围手术期血栓预防与管理.ppt

1、围手术期血栓预防与管理围手术期血栓预防与管理Department of Surgery,Jinling Hospital,Department of Surgery,Jinling Hospital,Nanjing University,Nanjing,P.R.ChinaNanjing University,Nanjing,P.R.China主要内容主要内容第一部分：普通外科第一部分：普通外科VTE发生率及危险因素发生率及危险因素第二部分：第二部分：普通外科患者普通外科患者VTE预防指征与方法预防指征与方法第三部分：接受抗栓药物治疗的普通外科病人围术期血栓管理第三部分：接受抗栓药物治疗的普通外

2、科病人围术期血栓管理第一部分第一部分普通外科普通外科VTE发生率及危险因素发生率及危险因素VTE是是DVT和和PE的统称，外科手术术后发病率高的统称，外科手术术后发病率高静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症(venousthromboembolism，VTE)：包包括括肺肺血血栓栓栓栓塞塞症症(pulmonaryembolism，PE)和和深深静静脉脉血血栓栓形形成成(deepveinthrombosis，DVT)，PE和和DVT是是同同一一疾疾病病不不同同阶阶段段和和不不同同部位的两种临床表现，二者统称为部位的两种临床表现，二者统称为VTEPEVTE普通外科手术患者普通外科手术患者DVT发生率为发生

3、率为10%40%VTE是外科手术常见并发症是外科手术常见并发症GeertsWH,etal.Chest,2008,133(6Suppl):381-453.普通外科患者术后普通外科患者术后VTE发生率的单中心研究数据发生率的单中心研究数据中国一项单中心随机双盲对照研究中国一项单中心随机双盲对照研究2006年年1月至月至2011年年6月，纳入月，纳入1928例外科手术患者，其中未采用例外科手术患者，其中未采用VTE预防措施预防措施的患者有的患者有968名名发发生率生率(%)DVT致死性PE非致死性PE10864206.10.80.6普外科患者普外科患者术后未后未预防防VTE的的发生情况生情况PE：1

4、4%VTE的发生率还与患者、手术等因素相关的发生率还与患者、手术等因素相关VTE发生率与手术复杂程度及时间长短相关发生率与手术复杂程度及时间长短相关脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高乳腺手术和阑尾乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低胆囊切除术相对较低肿瘤病人围手术期的肿瘤病人围手术期的VTE风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管等因素相关静脉置管等因素相关1.医学会外科学分会医学会外科学分会.中国实用外科杂志中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会中华医学会外科学分会.中华外科杂志中华外科杂志,

5、2016,54(5):321-327.任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素的危险因素普通外科患者普通外科患者VTE危险因素危险因素高高龄龄、VTE病病史史、恶恶性性肿肿瘤瘤及及其其治治疗疗史史（使使用用激激素素、放放化化疗疗）、妊妊娠娠或或产产后后、肥肥胖胖、脓脓毒毒血血症症、炎炎症症性性肠肠病病、肾肾病病综综合合征征、遗遗传传性性或或获获得得性性易易栓栓症症、中中心心静静脉脉置置管管、瘫瘫痪痪、制制动动、促促红红细细胞胞生生成成药药物、口服避孕药等物、口服避孕药等手术时间手术时间手术类型手术类型麻醉方式麻

6、醉方式1.医学会外科学分会医学会外科学分会.中国实用外科杂志中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会中华医学会外科学分会.中华外科杂志中华外科杂志,2016,54(5):321-327.Anderson FA Jr,et al.Arch Intern Med.1991,151(5):933-8.Anderson FA Jr,et al.Arch Intern Med.1991,151(5):933-8.高龄是高龄是VTE发生的独立危险因素发生的独立危险因素6005004003002001000年龄，岁年龄，岁0-910-1920-2930-39 40-4

7、9 50-59 60-6970-7980发生率发生率/100,000人人男性患者男性患者女性患者女性患者VTE发生率随年龄的增长而增加发生率随年龄的增长而增加有有VTE病史的患者病史的患者VTE发生率更高发生率更高日本一项多中心前瞻性观察性研究日本一项多中心前瞻性观察性研究亚组分析：亚组分析：对入组的对入组的173例外科手术患者按照患者特征进行亚组分析例外科手术患者按照患者特征进行亚组分析(所有患者均未采用药物所有患者均未采用药物预防，其中近半数患者采用弹力袜或弹力绷带预防预防，其中近半数患者采用弹力袜或弹力绷带预防)M.Sakon,etal.JThrombHaemost,2006,4(3):

8、581-586.95%Cl:1.398.795%Cl:17.831.1肿瘤患者肿瘤患者VTE风险大幅增加风险大幅增加至少至少2倍倍至少至少3倍倍至少至少7倍倍VTE风险风险DVT风险风险致死性致死性PE风险风险与接受相似外科手术的非癌症患者相比与接受相似外科手术的非癌症患者相比肿瘤患者术后肿瘤患者术后VTE大幅增加大幅增加肿瘤患者有特别建议，如腹盆腔恶性肿瘤患者推荐延长低分子肝素预防肿瘤患者有特别建议，如腹盆腔恶性肿瘤患者推荐延长低分子肝素预防4周周1.WunT,etal.BestPractResClinHaematol.2009,22(1):923.2.AgnelliG,etal.AnnSu

9、rg,2006,243(1):89-95.肿瘤细胞引发高凝状态肿瘤细胞引发高凝状态肿瘤细胞肿瘤细胞直接激活直接激活凝血系统产生凝血系统产生凝血酶凝血酶间接通过刺激间接通过刺激单核细胞合成单核细胞合成各种促凝物质各种促凝物质高凝状态高凝状态胡化成胡化成.国外医学内科学分册国外医学内科学分册.2000,27(10):427-430并发症发生率(%)CVC相关的DVT下肢DVTPE静脉炎CVC故障或血栓性闭塞动脉粥样硬化024681.50.41.33.96.11.1中心静脉置管后患者存在中心静脉置管后患者存在VTE风险风险CVC后易发后易发VTE，随着，随着CVC在临床上的应用越来越广泛，在临床上的

10、应用越来越广泛，需注意其需注意其VTE风险风险一项前瞻性多中心观察性研究：评价恶性血液肿瘤患者中心静脉置管一项前瞻性多中心观察性研究：评价恶性血液肿瘤患者中心静脉置管(CVC)后的并发症后的并发症研究覆盖意大利研究覆盖意大利8个中心，共入组个中心，共入组416名研究对象，随访名研究对象，随访3个月或至导管拔出个月或至导管拔出CortelezziA，etal.BrJHaematol.2005,129(6):811-7.中心静脉置管导致中心静脉置管导致VTE的原因的原因NCCN静脉血栓栓塞性疾病临床指引，询证医学，静脉血栓栓塞性疾病临床指引，询证医学，2007,7（5）：）：295-312导管置入

11、导致导管置入导致DVT的原因的原因静脉淤血静脉淤血血管损伤血管损伤导管置入所致的感染导管置入所致的感染手术时间延长增加手术时间延长增加VTE发生风险发生风险美国一项回顾性队列研究：探讨手术时间与术后美国一项回顾性队列研究：探讨手术时间与术后30天内天内VTE发生风险的关系发生风险的关系数据来自数据来自2005年年2011年参加年参加ACS-NSQIP项目的项目的315家医院，纳入外科手术患者共家医院，纳入外科手术患者共1432855例，医护人员均经过训练，患者进行合理的例，医护人员均经过训练，患者进行合理的VTE预防；手术时间：以预防；手术时间：以Z分布分布*表示，根据表示，根据Z分布分分布分

12、5个级别个级别手术时间VTE发生例数VTE发生比例(%)0-20%21-40%41-60%61-80%81-100%0100020003000400050000.00.20.40.60.81.01.21.41.6VTE发生例数发生例数VTE发生比例发生比例Kim JY,et al.JAMA Surg,2015,150(2):110-117.Kim JY,et al.JAMA Surg,2015,150(2):110-117.注：注：Z Z分布分布*：Z=(Z=(原始数据原始数据-均值均值)/)/标准方差标准方差0-20%0-20%：手术时间相对最短；：手术时间相对最短；41-60%41-60%

13、平均手术时间；：平均手术时间；81-100%81-100%：手术时间相对最长：手术时间相对最长该回顾性队列研究同时总结了麻醉时间与该回顾性队列研究同时总结了麻醉时间与VTE发生风险的关系发生风险的关系麻醉方式：普通外科手术全身麻醉麻醉方式：普通外科手术全身麻醉麻醉时间延长增加麻醉时间延长增加VTE发生风险发生风险麻醉时间（z分布*）VTE发生率(%)1.251.250.750.750.250.250.250.250.750.751.251.251.751.752.252.2525kg/m2腹腔镜手术（45分钟）V因子 Leiden突变多出创伤（1个月）计划小手术大手术（45分钟）凝血酶原G2

14、0210A突变急性脊髓损伤（1个月）脓毒血症（1个月）限制性卧床（72小时）狼疮抗凝物阳性妊娠或产后（1个月）石膏固定（1个月）抗心磷脂抗体升高口服避孕药或激素替代疗法中心静脉通路高半胱氨酸血症有不明原因的死胎、反复流产（3次）、因毒血或胎儿生长停滞造成早产肝素引起的血小板减少症(HIT)(避免使用普通肝素or LMWH)严重肺病，包括肺炎（1个月）其他先天性或获得性易栓症肺功能异常急性心梗充血性心衰（1个月）炎性肠病病史需卧床休息的内科患者大手术史（1个月）其他风险因素1.中华医学会外科学分会中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中

15、华医学会外科学分会中华医学会外科学分会.中华外科杂志中华外科杂志,2016,54(5):321-327.普通外科手术患者普通外科手术患者VTE风险分层风险分层1.中华医学会外科学分会中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会中华医学会外科学分会.中华外科杂志中华外科杂志,2016,54(5):321-327.普通外科手术无预防措施时，预计VTE基线风险非常低危Caprini01.5）但）但病人须病人须及早手术及早手术，则口服小剂量维生素则口服小剂量维生素K（12mg）使）使INR尽快恢复正常尽快恢复正常研究证实华法林停

16、药研究证实华法林停药7d7d将导致血栓栓塞风险升高将导致血栓栓塞风险升高Garcia DA,et al.Arch Intern Med.2008 Jan 14;168(1):639.Garcia DA,et al.Arch Intern Med.2008 Jan 14;168(1):639.血栓栓塞发生率血栓栓塞发生率(%)(%)4/9844/9843/1353/13595%CI:0.2%1.0%95%CI:0.2%1.0%95%CI:0.8%6.3%95%CI:0.8%6.3%一项前瞻性、观察性、多中心、队列研究，共纳入一项前瞻性、观察性、多中心、队列研究，共纳入1293例华法林治疗患者，主

17、要终点为短期中断华法林治疗的例华法林治疗患者，主要终点为短期中断华法林治疗的30天内血栓栓塞天内血栓栓塞和出血事件。在所有试验者中，短期中断华法林治疗的和出血事件。在所有试验者中，短期中断华法林治疗的30天内，血栓栓塞的发生率为天内，血栓栓塞的发生率为0.5%（7/1293,95%CI,0.3%1.1%），），其中停药时间小于等于其中停药时间小于等于5天的试验者血栓栓塞发生率为天的试验者血栓栓塞发生率为0.4%（4/984,95%CI,0.2%1.0%），停药时间超过），停药时间超过7天的试验者血天的试验者血栓栓塞发生率为栓栓塞发生率为2.2%（3/135,95%CI,0.8%6.3%）*最长

18、最长10d桥接抗凝给药方案桥接抗凝给药方案华法林华法林术前术前5天天停用华法林停用华法林术后根据不同出血风险选择术后根据不同出血风险选择2472h开始使用普通肝素或低分子肝素，对开始使用普通肝素或低分子肝素，对于出血风险高的大手术，普通肝素或于出血风险高的大手术，普通肝素或低分子肝素在术后低分子肝素在术后4872h恢复恢复术前术前手术手术术后术后一般在停用华法林后一般在停用华法林后第第2天天启启用普通肝素或低分子肝素治疗用普通肝素或低分子肝素治疗术前术前46h停用普通肝素，停用普通肝素，术前术前2024h停用低分子肝素停用低分子肝素术后病人血流动力学稳定，应在术后病人血流动力学稳定，应在122

19、4h恢复华法林治疗（常用剂量恢复华法林治疗（常用剂量一般在手术当晚或第一般在手术当晚或第2天）天）当当INR达到达到2或以上时，停用肝素类药或以上时，停用肝素类药物物1.中华医学会外科学分会中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会中华医学会外科学分会.中华外科杂志中华外科杂志,2016,54(5):321-327.分类药物TXA2抑制剂阿司匹林P2Y12受体拮抗剂噻吩吡啶类噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷非噻吩吡啶类替格瑞洛GPIIb/IIIa受体拮抗剂阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班、拉米非班其他西洛他唑目前目前临床常用抗

20、血小板床常用抗血小板药物物中华医学会心血管病学会分会中华医学会心血管病学会分会,等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2013;41(3)183194.2013;41(3)183194.对长期接受抗血小板治疗患者，围术期对长期接受抗血小板治疗患者，围术期应进行心脑血管风险评估应进行心脑血管风险评估中华医学会心血管病学会分会中华医学会心血管病学会分会,等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2013;41(3):183194.2013;41(3):183194.抗血小板药抗血小板药被广泛用于被广泛用于心脑血管病心脑血管病心脑血管病二级预防心脑血管病二级预防心脑血管病一级预防心脑血管病一级预防高

21、血压高血压糖尿病糖尿病高胆固醇血症高胆固醇血症肥胖、吸烟等肥胖、吸烟等冠心病冠心病卒中急性期卒中急性期冠状动脉血运重冠状动脉血运重建术建术其他其他这类患者具有潜在的心血管事件发生风险，在进行普外科手术时，这类患者具有潜在的心血管事件发生风险，在进行普外科手术时，术前应进行心脑血管风险评估以减少不良心脏事件术前应进行心脑血管风险评估以减少不良心脏事件(如心源性猝死或心肌梗死如心源性猝死或心肌梗死)的发生的发生依据手术或介入类型评估手术依据手术或介入类型评估手术中中心脑血管事件心脑血管事件风险风险低风险：1%中等风险：15%高风险：5%体表手术甲状腺/乳腺手术无症状颈动脉狭窄手术腹腔手术症状性颈动

22、脉狭窄手术外周动脉成形术腔内血管瘤修补术头颈部手术主动脉及大血管手术开放式下肢血运重建术或截肢术或取栓术十二指肠/胰腺手术肝切除术，胆道手术消化道穿孔修补术肝移植术后术后30天内发生不良心脏事件的风险天内发生不良心脏事件的风险1.中华医学会外科学分会中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会中华医学会外科学分会.中华外科杂志中华外科杂志,2016,54(5):321-327.应用抗血小板单药和双联方案患者的停药策略不同应用抗血小板单药和双联方案患者的停药策略不同单药单药双联双联出血风险低的小手术，可以不停用抗血出血风险

23、低的小手术，可以不停用抗血小板药物小板药物服用阿司匹林单药病人：服用阿司匹林单药病人：心血管事件低危者，术前心血管事件低危者，术前710d710d停停用，术后用，术后24h24h恢复恢复心血管事件中至高危者，可不停心血管事件中至高危者，可不停药，但需注意出血风险药，但需注意出血风险术中血流动力学很难控制者，术术中血流动力学很难控制者，术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗前可考虑暂时停用阿司匹林治疗服用服用P2Y12P2Y12阻滞剂单药的病人：阻滞剂单药的病人：如不伴严重心血管缺血风险，可如不伴严重心血管缺血风险，可考虑停用替格瑞洛或氯吡格雷考虑停用替格瑞洛或氯吡格雷5d5d后再手术，或停用普拉格雷后

24、再手术，或停用普拉格雷7 7d后后再手术再手术推迟外科手术至金属裸支架植入后至推迟外科手术至金属裸支架植入后至少少6 6周，药物洗脱支架植入后至少周，药物洗脱支架植入后至少6 6个个月：月：围手术期可继续服用阿司匹林围手术期可继续服用阿司匹林术前术前5d5d停用替格瑞洛或氯吡格雷，停用替格瑞洛或氯吡格雷，或术前或术前7 7d停用普拉格雷，术后停用普拉格雷，术后2424h恢复使用恢复使用裸支架植入术后裸支架植入术后6 6周内或药物洗脱支架周内或药物洗脱支架植入术后植入术后6 6个月内需要外科手术时：个月内需要外科手术时：推荐在手术前继续双联抗血小板推荐在手术前继续双联抗血小板治疗治疗若发生严重出

25、血，可输注单采血若发生严重出血，可输注单采血小板或其他止血药物小板或其他止血药物尚无证据表明长期服用抗血小板药物病人，围手术期需用肝素桥接治疗。尚无证据表明长期服用抗血小板药物病人，围手术期需用肝素桥接治疗。对长期服用抗栓药物患者行急诊手术的建议对长期服用抗栓药物患者行急诊手术的建议仔细询问病史和查体，仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝以了解病人血小板和凝血功能血功能术前应常规检查凝血术前应常规检查凝血功能，一般功能，一般INRINR1.51.5，大部分手术均可，大部分手术均可安安全进行而无需特殊处全进行而无需特殊处理理对于术前口服华法林等对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊药物的病

26、人，若需急诊手术，而手术，而INRINR明显延长，明显延长，可以给予可以给予输注新鲜冰冻输注新鲜冰冻血浆血浆(58mL/kg)58mL/kg)或凝血或凝血酶原复合物酶原复合物术前口服氯吡格雷等药物的术前口服氯吡格雷等药物的病人病人，若需急诊手术或发生，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单大量出血，可以给予输注单采血小板采血小板或其他或其他止血药物止血药物对于对于双联双联抗血小板抗血小板治疗病人治疗病人，可测定血小板动态功能可测定血小板动态功能和和静静态功能态功能，但检测结果仅供临但检测结果仅供临床参考，不作为手术依据床参考，不作为手术依据1.中华医学会外科学分会中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会中华医学会外科学分会.中华外科杂志中华外科杂志,2016,54(5):321-327.