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1、急性肾衰竭与CRRT治疗,肾单位的构成,包括肾小体和肾小管 肾小体由肾小球和肾小囊组成,概 念,急性肾衰是指由于各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数日 ) 急剧下降 , 出现少尿、氮质储留及水电解质代谢紊乱的临床综合征。本综合征包括肾前性、肾后性、肾实质性急性肾衰，临床以急性肾小管坏死 (ATN) 多见。,病 因,肾前性：各种肾前性因素引起有效循环血容量减少，肾血流量减少，肾小球滤过率降低 肾实质性：肾小管损伤、急性肾小球疾病、肾间质病变、肾小血管的病变 肾后性：各种原因引起急性尿路梗阻，肾实质受压使肾脏功能急剧下降,临床表现,急性肾衰竭在病理上有肾小管坏死和修复两个阶段。 少尿或无尿期 分
2、为3期 多尿期 恢复期,临床表现（少尿或无尿期）,1.水电解质和酸碱平衡失调 三高 三低 二中毒 2.代谢废物积聚 蛋白代谢产物（含氮物质）不能经肾排泄，积聚于血中，称氮质血症。 3.出血倾向 由于血小板质量下降，多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。,三高,高钾血症：是急性肾衰竭死亡的常见原因。血钾升高时往往并无明显临床表现。最初心电图变化QT间期缩短T波高尖；当血钾升高至6.5 mmol/L以上，出现QRS间期延长，PR间期增宽，P波降低，心肌纤颤，心跳骤停。 高镁血症：神经肌肉传导障碍，低血压，呼吸抑 制、麻木、肌力或弱、昏迷，心脏停 博，心电图PR间期延长，QRS增宽，T波增
3、高。 高磷血症：常与低钙血症伴存,二中毒,二中毒,临床表现（少尿期）,尿量减少：一般为2天-4周，平均持续10天左右，如超过4周提示肾实质损害严重 尿毒症症状： 消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 呼吸系统：呼吸困难、憋气、胸痛 心血管系统：血压升高、心律失常、心衰竭、心包积液 神经系统： 定向障碍、淡漠 , 严重者出现嗜睡、 昏迷 血液系统：轻度贫血 ，皮肤粘膜出血,(二)多尿期,24小时尿量增加至400 ml以上，即进入多尿期。尿量不断增加，可达3000 ml以上。一般历时14天。,(三) 恢复期,肾小球滤过功能多在3-6月内恢复正常，部分肾小管浓缩功能不全可持续1年以上。,诊 断
4、,在原发疾病的基础上，发生少尿，伴每天血尿素氮、血肌酐分别升高大于3.6mmol/L和44.2mol/L，临床出现相应氮质血症及代谢紊乱症状，则可诊断为急性肾衰,治 疗,早期（起病6小时内） 针对病因 早期预防 早期治疗 早期用药 预防性透析,透析疗法,指 征 急性肺水肿 血K+ 6.5mmol /L PH442mol/L BUN21.4mmol/L 高分解代谢状态 无尿天或少尿天以上 少尿天伴水肿,血液净化 Blood Purification,腹膜透析PD：peritoneal dialysis 血液透析HD：hemodialysis 连续肾脏替代治疗CRRT：continuous ren
5、al replacement therapy 血浆置换TPE：therapeutic plasmatic exchange 血液灌流HP：hemoperfusion 血浆滤过吸附CPFA：coupled plasma filtration adsorption,什么是 CRRT?,连续性肾脏替代治疗，目前全世界有30的患者在实施CRRT治疗，其中最常用的方法是CVVH。 CRRT以一种更符合机体生理特性的方式，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定。 不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段。,8,000,4,000 18,000,80
6、,000,4,000,2,000,CRRT 的概念,CRRT是一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。,弥散,弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。,对流,对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。,吸附,当流体与多孔固体接触时, 流体中某一组分或多个组分在固体表面处产生积蓄, 此现象称为吸附，吸附属
7、于一种传质过程。,CRRT 的基本作用原理,滤过 - 对流基础上的溶质与水分清除 透析 - 弥散基础上的溶质清除 吸附 - 炎性介质、内毒素,CRRT 的分类比较,CAVH, CAVHD, CAVHDF (利用自身动静脉压差调节超滤率) CVVH, CVVHD, CVVHDF (更适用于心输出量低，动静脉压差小和/或血管条件不好的患者),用静脉静脉建立血管通路 用血泵驱动体外血液循环,CRRT 的基础分类,SCUF-缓慢连续超滤 CAVH-连续动静脉血液滤过 CVVH-连续静静脉血液滤过 HVHF-高容量血液滤过 CAVHD-连续动静脉血液透析 CVVHD-连续静静脉血液透析 CVVHFD-连
8、续静静脉高通量透析 CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过 CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过,连续静静脉血液透析滤过,高通量透析/滤过膜,超滤率10ml/min(14-24l/day),需要血泵（流量=50- 150ml/min）,需要超滤泵,需要置换液泵（10-30ml/min） 需要透析液泵（10-30ml/min）,危重病症伴ARF 的病生理特点,1.血流动力学不稳定； 2.释放各种炎性介质及细胞因子； 3.物质代谢失调； 4.水、电解质平衡失调； 5.机体代谢废物堆积； 6.酸碱平衡失调。,应用CRRT 的优势,1、血流动力学状态稳定： 2、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正； 3、代谢控制好； 4、及时清除多余的容量； 5、炎性介质不断清除； 6、补液方便，便于营养支持。,应用CRRT 的危险,CRRT治疗的危险包括血管通路问题如局部循环受损，出血，凝血和可能的血管内容量减少等等。,谢谢,