1、2 2型糖尿病患者健康管理服务规范解读型糖尿病患者健康管理服务规范解读赵文华研究员赵文华研究员 糖尿病患病率增长糖尿病患病率增长强调服务对象的“常住”概念健康体检明确了检查空腹血糖完善糖尿病患者服务流程图考核指标改为工作指标完善随访记录表中足背动脉搏动选 项以及填表说明一、服 务 对 象二、服 务 内 容三、服 务 流 程四、服 务 要 求五、工 作 指 标六、附 件 辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上常住居民中常住居民中2 2型糖尿病患型糖尿病患者者对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育建议其每年至少测量至少测量1 1次空腹血糖次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导1.1.1
2、1.筛查筛查筛查筛查对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4 4次免费空腹血糖检测次免费空腹血糖检测，至少进行4 4次面对面随访次面对面随访随访评估5方面内容2.2.2.2.随访评估随访评估随访评估随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1 1次较全面的健康体检次较全面的健康体检，体检可与随访相结合3.3.3.3.干预分类干预分类干预分类干预分类4.4.4.4.健康体检健康体检健康体检健康体检分分4 4种情况进行干预种情况进行干预1.1.筛查筛查机会性筛查：又称机遇性筛查，属于一种被动性机会性筛查：又称机遇性筛查，属于一种被动性筛查。筛查。即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查即将日常的医疗服务与
3、目标疾病患者的筛查相结合，在患者就医过程中，对高危对象（或易相结合，在患者就医过程中，对高危对象（或易患人群，如吸烟者为肺癌的高危对象，一级亲属患人群，如吸烟者为肺癌的高危对象，一级亲属中有中有2 2型糖尿病家族史的人为糖尿病的高危对象等）型糖尿病家族史的人为糖尿病的高危对象等）进行筛查。进行筛查。血浆血糖血浆血糖是诊断糖尿病的依据指尖血糖指尖血糖监测患者血糖水平尿糖检测尿糖检测不能作为诊断依据口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT)OGTT)用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标准的患者空腹血糖空腹血糖糖尿病最常用的检测指标2 2小时血糖小时血糖指从吃第一口饭开始计时，整2个小时后测血
4、糖餐后餐后2 2小时血糖小时血糖容易发现可能存在的餐后高血糖水平糖化血红蛋白糖化血红蛋白通常可以反映过去60-90天平均血糖水平血糖检查高危人群筛查高危人群筛查-糖尿病的一级预防糖尿病的一级预防 年龄年龄4040岁岁有糖调节受损史有糖调节受损史超重（超重（BMI24BMI24）或肥胖（）或肥胖（BMI28BMI28）和（或）中心型肥胖（男性腰围）和（或）中心型肥胖（男性腰围9090，女性腰围，女性腰围8585）男性腰围）男性腰围90CM 90CM 女性女性85CM85CM静坐生活方式静坐生活方式一级亲属中有一级亲属中有2 2型糖尿病家族史型糖尿病家族史有巨大儿（出生体重有巨大儿（出生体重4Kg
5、4Kg）生产史或妊娠糖尿）生产史或妊娠糖尿病史的妇女病史的妇女高血压高血压 收缩压收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg，或正在接受降压治疗或正在接受降压治疗血脂异常高密度脂蛋白胆固醇（血脂异常高密度脂蛋白胆固醇（HDL-HDL-）0.91mmol0.91mmolL L、甘油三酯、甘油三酯2.22 mmol2.22 mmolL L，或正在接受调脂治，或正在接受调脂治疗疗动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者有一过性类固醇糖尿病病史者有一过性类固醇糖尿病病史者多囊卵巢综合征（多囊卵巢综合征（PCOSPCOS）患者）患者长期接受
6、抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者糖尿病的诊断糖尿病的诊断 糖尿病确诊标准（任意一项）：糖尿病确诊标准（任意一项）：糖尿病症状任意时间血糖水平糖尿病症状任意时间血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等）；空腹血糖水平空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验(OGTT)(OGTT)中，中，2 2小时血糖水平小时血糖水平11.1mmol/L11.1mmol/L。糖尿病前期
7、即空腹血糖受损或糖耐量受损）糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）空腹血糖受损：空腹血糖受损：空腹静脉血糖6.17.0mmol/L；糖耐量受损：糖耐量受损：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2小时血糖7.8mmol/L11.1mmol/L。反映过去反映过去60-9060-90天平均血糖水平天平均血糖水平长期控制慢性并发症重要指标长期控制慢性并发症重要指标正常一般正常一般 4-6.5%4-6.5%；控制；控制7%8%8%危险危险糖化血红蛋白糖化血红蛋白2.2.随访评估随访评估（1）测量空腹血糖和血压测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况评估是否存在危急情况；（2）若不需紧急转诊，询问上
8、次随访到此次随访期间的症状随访期间的症状；（3）测量体重，计算体质指数（测量体重，计算体质指数（BMIBMI），检查足背动脉搏动），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药服药情况。随访管理随访管理-目的目的 评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者的依从性，促进血糖稳定维持目标水平 有效控制血糖、血压、血脂相关指标 监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化 充分发挥综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的患者得到有效治疗和连续管理，减轻医疗负担随访管理随访管理-原则
9、原则 个体化 根据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求因素制定。综合性药物治疗、生活方式干预、相关指标和并发症监测、自我管理以等综合性措施。参与性 开发患者主动参与的意愿和能力。及时性 定期评估病情、并发症、相关危险因素，及时调整治疗措施。连续性 社区卫生服务中心常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日 常自我管理，组成连续性、动态性管理。随访管理随访管理-方式方式 门诊随访 患者预约或定期来门诊接受随访管理，填写糖尿病患者随访记录表 家庭随访 医生上门服务，填写糖尿病患者随访记录表 电话随访 医生或护士电话询问病人病情、服药情况、近期自测血糖值等，填写糖尿病患者随访记录表 集体随访 社区医护人员在
10、居民区/村落摆点、定期开展讲座、宣传等健康教育活动时，填写糖尿病患者随访记录表，并通知患者到社区卫生服务中心作相应检查。3.3.干预分类干预分类（1 1）对）对血糖控制满意血糖控制满意（空腹血糖值空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L），），无药物不良反应、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。，预约进行下一次随访。（2 2）对）对第一次出现空腹血糖控制不满意第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L）或或药物不良反应的患者药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，
11、必要时增，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 2周周时时随访。随访。（3 3）对）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其建议其转诊转诊到上级到上级医院，医院，2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。（4 4）对）对所有的患者进行针对性的健康教育所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访
12、时评估进展。告诉患者出现哪些异常时式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。应立即就诊。4.4.健康体检健康体检对确诊的确诊的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者，每年进行每年进行1 1次较全面的健次较全面的健康体检康体检，体检可与随访相结合。具体内容具体内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血包括：体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查、并对口腔、心脏、肺部、腹部等常规体格检查、并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。视力、听力和运动功能等进行判断。（一）（一）2 2
13、型糖尿病患者的型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊
14、服务等途径筛查和发现本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2 2型糖尿病患型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。（六）每次提供服务后及时将相关信
15、息记入患者的健康档案。（一）（一）2 2型糖尿病患者规范管理率型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行按照规范要求进行2 2型糖型糖尿病患者健康管理的人数尿病患者健康管理的人数/年内已管理的年内已管理的2 2型糖尿病患者人型糖尿病患者人数数100100。（二）管理人群血糖控制率（二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达年内最近一次随访空腹血糖达标人数标人数/年内已管理的年内已管理的2 2型糖尿病患者人数型糖尿病患者人数100100。注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血
16、血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖糖7mmol/L7mmol/L。附件附件：2 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表2 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表1本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。2体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如
17、有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、
18、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为7%，随着年龄的增长标准可适当放宽）或其他辅助检查，应如实记录。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖
19、反应情况。8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”是指血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。10转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院内分泌科，并在原因一栏写明转诊原因。1
20、1.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。12随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。糖尿病综合治疗糖尿病综合治疗 “五驾马车五驾马车”饮食控制饮食控制 运动治疗运动治疗 血糖监测血糖监测 健康教育健康教育 药物治疗药物治疗糖尿病的治疗糖尿病的治疗饮食指导饮食指导糖尿病饮食治疗糖尿病饮食治疗-作用作用 有效控制血糖、血脂和血压有效控制血糖、血脂和血压有效控制血糖、血脂和血压有效控制血糖、血脂和血压 预防或延缓并发症的发生发展预防或延缓并发症的发生发展预防或延缓并发症的发生发展预防或延缓并发症的发生发展 维持正常体重维持正常体重维持正常体重维持正常体重
21、供给适宜的能量和营养素，保证患者身心健康供给适宜的能量和营养素，保证患者身心健康供给适宜的能量和营养素，保证患者身心健康供给适宜的能量和营养素，保证患者身心健康糖尿病饮食治疗糖尿病饮食治疗-基本原则基本原则 控制总能量达到或维持合理体重控制总能量达到或维持合理体重控制总能量达到或维持合理体重控制总能量达到或维持合理体重 平衡膳食合理安排各种营养素比例平衡膳食合理安排各种营养素比例平衡膳食合理安排各种营养素比例平衡膳食合理安排各种营养素比例 避免高脂肪、适量蛋白质、适宜碳水化合物避免高脂肪、适量蛋白质、适宜碳水化合物避免高脂肪、适量蛋白质、适宜碳水化合物避免高脂肪、适量蛋白质、适宜碳水化合物 增
22、加膳食纤维摄入增加膳食纤维摄入增加膳食纤维摄入增加膳食纤维摄入 清淡饮食，减少钠盐摄入清淡饮食，减少钠盐摄入清淡饮食，减少钠盐摄入清淡饮食，减少钠盐摄入 坚持少量多餐，定时定量坚持少量多餐，定时定量坚持少量多餐，定时定量坚持少量多餐，定时定量 保持饮食摄入和身体活动的平衡保持饮食摄入和身体活动的平衡保持饮食摄入和身体活动的平衡保持饮食摄入和身体活动的平衡不同能量糖尿病饮食内容不同能量糖尿病饮食内容 能量能量KcalKcal 主主食食 叶菜叶菜瘦肉瘦肉+豆腐豆腐 鸡蛋蛋 奶奶类 油脂油脂140014004 4两两1 1斤斤2 2两两1 1个个250g250g2 2汤匙匙160016005 5两两
23、1 1斤斤2 2两两1 1个个250g250g2 2汤匙匙180018006 6两两1 1斤斤2 2两两1 1个个250g250g2 2汤匙匙200020007 7两两1 1斤斤2 2两两1 1个个250g250g2 2汤匙匙可供食谱安排的食物可供食谱安排的食物粮薯类：米、面、包子、饺子、饼、红薯等。粮薯类：米、面、包子、饺子、饼、红薯等。肉蛋类：鸡蛋、牛奶肉蛋类：鸡蛋、牛奶 海产品（虾、鱼、海参）海产品（虾、鱼、海参）禽（去皮的鸡肉、鸭肉）禽（去皮的鸡肉、鸭肉）畜（瘦的猪、牛、羊肉）畜（瘦的猪、牛、羊肉）豆制品：豆浆、豆干、腐竹、豆腐豆制品：豆浆、豆干、腐竹、豆腐蔬菜：叶菜、瓜菜、茄果类、菌
24、藻类蔬菜：叶菜、瓜菜、茄果类、菌藻类水果类：低糖型水果类：低糖型油脂类：烹调油，硬果油脂类：烹调油，硬果主食的选择主食的选择大大米米、小小米米、高高粱粱米米、面面粉粉、玉玉米米面面、燕燕麦麦、莜莜麦面、荞麦面、苦荞面麦面、荞麦面、苦荞面避免油炸主食避免油炸主食不空腹喝粥不空腹喝粥蔬菜的选择蔬菜的选择大大白白菜菜、菠菠菜菜、油油菜菜、韭韭菜菜、芹芹菜菜、西西葫葫芦芦、西西红红柿柿、冬冬瓜瓜、苦苦瓜瓜、绿绿豆豆芽芽、鲜鲜蘑蘑、黄黄瓜瓜、茄茄子子、丝瓜：丝瓜：每日可吃每日可吃1 1斤斤南瓜、白萝卜、冬笋：南瓜、白萝卜、冬笋：每日可吃每日可吃7 7两两鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗：鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗
25、每日可吃每日可吃5 5两两胡萝卜、山药、荸荠、藕：胡萝卜、山药、荸荠、藕：每日可吃每日可吃3 3两两百合、芋头、毛豆、鲜豌豆：百合、芋头、毛豆、鲜豌豆：每日可吃每日可吃1 1两两肉蛋类食品选择肉蛋类食品选择煮鸡蛋：每日煮鸡蛋：每日1 1个个瘦猪肉、瘦牛肉、瘦羊肉：每日瘦猪肉、瘦牛肉、瘦羊肉：每日2 2两两（注：可用等量豆制品替代）（注：可用等量豆制品替代）去皮的瘦鸡肉、鸭肉：每日去皮的瘦鸡肉、鸭肉：每日2-32-3两两鱼虾：每日鱼虾：每日3-43-4两两（注：不吃鱿鱼、虾头、蟹黄等）（注：不吃鱿鱼、虾头、蟹黄等）全民健康生活方式行动系列支持工具全民健康生活方式行动系列支持工具适宜工具适宜工具
26、运动指导运动指导有益健康的身体活动有益健康的身体活动形式形式 强度强度 时间时间 频度频度 总量总量中国成人身体活动指南中国成人身体活动指南卫生部疾控局2011年发布每日每日6-10千步当量身体活动千步当量身体活动 经常进行中等强度的有氧运动经常进行中等强度的有氧运动 积极参加各种体育和娱乐活动积极参加各种体育和娱乐活动 专门锻炼保持肌肉和关节功能专门锻炼保持肌肉和关节功能 日常生活日常生活“少静多动少静多动”有益健康的身体活动推荐量有益健康的身体活动推荐量活动项目活动项目千步时间千步时间（minmin）强度强度熨烫衣物熨烫衣物1515低低做饭做饭 1313低低中速步行中速步行1010中中拖地
27、吸尘拖地吸尘8 8中中中速骑车中速骑车7 7中中健身操健身操6 6中中负重快走负重快走5 5中中慢跑慢跑3 3高高中速游泳中速游泳3 3高高卫生部爱卫会疾控中心全民健康生活方式行动全民健康生活方式行动 20072007年年9 9月月1 1日日家务家务 1千步室内活动室内活动 1千步中速步行中速步行 1千步中速步行中速步行 1千步拖地拖地 1千步自行车自行车 1千步自行车自行车 1千步动则有益多动更好适度量力贵在坚持患者自我管理及支持患者自我管理及支持患者发现患者发现-渠道渠道 机会性筛查机会性筛查 一旦发现空腹血糖一旦发现空腹血糖6.1mmol/L6.1mmol/L，进行，进行OGTTOGTT
28、检测。检测。高危人群筛查高危人群筛查 根据高危人群界定的条件和特点，进行血糖筛查根据高危人群界定的条件和特点，进行血糖筛查 健康档案健康档案 以往的健康档案、基线调查、筛查的血糖检测以往的健康档案、基线调查、筛查的血糖检测 健康体检健康体检 从业人员健康体检、组织健康体检从业人员健康体检、组织健康体检 主动检测主动检测 通过健康教育，促使患者或高危人群通过健康教育，促使患者或高危人群主动检查血糖主动检查血糖 收集社区已确诊患者的信息收集社区已确诊患者的信息 利用门诊、家访等机会，收集在综合医院确诊的患者利用门诊、家访等机会，收集在综合医院确诊的患者病情观察及自我监测病情观察及自我监测p自我血糖监测自我血糖监测p糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：3-43-4个月监测一次个月监测一次p血压监测血压监测 p肾功能、肝功能、血脂：正常者应肾功能、肝功能、血脂：正常者应6 6个月监测一个月监测一次，异常者应遵医嘱随时复查次，异常者应遵医嘱随时复查患者自我管理及支持患者自我管理及支持 树立患者对自己负责的信心，提高随访管理的依 从性。通过培训、咨询、指导、健康教育等方式，提高 患者糖尿病防治知识和技能，使其具备自我管理 能力。为患者提供自我管理的技术支持和基本管理工 具。充分发挥家庭成员和社区的支持作用。谢 谢！
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