循证医学案例分析.ppt

1、循循 证证 医医 学学Evidence-Based Medicine 案例分析案例分析 循证医学循证医学案例一案例一早期乳腺癌保留乳房治疗早期乳腺癌保留乳房治疗u女性，女性，45岁，绝经前岁，绝经前u右乳外下象限肿物右乳外下象限肿物2 x 1.5 cmu临床右腋窝淋巴结无转移临床右腋窝淋巴结无转移u无远处转移无远处转移u细胞学穿刺证实为乳腺癌细胞学穿刺证实为乳腺癌早期乳腺癌治疗举例早期乳腺癌治疗举例循证医学循证医学u乳腺癌根治术？乳腺癌根治术？u乳腺癌保留乳房治疗？乳腺癌保留乳房治疗？局部肿物切除术局部肿物切除术+腋窝淋巴结清扫术腋窝淋巴结清扫术治疗方法的选择治疗方法的选择循证医学循证医学乳腺

2、及区域淋巴结照射乳腺及区域淋巴结照射治疗方法选择的证据？治疗方法选择的证据？循证医学循证医学早期乳腺癌保留乳房治疗早期乳腺癌保留乳房治疗和根治术疗效一样或更好？和根治术疗效一样或更好？乳腺癌外科治疗进展乳腺癌外科治疗进展经典根治术经典根治术扩大根治术扩大根治术改良根治术改良根治术保留乳房手术保留乳房手术(早期乳腺癌早期乳腺癌)1 0.51.5 2 2.5 0PooledEORTCNCINSABPMilanIGRFavors MastectomyFavors BCTOdds Ratio0.91(95%CI:0.78-1.05)乳腺癌乳腺癌BCT和根治术随机对照研究和根治术随机对照研究Meta A

3、nalysis(10年生存率年生存率)分期分期例数例数Amalric I-II 1099 72%121 78%5年无病生存年无病生存BCT例数例数 5年无病生存年无病生存根治或改良根治术根治或改良根治术Montague I-II 134 85%224 88%157 78%370 77%Peters I-II 203 86%609 82%Rissanen I-II 415 79%593 82%Perez,1992乳腺癌乳腺癌BCT和根治术和根治术非随机研究结果非随机研究结果保留乳房治疗的优点保留乳房治疗的优点循证医学循证医学u减少手术并发症减少手术并发症u美容美容乳腺癌根治术后并发症乳腺癌根治术

4、后并发症循证医学循证医学u上肢运动受限上肢运动受限u上肢水肿上肢水肿证据证据(Level I,I类证据类证据)早期乳腺癌保留乳房治疗和早期乳腺癌保留乳房治疗和乳腺癌根治术疗效一样。乳腺癌根治术疗效一样。早期乳腺癌保留乳房治疗的现状早期乳腺癌保留乳房治疗的现状循证医学循证医学u新加坡新加坡:70-80%u欧美欧美:50%的病人接受的病人接受BCTu日本和香港日本和香港:30%u中国大陆中国大陆:3 cm,化疗后肿瘤缩小化疗后肿瘤缩小BCT非适应症（相对）非适应症（相对）u年龄年龄3年；年；$随诊随诊5年年BCT放疗对乳腺局部复发的影响放疗对乳腺局部复发的影响Trial病人数病人数5年年中位随诊中

5、位随诊（年）（年）10年年实际乳腺局部复发率（实际乳腺局部复发率（%）Milan I3521610NSABP-B065698107EORTC456105Bartelink58523.5Boyages59710166Clarke436575Fourquet4347119Fowble6978185Koper96613 3Kurtz58612 6Van Limbergen 23510 7Ryoo3939 3.5乳腺癌保留乳房治疗乳腺癌保留乳房治疗(BCT)是否所有病人都需做乳腺照射？是否所有病人都需做乳腺照射？乳腺癌保留乳房治疗乳腺癌保留乳房治疗(BCT)腋淋巴结阴性需做乳腺照射？腋淋巴结阴性需做乳

6、腺照射？BCT放疗对乳腺局部复发的影响放疗对乳腺局部复发的影响随机对照研究随机对照研究(1)u加拿大：加拿大：PMH，1984-1989u中位随诊时间中位随诊时间7.6年年u837例乳腺区段切除例乳腺区段切除+腋窝清扫腋窝清扫u腋淋巴结阴性腋淋巴结阴性u术后随机分组为放疗或不放疗术后随机分组为放疗或不放疗Clark RM,J Natl Cancer Inst,88:1659-1664,1996BCT放疗对乳腺局部复发的影响放疗对乳腺局部复发的影响随机对照研究随机对照研究(2)乳腺局部复发率乳腺局部复发率 35%11%0.05年龄年龄2cm,病理分级高是局部复发预后因素病理分级高是局部复发预后因

7、素未发现不需做放射治疗的极低局部复发亚群未发现不需做放射治疗的极低局部复发亚群BCT乳腺乳腺局部复发率局部复发率5年年2-9%10年年8-12%每年丧失每年丧失1%局部控制率局部控制率15年年15%BCT证据证据全全乳照射的作用乳照射的作用u降低乳腺局部复发率降低乳腺局部复发率从从30-40%至至5-10%u对生存率无影响对生存率无影响u术后放疗是术后放疗是BCT的一部分的一部分BCT放化疗顺序对预后的影响放化疗顺序对预后的影响5年实际总复发率年实际总复发率38%31%0.17RT+CMF(N=122)CMF+RT(N=122)P值值5年实际远转复发率年实际远转复发率36%25%0.055年总

8、生存率年总生存率 73%81%0.115年局部复发率年局部复发率5%14%0.075年远转复发率年远转复发率32%20%0.07Recht A,et al.N Engl J Med 334:1356-61,1996随机对照研究随机对照研究案例二案例二 胃癌术后辅助化疗胃癌术后辅助化疗辅助化疗循证医学辅助化疗循证医学胃癌术后辅助化疗的争议已久胃癌术后辅助化疗的争议已久从欧美到亚洲国家进行了许多相关研究从欧美到亚洲国家进行了许多相关研究（随机对照研究和荟萃分析）（随机对照研究和荟萃分析）早年研究对辅助化疗多趋向于否定，近早年研究对辅助化疗多趋向于否定，近年来的研究中，疗效渐趋向于肯定年来的研究中，

9、疗效渐趋向于肯定 胃癌术后辅助化疗临床试验胃癌术后辅助化疗临床试验MetaMeta分析分析 作者（年代）作者（年代）作者（年代）作者（年代）随机试随机试随机试随机试验份数验份数验份数验份数病例数病例数病例数病例数OR/HROR/HR值值值值（9595 CICI）主要结论主要结论主要结论主要结论Hermans J(1993）1120960.88（0.781.08）辅化无生存获益辅化无生存获益Earle(1999）1319000.80（0.66-0.97）辅化对生存期稍有益，淋巴结辅化对生存期稍有益，淋巴结阳性者意义大（无亚洲资料）阳性者意义大（无亚洲资料）Mari E(2000）2036580.

10、82（0.75-0.89）辅化使死亡风险下降辅化使死亡风险下降18，较小生存获益较小生存获益21 39620.84（0.74-0.96）辅化产生较小生存获益辅化产生较小生存获益Janunger KG(2002)0.96(0.83-1.12)西方研究西方研究西方组无生存获益西方组无生存获益0.58（0.44-0.76）亚洲研究亚洲研究亚洲组较大生存获益亚洲组较大生存获益病例病例:23 trials，4919 pts方法方法:术后辅助化疗组术后辅助化疗组:2441 术后观察组术后观察组(单纯手术单纯手术):2478 分析结果分析结果:3年总生存率年总生存率:化疗组化疗组60.6%,单纯手术组单纯手

11、术组 53.4%(RR:0.85,95%CI:0.800.90)DFS:化疗组更优化疗组更优 (RR:0.88,95%CI:0.770.99)复发率复发率:化疗组复发率更低化疗组复发率更低 (RR:0.78,95%CI:0.71-0.86)34级毒副反应级毒副反应(骨髓抑制、胃肠道反应骨髓抑制、胃肠道反应):化疗组更多化疗组更多 其中有其中有1010个试验出现化疗相关性死亡，共个试验出现化疗相关性死亡，共1515人，发生率人，发生率1.58%1.58%结论结论结论结论:胃癌根治术后进行辅助化疗胃癌根治术后进行辅助化疗 能提高生存率和无病生存期，减少复发率能提高生存率和无病生存期，减少复发率08

12、年最新辅助化疗年最新辅助化疗Meta分析分析An updated meta-analysis of adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancerEuropeanJournalofSurgicalOncology(EJSO)2008.02.该该MetaMeta分析中的所有试验分析中的所有试验Sub-group analysis 1Sub-group analysis 1Sub-groupSub-groupNumber of studiesNumber of studiesRR(95%CI)RR(95%CI)Ly

13、mph nodes involvements2/3 of patients with positive LN100.84(0.780.91)1/3 of patients with positive LN80.85(0.770.96)Depth of invasionPercent of T3/T4 1/260.86(0.780.94)Percent of T3/T4 1/250.78(0.690.88)Studies From Asia50.74(0.640.85)Out of Asia140.90(0.850.96)Time of follow-up5 years110.89(0.830.

14、96)5 years70.78(0.700.88)EuropeanJournalofSurgicalOncology(EJSO)2008.02.Sub-group analysis 2Sub-group analysis 2Sub-groupSub-groupNumber of studiesNumber of studiesRR(95%CI)RR(95%CI)Cycles of chemotherapy6100.84(0.780.91)690.85(0.770.96)RegimensAnthracyclins contained70.91(0.840.99)Other than anthra

15、cyclins120.83(0.760.90)Monotherapy30.75(0.640.88)Double therapy70.88(0.800.97)Triple therapy90.87(0.800.95)EuropeanJournalofSurgicalOncology(EJSO)2008.02.对对MetaMeta分析的思考分析的思考亚组分析表明术后辅助化疗比单纯手术有更大生存优势，亚组分析表明术后辅助化疗比单纯手术有更大生存优势，并且不受阳性淋巴结数目、侵袭深度、东西方人种、随访并且不受阳性淋巴结数目、侵袭深度、东西方人种、随访 时间、化疗周期数及化疗方案的影响时间、化疗周期数及

16、化疗方案的影响该该meta分析的不足：未分析出哪些患者能从辅助化疗中分析的不足：未分析出哪些患者能从辅助化疗中 更大获益更大获益与单纯手术相比，辅助化疗能使肝脏、腹膜、淋巴结、局与单纯手术相比，辅助化疗能使肝脏、腹膜、淋巴结、局 部复发转移的风险减小部复发转移的风险减小肯定了术后辅助化疗的生存优势和必要性肯定了术后辅助化疗的生存优势和必要性胃癌术后辅助化疗循证医学证据胃癌术后辅助化疗循证医学证据 S1 单药（单药（ACTS-GC）1059 例例(stage II/III，D2)随访随访3年年 S-1 单药组单药组529 casesOS:80.1%OS:70.1%单纯手术组单纯手术组530 ca

17、ses备注：备注：S-1治疗治疗12个月，个月，80 mg/m2/d x 4 周周,休息休息2周；周；78%的病例完成的病例完成 了了6个月治疗，个月治疗，71%完成了完成了12个月个月 3/4度毒性反应少见度毒性反应少见(恶心、腹泻恶心、腹泻3-4%)50%50%分期分期分期分期IIII期，期，期，期，40%III40%III期期期期 45%T3-445%T3-4，90%N+90%N+SakuramotoSetal.NEnglJMed2007;357:1810-1820新型口服氟尿嘧啶类药物:Tegafur(5FU前体药物)吉美嘧啶奥替拉西三药复合制剂无复发生存率无复发生存率(RFS)(RF

18、S)SakuramotoSetal.NEnglJMed2007;357:1810-182072.2%59.6%Site of First RelapseSite of First RelapseSakuramotoSetal.NEnglJMed2007;357:1810-1820A randomized phase II study the activity and safety of capecitabine vs S-1 in elderly pts with AGC(NCT00278863)Author(s):Y.Kang,J.Lee,Y.Min,K.Lee,D.Zang,B.Ryoo,

19、J.Kim,S.Park,W.Kang,D.ShinJournalofClinicalOncology,2007ASCOAnnualMeetingProceedingsPartI.Vol25,No.18S(June20Supplement),2007:4546Xeloda vs S-1 in AGC：EffectPhase IIXeloda(n=44)S-1(n=45)Regimen1250mg/bid d1-14/3W40-60mg/bid d1-28/6W CR(%)01(2.2%)PR(%)13 (29.5)12(26.7)mOS(mo)10.07.9mTTP(mo)4.84.2mTTF

20、mo)4.43JournalofClinicalOncology,2007ASCOAnnualMeetingProceedingsPartI.Vol25,No.18S(June20Supplement),2007:4546Xeloda vs S-1 in AGC：ToxicityGrade 3/4(%)Xeloda(n=44)S-1(n=45)1250mg/bid d1-14/3W40-60mg/bid d1-28/6W Leukopenia6.84.8Asthenia07.2Anorexia6.89.5Diarrhea2.30HFS6.80JournalofClinicalOncology

21、2007ASCOAnnualMeetingProceedingsPartI.Vol25,No.18S(June20Supplement),2007:4546单药辅助治疗总结单药辅助治疗总结ACTS-GC证实，证实，S1辅助化疗可以延长远期生存，患者死辅助化疗可以延长远期生存，患者死亡风险下降亡风险下降32%。2007年，韩国一项比较年，韩国一项比较S1和卡培他滨一线治疗晚期胃癌和卡培他滨一线治疗晚期胃癌的的II期临床研究显示，二者的疗效和安全性无差别。期临床研究显示，二者的疗效和安全性无差别。卡培他滨在临床中应用广泛，在晚期胃癌中显示了良好卡培他滨在临床中应用广泛，在晚期胃癌中显示了良好的疗

22、效和安全性，在辅助化疗中也应用已久，国内对其的疗效和安全性，在辅助化疗中也应用已久，国内对其应用已达成共识。应用已达成共识。对单药辅助化疗的思考对单药辅助化疗的思考肯定了肯定了D2根治术后辅助化疗的作用根治术后辅助化疗的作用亚组分析表示，亚组分析表示，II期比期比III期更能生存获益期更能生存获益单药单药 vs 联合治疗的问题联合治疗的问题RT的问题的问题入选标准入选标准:ResectedStage IB-VI M0Gastric or gastroesophageal adenocarcinomaMacdonaldJSetal,ASCOGICancersSymposium2004,Abstr

23、act6.术后辅助放化疗术后辅助放化疗 INT-0116INT-0116研究设计研究设计5FU/LV5FU/LVRADIATION5FU/LV4,500 cGy/28d5FU/LV x 2281例例OBSERVATION275例例大部分肿瘤位于胃远端:20%为贲门癌;69%为T34期;85%有淋巴结转移随机总生存率：总生存率：INT 0116MacdonaldNEJM345:725-730;2001化放疗化放疗仅手术仅手术(P(P0.001)0.001)41%50%无复发生存率：无复发生存率：INT 0116MacdonaldNEJM345:725-730;200148%31%(P(P0.00

24、1)0.001)INT 0116复发情况复发情况局部复发率局部复发率局部复发率局部复发率 区域复发率区域复发率区域复发率区域复发率远处转移率远处转移率远处转移率远处转移率 21(7%)51(19%)21(7%)51(19%)76(27%)126(46%)76(27%)126(46%)36(13%)32(12%)36(13%)32(12%)RT/CT 单纯手术组单纯手术组(120/281)(177/275)INT0116INT0116与与ACTS-GCACTS-GC试验结果对比试验结果对比 试验试验随机分随机分随机分随机分组组病例数病例数病例数病例数3 3年年年年OS%OS%3 3年年年年RFS

25、RFS%局部复局部复局部复局部复发发率率率率%远处转远处转移率移率移率移率%INT0116放化疗组2815048713手术组27141311912ACTS-GC化疗组53980.172.21.310.2手术组53070.159.62.811.3 INT 0116INT 0116试验的不足试验的不足手术方式手术方式:D0/D190%D210%放疗技术和放射野的设定放疗技术和放射野的设定5-FU 的用药方式的用药方式辅助治疗方案的可行性辅助治疗方案的可行性 （66完成治疗）完成治疗）对对INT 0116INT 0116的思考的思考基于该研究的结果，胃癌术后的辅助放化疗被收基于该研究的结果，胃癌术

26、后的辅助放化疗被收入了入了NCCN指南指南D0/D1术后患者，采用术后放化疗有生存优势术后患者，采用术后放化疗有生存优势D2根治术后局部复发并非是主要的远期生存影根治术后局部复发并非是主要的远期生存影响因素，术后放化疗是否会改善响因素，术后放化疗是否会改善D2根治术后患根治术后患者的远期生存有待探讨者的远期生存有待探讨辅助化疗方案的选择辅助化疗方案的选择几项辅助化疗随机对照研究结果几项辅助化疗随机对照研究结果研究者研究者研究者研究者年代年代年代年代方案方案方案方案病例病例病例病例数数数数结果结果结果结果结论结论结论结论 Coombes 英国1990FAM/手术141/140OS:45.7%vs

27、35.4%(P0.05)T3、T4 患者，辅助化疗显示出一定的生存受益(P=0.04)Bouche 法国 FFCD88012005FP/手术127/133OS:46.6%vs 41.9(P0.05)受侵淋巴结与切除淋巴结数量之比值0.3的患者，辅助化疗受益最大 De Vita 意大利2007ELFE(VP-16+5FU/LV+EPI)/手术（IBIIIB）113/112OS:48%vs43.5%(P0.61)DFS:39%vs44%(P0.3)淋巴结阳性者较大获益，但未达统计学意义术后辅助化疗方案选择术后辅助化疗方案选择目前术后辅助化疗的方案选择尚未达成共识目前术后辅助化疗的方案选择尚未达成共

28、识v传统旧方案：传统旧方案：FAMFAM、FAMTXFAMTX、EAPEAP、ELFPELFP等等v新方案：新方案：FOLFOX/XELOX/5-FU/CAPE FOLFOX/XELOX/5-FU/CAPE 等等国内推荐方案：国内推荐方案：vECFECF（ECX/EOX/EOFECX/EOX/EOF？)v氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨联合顺铂或奥沙利铂氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨联合顺铂或奥沙利铂v氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨联合紫杉烷类（氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨联合紫杉烷类（?）v卡培他滨单药（卡培他滨单药（S1S1在国内尚未上市在国内尚未上市）胃癌辅助化疗适合人群胃癌辅助化疗适合人群T1-2N0

29、M0一般情况下不行术后辅助化疗T2N0M0患者具有高危因素行术后辅助化疗：分化程度差；淋巴管、血管、神经受侵；非进行D2根治术的患者有淋巴结转移者或T3/T4者根治术后应作辅助化疗术后辅助化疗方案选择的影响因素术后辅助化疗方案选择的影响因素应选择高效低毒的化疗药物，并注意药物的不良反应和长期毒性患者身体状况,基础疾病患者手术前化疗疗效和不良反应手术所见和手术结果术后并发症和术后病理类型新辅助化疗前分期以及术时TNM分期胃癌术后辅助化疗的疗程胃癌术后辅助化疗的疗程尚无一致结论，欧美倾向于数月，日本多施行1年由于没有进一步的循证医学依据，部分专家建议沿用结肠癌的经验以6月为合适?最长不超过12月？

30、术后辅助化疗基本原则术后辅助化疗基本原则术后辅助化疗开始时间：v术后各脏器功能基本恢复正常，应尽早进行，最好在术后4周左右开始，不宜超过8-12周v如超过3月再进行辅助化疗可能难以带来生存益处手术分期越晚、淋巴结清扫越不彻底、高危因素越多，术后辅助化疗的力度就应该越强。还需结合患者术后体力恢复情况、年龄和伴随基础疾病来进行选择。v如分期较早、高龄、体质差、营养摄入不足而又具有辅助化疗适应征者，推荐采用口服氟尿嘧啶类单药如卡培他滨化疗。辅助化疗比单纯手术有更大的生存优势，特别对于D2切除术后的II期及以上患者（推荐分级为2A）需要更多临床试验以期达成辅助化疗方案的共识 单药/两药/三药的选择辅助

31、化疗和放化疗，依手术情况而定!临床试验术后辅助化疗和新辅助化疗，如何选择？胃癌术后辅助化疗小结胃癌术后辅助化疗小结对于特定分期的胃癌术后患者对于特定分期的胃癌术后患者对于特定分期的胃癌术后患者对于特定分期的胃癌术后患者在合适的时机、合适的药物、方案进行辅助化疗具有生存优势在合适的时机、合适的药物、方案进行辅助化疗具有生存优势在合适的时机、合适的药物、方案进行辅助化疗具有生存优势在合适的时机、合适的药物、方案进行辅助化疗具有生存优势术后放化疗术后放化疗术后放化疗目的：减少局部复发术后放化疗目的：减少局部复发胃癌术后复发转移模式与手术技术和范围密切相关胃癌术后复发转移模式与手术技术和范围密切相关施

32、行施行D0/D1D0/D1根治术根治术,术后复发率高术后复发率高施行施行D2D2根治术，术后复发率明显下降根治术，术后复发率明显下降D0D0或或D1D1切除术后患者，放化疗有助于改善生存期。未达到切除术后患者，放化疗有助于改善生存期。未达到D2D2手术切除或手术中手术切除或手术中可能肿瘤残余或预计局部复发率高的患者应考虑化疗联合局部放疗。可能肿瘤残余或预计局部复发率高的患者应考虑化疗联合局部放疗。无远处转移的局部进展期胃癌的围手术期推荐治疗模式：两药无远处转移的局部进展期胃癌的围手术期推荐治疗模式：两药/三药方案的新三药方案的新辅助化疗辅助化疗手术手术必要时辅助放化疗必要时辅助放化疗两药两药/三药方案的辅助化疗三药方案的辅助化疗对对D0/D1胃癌根治术后的局部进展期胃癌，可给予氟尿嘧啶类单药（含卡培他胃癌根治术后的局部进展期胃癌，可给予氟尿嘧啶类单药（含卡培他滨）联合放疗进行辅助化疗（滨）联合放疗进行辅助化疗（2A）循循 证证 医医 学学定义定义Evidence Based Medicine将最好的医学研究证据、临床专门技术和将最好的医学研究证据、临床专门技术和病人评估应用于临床诊断和治疗中。病人评估应用于临床诊断和治疗中。循证医学循证医学 恭祝恭祝各位工作顺利！各位工作顺利！学习生活愉快！学习生活愉快！