来自支气管动脉或其分枝破裂出血
10、对脉或其分枝破裂出血，对于反复咯血，不易手术，于反复咯血，不易手术，保守治疗无效者十分有意保守治疗无效者十分有意义。义。l 方法：经股动脉插管，方法：经股动脉插管，先行支气管动脉造影，确先行支气管动脉造影，确定出血部位，确认动脉导定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞动脉口，管已进入需栓塞动脉口，用明胶海棉、氧化纤维素用明胶海棉、氧化纤维素等作栓塞；（注意有无脊等作栓塞；（注意有无脊柱水动脉与支气管动脉共柱水动脉与支气管动脉共干、防止脊柱水损伤）。干、防止脊柱水损伤）。可收到立竿见影的效果，可收到立竿见影的效果，2-32-3天后出血可停止。天后出血可停止。四四.纤维支气管镜检查及治疗纤维支气管
11、镜检查及治疗 短期内止血效果不佳，外伤后怀疑短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管破裂，肺切除后再出血，准备行支气管破裂，肺切除后再出血，准备行支气管动脉栓塞者，可在出血期间实行纤气管动脉栓塞者，可在出血期间实行纤支镜检查。可尽快了解出血部位，实行支镜检查。可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给冷盐水灌洗局部止血，可给冷盐水灌洗,局部用药局部用药,激光冷冻止血激光冷冻止血,操作中注意及时清理气操作中注意及时清理气道，吸氧、监测生命体征。道，吸氧、监测生命体征。五五.紧急外科手术治疗指征紧急外科手术治疗指征适应症：出血部位明确，适应症：出血部位明确，内科综合治疗无效，内科综合治疗无效，有窒息危险。有
12、窒息危险。1 1、咯血量大于、咯血量大于600600ml/12ml/12小时；小时；2 2、一次咯血量、一次咯血量200200ml,24ml,24小时内小时内反复发生，；反复发生，；3 3、曾有大咯血窒息史、曾有大咯血窒息史禁忌症禁忌症 1 1、有全身出血倾、有全身出血倾 2 2、肺癌晚期、肺癌晚期 3 3、二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄 4 4、心肺功能不、心肺功能不 5 5、出血部位不明确、出血部位不明确六六.大咯血并发症的抢救治疗大咯血并发症的抢救治疗 一一.咯血窒息咯血窒息:是咯血致死的原因，要严加防是咯血致死的原因，要严加防范，积极抢救；范，积极抢救；1 1、咯血窒息的原因、咯血窒息的原因：
13、大量咯血阻塞呼吸道；大量咯血阻塞呼吸道；体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能 差、无力将血液咯出；差、无力将血液咯出；患者极度紧张，诱发喉头痉挛；患者极度紧张，诱发喉头痉挛；2.2.窒息的临床表现窒息的临床表现:(1):(1)惚发呼吸困难伴惚发呼吸困难伴痰鸣痰鸣,或大咯血过程中咯血突然停止或大咯血过程中咯血突然停止,口口唇唇,甲床青紫甲床青紫.(2).(2)咯血突然停止咯血突然停止,出现三出现三凹征凹征,呼吸音减弱呼吸音减弱,消失消失,意识丧失意识丧失,大小大小便失禁便失禁.(1)(1)体位引流：将患者取头低脚高卧位体位引流：将患者取头低脚高卧位,拍背拍背,迅速排出积血迅速
14、排出积血,头部下垂、面头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血孔上举，尽快清理口腔积血,取出假取出假牙。牙。1.1.(2)(2)清除积血清除积血:清除口腔血块清除口腔血块,条件许可条件许可可行气管插管可行气管插管,气管切开气管切开,硬质支气管硬质支气管镜吸引镜吸引.3.紧急抢救措施：紧急抢救措施：(3)(3)高流量吸氧高流量吸氧,面罩气囊辅助正压通气面罩气囊辅助正压通气,首首先解决呼吸的问题先解决呼吸的问题,保证生命体征稳定保证生命体征稳定,再考虑气道问题再考虑气道问题.必要时可给予呼吸兴奋必要时可给予呼吸兴奋剂以加强自主呼吸剂以加强自主呼吸,增加呛咳反应增加呛咳反应.(4)(4)其他措施其他措施:开通静脉通道开通静脉通道,补液补液,扩容扩容,预预防感染等防感染等.二二.肺不张肺不张:血块堵塞血块堵塞,过度紧张过度紧张,镇静镇静,镇咳镇咳剂过量等原因剂过量等原因,致阻塞性肺不张致阻塞性肺不张.应鼓励应鼓励咳嗽咳嗽,提位引流提位引流,停用镇静停用镇静,镇咳剂镇咳剂,予稀予稀释痰液释痰液,解痉等治疗解痉等治疗,条件许可可予支气条件许可可予支气管镜清除血块管镜清除血块,痰液痰液,防止阻塞性肺炎防止阻塞性肺炎.
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