1、妊娠期糖尿病的护理姜言青姜言青2021-12-26纲要护理护理43治疗治疗2诊断诊断 1定义、高危因素定义、高危因素妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念l妊娠期糖尿病GDM)l妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已存在的糖尿病l糖尿病合并妊娠DMl糖尿病患者妊娠发病率l美国ADA统计2001年GDM42003年GDM7l国内：23妊娠期糖尿病的高危因素1.孕妇因素年龄35岁、肥胖、糖耐量异常、多囊卵巢综合症PCOS2.家族史：糖尿病家族史3.妊娠分娩史不明原因的死胎、死产、流产、巨大胎儿、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史4.本次妊娠因素妊娠期发生胎儿大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵
2、母菌病者GDM可能原因l胰岛素分泌，降解l胰岛素拮抗因素l胰岛素受体或受体后缺陷l胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常筛查时间l高危者：初诊时进行l低危者：妊娠2428周首次，以后在产科检查中发现胎儿大，羊水多或出现病症随时复查l高危者初诊筛查正常，2428周复查筛查方法-葡萄糖负荷试验 GCTl方法：随机口服50g葡萄糖溶于200ml水中，5分钟内服完从饮糖水第一口开始计算时间，1h后抽取静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。筛查方法-葡萄糖耐量试验 OGTTl进行OGTT前一天，晚餐后禁食8-14小时至次日晨最迟不超过上午9点。实验前连续3天正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物
3、不少于150g，检查期间禁食、静坐、禁烟。检查方法：先测量空腹血糖，然后口服75g葡萄糖溶于300ml水中，5分钟内服完。再分别测量服糖后1小时、2小时的静脉血糖从饮水第一口开始计算。筛查方法-体质指数/体重指数 BMIl是反映机体肥胖程度的指标l计算公式：体重kg/身高m2l中国成人按照体质指数分为4种体重类型l低体重l理想体重l超重l肥胖-BMI28kg/m2。筛查方法-糖化血红蛋白l血糖浓度反映采血当时的血糖水平l糖化血清蛋白反映采血前12周内血糖的平均总水平l糖化HbA1和HbA1c那么反映采血前812周内血糖的平均总水平ll非糖尿病者的HbA1水平约为4，糖尿病患者可高达20lHbA
4、1c升高，糖尿病孕妇后裔先天性畸形发生率明显升高，也说明糖尿病未很好控制糖尿病合并妊娠的诊断妊娠前已确诊为妊娠前已确诊为DM妊娠前未进行过血糖筛查，但存在着糖尿病妊娠前未进行过血糖筛查，但存在着糖尿病高危因素者高危因素者肥胖肥胖一级亲属患一级亲属患2型糖尿病型糖尿病GDM史史大于胎龄儿分娩史大于胎龄儿分娩史多囊卵巢综合症多囊卵巢综合症PCOS孕早期空腹尿糖反复阳性孕早期空腹尿糖反复阳性DM合并妊娠的诊断v首次产检时应明确是否存在妊娠前糖尿病，到达以下任何一项标准应诊断糖尿病合并妊娠：va.空腹血糖FPGvb.糖化血红蛋白GHb1Ac%vc.伴有典型的高血糖或高血糖危象病症，同时任意血糖v假设没
5、有明确高血糖病症，任意血糖，需要次日重测a或bv不建议孕早期常规OGTT检查妊娠期糖尿病的诊断l75g葡萄糖耐量试验l空腹及餐后1、2小时血糖值分别为：、l任何一点血糖值到达或超过上述标准即诊断为GDMGDM对母婴的影响l母亲方面合并妊高症自然流产、早产胎儿加速发育LGA、巨大儿、手术产率羊水过多感染酮症酸中毒FGR肾、心血管、视网膜血管病变GDMDMGDM对母婴的影响l胎婴儿先天畸形,HbA1C9%或平均空腹血糖120mg/dl围产儿死亡率产伤率l新生儿并发症RDS、新生儿窒息、湿肺、红细胞增多症、高胆红素血症、低血糖、低血钙、低血镁、肥厚性心肌病变l胎源性成人病DM、IGT、高血压、高血脂
6、冠心病、肥胖GDM处理目标l1提供母儿必要的营养l2控制血糖正常范围l3不引起酮症酸中毒高血糖饥饿l4降低妊娠期并发症l5降低围产儿死亡率及病率l6降低胎源性成人病妊娠期治疗原那么五驾马车u饮食控制u监测血糖u宣教u运动u药物治疗饮食控制-营养治疗l妊娠期间的饮食控制标准l维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症l合理节制饮食，摄取必需的最低热量l碳水化合物占5060，蛋白质1015，脂肪2035l维生素及微量元素的补充l孕16周前营养素供给量和普通孕妇相同，孕16周后每天需增加热卡300-400kcal及蛋白质25g，l每日分56餐，少量多餐，定时定量进餐对血糖控制非常重要l饭后半小时适量
7、运动lDM患者饮食控制需终身坚持餐次分配l早餐：10-15%，早加5-10%9-10aml中餐：30%，中加5-10%2-3pml晚餐：30%，晚加5-10%睡前GDM的运动疗法l运动治疗的作用l运动疗法可降低妊娠期根底的胰岛素抵抗，每餐后30分钟的中等强度的运动对母儿无不良影响l运动治疗方法l低等至中等强度的有氧运动，或称耐力运动，包括：步行、原地跑或登楼梯等l运动时间l运动的时间可自10min开始，逐步延长至30min，其中可穿插必要的间歇时间，建议餐后进行运动l运动频率l34次dGDM的运动疗法l本卷须知l排除心脏疾患、大血管和微血管并发症l禁忌症：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变
8、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等l防止低血糖反响和延迟性低血糖：进食30min后进行运动，每次运动时间控制在3040分钟，运动后休息30分钟。血糖水平低于L或高于L者停止运动。运动时应随身带些饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用l及时就医：腹痛、阴道流血、流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等l应用胰岛素的孕妇，防止清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动，应避开胰岛素作用顶峰，胰岛素注射部位应避开运动肢体，运动前检测血糖胰岛素治疗l胰岛素应用时机l糖尿病孕妇经饮食治疗3-5d后，测定孕妇24h的血糖轮廓试验末梢血糖，包括夜间血糖、三餐前30
9、min血糖及三餐后2h血糖及尿酮体l空腹或餐前血糖5.3mmolL，或餐后2h血糖6.7mmolLl调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超过孕期标准者胰岛素治疗l剂量早期妊娠：24-31周：32-35周：36-40周：1u/kg/dl注意：体重以理想体重计算，胰岛素剂量随妊娠月份增加而递增，但妊娠后期胰岛素需要量可能减少，特别在夜间，可能跟胎儿需要热量增加有关，而非胎盘功能减退胰岛素治疗l计量分配早餐前：胰岛素总量2/3或1/2午、晚餐前：胰岛素总量1/3或1/2如胰岛素总量为30u以上，应分次注射各种胰岛素比较诺和灵诺和灵R短效短效 人工基因重组胰岛素人工基因重组胰岛素诺和灵诺和灵N
10、中效中效孕期血糖监测l血糖监测方法用微量血糖仪测定毛细血管全血血糖水平l每日四次包括空腹及三餐后2h未梢血糖监测l血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者，每日七次血糖监测三餐前、三餐后2h、夜间血糖l血糖控制稳定至少应每周行血糖轮廓试验监测一次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量l不主张使用连续血糖检测仪作为临床常规监测血糖的手段l孕期血糖控制目标l空腹餐前血糖L(95mg/dl)l餐后1小时血糖L(140mg/dl)l餐后2小时血糖L(120mg/dl)l夜间血糖不低于3.3mmol/L(60mg/dl)l孕期糖化血红蛋白最好5.5%l孕前1型糖尿病患者，早孕期血糖控制勿过于严格，
11、以防止低血糖的发生，餐前、夜间、空腹血糖60-99mg/dl，餐后峰值血糖100-129mg/dl，糖化血红蛋白6.0%l分娩时机及方式l病情控制满意，无合并症39周左右l如病情控制不满意或有合并症或胎儿缺氧促胎肺成熟分娩l如巨大儿有肩难产可能剖宫产l如有合并症或血管病变，产科指征，胎儿缺氧剖宫产l单纯GDM不是剖宫产指征l产程中血糖监测：每12小时测一次阴道分娩期处理一般处理注意休息、镇静、给予适当饮食、严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护临产后仍采用糖尿病饮食，产程中一般应停用皮下注射胰岛素血糖，静滴胰岛素血糖，静滴胰岛素血糖，静滴胰岛素2/h同时监测血糖，产程不
12、宜过长，否那么增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险剖宫产l在手术前一日停用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停用皮下胰岛素l早晨监测血糖及尿酮体l输液按3-4g葡萄糖+1U胰岛素，并按每小时静脉输入2-3U速度静滴l每1-2小时测血糖一次l尽量控制术中血糖l术后每2-4小时测血糖一次，直至饮食恢复产后处理v胰岛素用量应减少至分娩前的1/2-1/3，并根据产后血糖调整v多数在1-2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平出院交代复诊！l于产后6-12周行OGTT检查，假设仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者l产后OGTT试验方法和诊断标准同非孕期l产后6-12周OGTT正常者，每2-3年至少检查一次血糖，以便及时发
13、现糖尿病新生儿出生后处理l应留脐带血，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定l无论出生时状况如何，均应视为高危儿l尤其是孕前血糖控制不满意者，重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液产后随诊l6周2月、6月、1年、2年。如正常每两年一次OGTTl母：OGTT、血压、肾功、眼底l子：血压、体格发育、智力IQ护理评估l妊娠期了解孕妇有无糖尿病家族史、患病史、特别是不明原因的死胎等分娩史。评估胎儿健康状况。监测血糖结果。评估孕妇对糖尿病的知识了解。l分娩期观察产妇有无低血糖病症。根据静脉输液的药物种类和宫缩情况调整输液速度。监测胎心、子宫收缩、产妇的生命体征，以
14、了解产程进展，及早发现异常情况及时处理。l产褥期评估子宫收缩情况，是否有感染的病症。护理目标l孕妇不发生感染l孕妇主诉焦虑程度减轻l孕妇能复述糖尿病知识、饮食控制及胰岛素使用的方法l胎儿没有受伤l孕妇不发生低血糖和产后出血护理诊断l有感染的危险：与糖尿病对感染的抵抗力下降有关l焦虑：与担忧身体状况、胎儿预后有关l知识缺乏：缺乏糖尿病及其饮食控制、胰岛素使用知识l有受伤的危险胎儿：与糖尿病引起巨大胎儿、畸形儿、胎儿肺泡外表活性物质缺乏有关l潜在并发症：低血糖、产后出血护理措施l妊娠期协助摄取适当的营养、协助监测胎儿宫内情况、指导孕妇正确控制血糖、维持孕产妇的自尊l分娩期剖宫产或引产当日早晨的胰岛
15、素用量一般仅为平时的一半，临产及手术当日应每2小时监测血糖，以便调整胰岛素的用量l产褥期监测血糖的变化。遵医嘱使用胰岛素。观察有无低血糖反响。保持腹部、会阴伤口清洁，会阴护理BID。糖尿病产妇免除的新生儿抵抗力弱，按早产儿护理。护理评价l孕妇体温正常，会阴切口或腹部切口无感染l孕妇能描述并表现出正确应对焦虑的方法l孕妇掌握有关糖尿病的知识、饮食控制及胰岛素使用的方法l胎儿宫内发育良好l孕产妇无低血糖反响等并发症出院指导l监测血糖，遵医嘱用药，定期复诊。l指导糖尿病饮食饮食指导l1.食物烹饪中防止油炸、煎、熏等方法。饮食清单，不宜过咸过油。l2.汤以素汤为主，少食排骨、骨头汤。l3.忌动物性脂肪
16、油奶油、猪油、黄油等。l4.少食多餐，控制甜食、水果及脂肪量高的食品摄入量。l5.适当参加室外活动，尤其是餐后散步。l6.少食或忌食事物：缩略语lGDM：妊娠期糖尿病gestationaldiabetesmellituslDM:糖尿病diabetesmellituslGCT：葡萄糖负荷试验glucosechallengetestlOGTT:葡萄糖耐量试验oralglucosetolerancetestlBMI：体质指数/体重指数bodymassindexlFPG：空腹血糖fastingplasmaglucoselGHbA1c：糖化血红蛋白glycosylatedhemoglobinalc缩略语
17、lNGSP：美国国家糖化血红蛋白标准方案nationalglycohemoglobinstandardizationprogramlDCCT糖尿病控制和并发症试验diabetescontrolandcomplicationstriallPCOS：多囊卵巢综合症polycysticovariansyndrome案例反响案例反响l患者李萍孕1产0，停经31周，发现血糖升高1+月，予今日入院。末次月经2021-05-20，预产期2021-12-27，停经1+月有早孕反响，持续1+月，孕早期无阴道流血，胎动从4个月开始，孕晚期无头昏、头痛、眼花，无高血压、无下肢浮肿。孕期我院定期产检，根据停经13周B超核对预产期无误。唐氏筛查低风险，地贫筛查正常，。胎儿结构筛查未见异常。予饮食指导，患者未严格控制饮食。12-2糖化血红蛋白A1c0.70g/dL|糖化HbA1C/THb6.42%。今日复诊查空腹血糖。患者无多饮、多食、多尿，无腹痛，无阴道流血排液，胎动如常。门诊拟“妊娠期糖尿病收入院。患者停经以来精神、胃纳、睡眠可，二便如常，体重增加约14kg。l1护理要点？l2护理诊断及护理措施？l3健康教育？
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