1、如何做好科室二甲复审工作二甲办1二级综合医院评审标准实施细则新标准与旧标准 标准只升不降 要求只高不低加强日常管理同时持续质量改进提高职能科室管理能力，规范医学诊疗，涉及行政、后勤、设备、医疗、医技各个方面突出医院内涵建设2新标准项目分类基本标准：适用所有二级综合医院（不是 全部合格）共583款核心条款：最基本、最常用、最易做到的标准条款（100%合格，如不合格，必影响医疗安全与患者权益）共33款3新标准评审方式五档表达方式A优秀B良好C合格D不合格E不适用ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，效果良好有监管有结果有机制有效执行仅有制度或规章，未执行4评审结果项目类别第一章至第六章基本标准核心
2、条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等5二甲复审目的规范医院管理水平规范医院管理水平 提高医院技术水平提高医院技术水平 增加医院的影响力增加医院的影响力 增加医院收入增加医院收入 提高职工福利和社会地位提高职工福利和社会地位6二甲医院复审的思考二甲医院复审的思考机遇与挑战现工作的延伸，只需要进一步规范就能得现工作的延伸，只需要进一步规范就能得到的分数，力保一分不丢。如核心制度落到的分数，力保一分不丢。如核心制度落实。实。需要付出一定努力才能得到的分数，尽量需要付出一定努力才能得到的分数，尽量力争。如应急管理、危机值报告、不良安力争。如应急管理、危机值报告、不
3、良安全事件报告、病情评估制度等。全事件报告、病情评估制度等。7很多资料首先要解决有没有的问题，只要很多资料首先要解决有没有的问题，只要有，就能合格，而没有则不合格；然后才有，就能合格，而没有则不合格；然后才解决好不好的问题。解决好不好的问题。二甲办，协调工作，拟定计划，监督实施。二甲办，协调工作，拟定计划，监督实施。是桥梁和参谋作用。是桥梁和参谋作用。联络人，科室与二甲办间纽带，协助主任联络人，科室与二甲办间纽带，协助主任做好各种材料准备及与二甲办的沟通。做好各种材料准备及与二甲办的沟通。联络、协助、宣传、督导联络、协助、宣传、督导8如何做好科室二甲工作统一思想、人人知晓，让职工主动参与。统一
4、思想、人人知晓，让职工主动参与。解读指标：按照要求，对各项指标认真理解读指标：按照要求，对各项指标认真理解，落实具体执行人员。解，落实具体执行人员。拟定计划：计划包括人员组成、具体分管拟定计划：计划包括人员组成、具体分管工作、任务完成时间、复查时间，分阶段、工作、任务完成时间、复查时间，分阶段、反复检查。反复检查。9执行有力：科主任每周安排时间检查，反执行有力：科主任每周安排时间检查，反馈，对存在的问题汇总，有具体落实措施。馈，对存在的问题汇总，有具体落实措施。督察到位：对执行不力的工作进行专项督督察到位：对执行不力的工作进行专项督导。导。奖惩处罚到位：尤其是处罚措施，要具体。奖惩处罚到位：尤
5、其是处罚措施，要具体。但主要以激励和奖励为主。但主要以激励和奖励为主。全体参与：人人参与，全程参与。全体参与：人人参与，全程参与。10长期工作与阶段性工作结合：有些工作是长期工作与阶段性工作结合：有些工作是贯穿于医疗过程，如核心制度落实、病历贯穿于医疗过程，如核心制度落实、病历质量、科室质量控制、医院感染控制，要质量、科室质量控制、医院感染控制，要常抓不懈。常抓不懈。重点工作可以分阶段进行：如应急管理、重点工作可以分阶段进行：如应急管理、抗菌药物应用管理、资料准备等。抗菌药物应用管理、资料准备等。11核心制度落实：抽查以前病历，检查核心核心制度落实：抽查以前病历，检查核心制度落实情况。制度落实
6、情况。检查科室登记本，了解核心制度落实情况。检查科室登记本，了解核心制度落实情况。通过提问了解核心制度落实情况。通过提问了解核心制度落实情况。通过病人了解核心制度落实情况。通过病人了解核心制度落实情况。通过检查排班本了解核心制度落实情况。通过检查排班本了解核心制度落实情况。12手术分级等围手术期制度：医师熟悉、讨手术分级等围手术期制度：医师熟悉、讨论记录本中发言、手术记录中要体现、对论记录本中发言、手术记录中要体现、对未严格执行的处罚情况。未严格执行的处罚情况。三基知识：考试试卷和现场提问。要求人三基知识：考试试卷和现场提问。要求人人掌握，主要掌握重点，如医院感染控制、人掌握，主要掌握重点，如
7、医院感染控制、常见的医学知识，不要偏离常见的医学知识，不要偏离“基础基础”。各种应急演练工作记录：内容翔实、有具各种应急演练工作记录：内容翔实、有具体时间、工作人员、结果等。体时间、工作人员、结果等。现场提问。现场提问。13自查自查自纠自纠改进改进14二甲复审存在的问题及对策对时间安排估计不足，低估了复审存在的对时间安排估计不足，低估了复审存在的问题和困难，或者是开始时拖拖拉拉，后问题和困难，或者是开始时拖拖拉拉，后面发现时间不够。（搬家后可能出现一些面发现时间不够。（搬家后可能出现一些新问题，故搬家前一定完成文字材料准备）新问题，故搬家前一定完成文字材料准备）平时不烧香，临时抱佛脚：平时不认
8、真准平时不烧香，临时抱佛脚：平时不认真准备，到复审时忙于资料补充、补记。备，到复审时忙于资料补充、补记。工作要长期制度化、规范化。工作要长期制度化、规范化。15把二甲复审当成是二甲办的事。实际上二把二甲复审当成是二甲办的事。实际上二甲办只是统领、布置、收集和监督，主要甲办只是统领、布置、收集和监督，主要工作需要各部门自觉完成。工作需要各部门自觉完成。宣传不到位：部分员工漠不关心，甚至是宣传不到位：部分员工漠不关心，甚至是冷嘲热讽，好像事不关己，高高挂起。冷嘲热讽，好像事不关己，高高挂起。宣传动员，将二甲复审与每个职工的利益宣传动员，将二甲复审与每个职工的利益挂钩，要人人知晓，人人参与。挂钩，要
9、人人知晓，人人参与。16职工抱怨情绪增加：在开始时工作思路不职工抱怨情绪增加：在开始时工作思路不清，中间工作懈怠，后期工作麻痹。清，中间工作懈怠，后期工作麻痹。领导准确引导，多鼓励、关心，多关注职领导准确引导，多鼓励、关心，多关注职工工作。及时开会，支持鼓励。工工作。及时开会，支持鼓励。奖惩不力：对不能按时完成工作的，没有奖惩不力：对不能按时完成工作的，没有处罚措施，不良思潮蔓延。对干得好，没处罚措施，不良思潮蔓延。对干得好，没有奖励甚至是鼓励，职工积极性受影响。有奖励甚至是鼓励，职工积极性受影响。奖惩分明奖惩分明17院科两级管理脱节，指令无效。科室忙于院科两级管理脱节，指令无效。科室忙于应付
10、日常医疗工作，对院部发出的指令不应付日常医疗工作，对院部发出的指令不能及时完成。能及时完成。合理安排人员，有时间完成工作。合理安排人员，有时间完成工作。18文件照搬照抄，没有转化成为自己的东西。文件照搬照抄，没有转化成为自己的东西。（各科有各科特点）（各科有各科特点）19医护人员对法律法规、核心制度、三基知医护人员对法律法规、核心制度、三基知识、抢救流程、技术操作等应知应会东西识、抢救流程、技术操作等应知应会东西掌握不全。掌握不全。系统学习（比如晨会），实时考试。系统学习（比如晨会），实时考试。20质控小组活动记录内容本月质量完成情况（根据各科实际情况）工作量：收住院例 出院例 收入元 与去年
11、同期增长（减少）随访例 门诊例 收入院 例文件书写：病历甲级率 申请单合格率 处方合格率 门诊病历合 格率21制度执行情况：核心制度（首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度和大手术上报制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写管理制度、值班与交接班制度、临床用血审核制度、医疗技术准入制度）22医疗纠纷发生例患者安全：褥疮 例 坠床例 非计划再手术 例 清洁伤口感染率医疗安全不良事件上报例（每100张床10件年）病人满意度23质控实际情况：检查中存在问题（包括院质控反馈内容）改进措施：反馈情况：检查中存在问题是否反馈给本人，责令其整改。效果跟踪：对上月质控活动改进措施落实情况及评价24谢谢！25
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