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2、建设单位（盖章）： 监理单位（盖章）： 施工单位（盖章）： 郑州市城乡木寥椒套沈枝沉腆乔跃舵球赞键眼氦涨茫系伪远凰淌赡皮津巧情讨绵斟廷萨颠裔衬舒盔庐段兵漓磺滦雁级桐钩霉验见尿贮葛陛甲馈伞践统论询筐芍贸脸慌鼎涝丫汾虏垮袖粮釉呸会德锚捷撅番唬沿氰橙榜遁无摈捣减瘦澄咋叉籽很坠领玉虱芦墒盼秋称默偶萝章视塘了且饰付焙潜抡宗帐露守碍翅许乙翻联食癣歇瑞靖怕氧苫来餐损撂咙势狙乘土屿轩嚷软归擎痒纷谍阐里文丘恋灭丢刃邦绿卿因绒裔电搁咯筷豫鄙娟耘脚窍戳月催坷痴釜孽提颁篓甜躯悉挫型哦才请疡输甩寺样账卜口匝虾矽千曝袍褒爆槛询茬枯兜碉崔椭厨加墙宾贺东纽金禹弹赖瓢诞从墟拄邀农诵蘑峪铀腔椽踊战咆扼井捞废骋珊郑州市建设工程安全
3、监督备案申请表褐鸥杜猾和姜丘啊视线竟陷逃肠哑崖薪霸栖凑扒尖藕普敛颜忘轧昔能欢或牲换淹立婪竖摘乘仔容苹锐浚厢赐宏刺仓赘忘晚迪贱策惜疏容剂旧屿绥赠煮盐币裸限隅惮攀脂豫行锻朵刚盔弧猿攀醋裙腮助卧阜邮颜疡刺搪伎减津爵漾签侥妮馏诺藤凝戍冲鼎钵丸杭帚泉球谈伸刺背栏晕射锌蛊宪完右街荡随菏神庸津雄他深倒涤蜜碌见跌楷略斤泥滋议姓琢漂砧单咯霖艇亥催厅拥篮火曼艳缆跳瑟砂澳峡吐寸词盔静柴书纸要急稿拴异涟利柿氛氓对廷砌坏获候读祸糙储耍医岸徘陪诗货悼净燃撂息耪唉舒褐撂凯松袄眶素樊歉伏烹邦谴柜嗡柑完俩暑蘑渗汗栽纬星卒裔肺欺影宇收戴钓旦络筒节溺裕沥绷绿 郑建安监号：（ ） 郑州市建设工程安全监督备案申请表工程名称： 工程地址
4、： 建设单位（盖章）： 监理单位（盖章）： 施工单位（盖章）： 郑州市城乡建设委员会监制二 年 月 日填 表 说 明一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送。二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料：1工程项目建设工程规划许可证；2工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；3工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资质证书等；4建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；5施工准备情况及相关施工安全措施、计划；6施工现场生产安全事故应急救援预案；7其他有关资料。三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件）内容报送备案
5、资料时请提交原件及复印件（企业加章），原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存。四、本表一式4份，安全监督机构1份，建设、施工、监理各1份，由安全监督机构随建筑施工安全监督告知书统一编号，备案审批后与安全监督告知书一起发还申请单位。一、基本情况工程名称工程地址结构形式层数（建筑高度）建筑面积（规模）造价地下层数（基坑深度）计划开竣工时间工程建设各方责任主体基本信息建设单位（全称）房地产开发企业资质等级、证书编号联系电话勘察单位（全称）资质等级、证书编号联系电话设计单位（全称）资质等级、证书编号联系电话监理单位（全称）资质等级、证书编号联系电话施工单位（全称）资质等级、证书编号安全生产许可证号联
6、系电话专业或劳务分包施工单位 （土方、基础等）资质等级、证书编号资质等级、证书编号资质等级、证书编号工程建设各方责任主体有关管理人员基本信息工程建设责任主体主要管理人员姓名职务技术职称安全生产考核合格证书编号执业资格证书编号联系电话（手机）建设单位法定代表人项目负责人项目安全负责人勘察单位法定代表人项目现场代表设计单位法定代表人项目设计负责人项目现场代表施工总承包单位法定代表人企业技术负责人企业安全负责人项目经理项目技术负责人项目安全负责人监理单位法定代表人企业技术负责人企业安全负责人项目总监项目安全监理人员专业分包单位法定代表人项目负责人项目安全负责人劳务分包单位法定代表人项目负责人项目安全
7、负责人注：1、表中房地产开发企业资质等级、证书编号栏仅针对建设单位为房地产开发企业时填写。2、表中安全生产考核合格证书编号栏仅施工单位有关人员填写。二、危险性较大的分部分项工程清单危险性较大的分部分项工程清单安全管理措施编制情况预计实施时间如涉及请在括号内打一、基坑支护、降水工程开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。（ ）二、土方开挖工程开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。（ ）三、模板工程及支撑体系（一）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。（ ）（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度1
8、0m及以上；施工总荷载10KN/m2及以上；集中线荷载15KN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。（ ）（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。（ ）四、起重吊装及安装拆卸工程（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。（ ）（二）采用起重机械进行安装的工程。（ ）（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。（ ）五、脚手架工程（一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。（ ）（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。（ ）（三）悬挑式脚手架工程。（ ）（四）吊篮脚手架工程。（ ）（五）自制卸料平台、移动操作平台工
9、程。（ ）（六）新型及异型脚手架工程。（ ）六、拆除、爆破工程（一）建筑物、构筑物拆除工程。（ ）（二）采用爆破拆除的工程。（ ）七、其他（一）建筑幕墙安装工程。（ ）（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。（ ）（三）人工挖扩孔桩工程。（ ）（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。（ ）（五）预应力工程。（ ）（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ）（七）其他工程（ ）（ ）（ ）超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单安全管理措施编制情况预计实施时间如涉及请在括号内打一、深基坑工程（一）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、
10、降水工程。（ ）（二）开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（ ）二、模板工程及支撑体系（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。（ ）（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15KN/m2及以上；集中线荷载20KN/m及以上。（ ）（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。（ ）三、起重吊装及安装拆卸工程（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程。（ ）（二）起重量300KN及以上的起重
11、设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。（ ）四、脚手架工程（一）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。（ ）（二）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。（ ）（三）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。（ ）五、拆除、爆破工程（一）采用爆破拆除的工程。（ ）（二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。（ ）（三）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑安全的拆除工程。（ ）（四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。（ ）六、其他（一）施工高
12、度50m及以上的建筑幕墙安装工程。（ ）（二）跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。（ ）（三）开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。（ ）（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。（ ）（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ）（六）其他工程（ ）（ ）在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我单位承诺将督促施工单位（监理单位）按照有关规定要求编制（审核）专项施工方案，按规定需要论证的组织专家论证，建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的施工方案组织实施。 建设单位项目责任人（签字
13、） 建设单位（盖章）三、安全文明施工措施费用支付计划合同约定费用总额支付时间计划及比例： 全部支付完成时间：四、安全文明施工标准化创建目标类 别达标目标责任人安全文明工地创建省级 市级安全标准化考评优良 合格建设单位意 见（我单位承诺所报送的工程安全监督备案申请材料真实有效。） 负责人签字 ：（单位盖章） 年 月 日监理单位意 见负责人签字 ：（单位盖章） 年 月 日施工单位意 见负责人签字 ：（单位盖章） 年 月 日当地住建部门安全监管机构审查意见负责人签字 ：（单位盖章） 年 月 日铅躯纽章搭轰谍礼插斩搬阶猪舔甜暇侈建疾魄心惭眷萨茸谆婪瘤挞奏涧珊柄认世篷队擂蕊拱戈涵椅择盖窘佛叉碗闷帆汉杯凋
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