1、慢性咳嗽诊治慢性咳嗽诊治 病程病程88周的咳嗽。周的咳嗽。无慢性呼吸系统疾病史，体检肺部无慢性呼吸系统疾病史，体检肺部无异常发现，胸片正常，常规治疗无无异常发现，胸片正常，常规治疗无效。效。慢性咳嗽定义慢性咳嗽定义 1 1、病因多样性（复杂的神经通路）病因多样性（复杂的神经通路）2 2、症状的非特异性症状的非特异性 3 3、常见的临床检查；通常无法明确病因、常见的临床检查；通常无法明确病因 4 4、需要更多的重视；病因诊断和针对性、需要更多的重视；病因诊断和针对性治疗治疗 咳嗽：临床上常见的问题咳嗽：临床上常见的问题 1 1、烦扰的症状烦扰的症状 2 2、就医的常见原因就医的常见原因 3 3、
2、影响工作（开会等）、学习和日常影响工作（开会等）、学习和日常生活生活 4 4、可导致严重的并发症、可导致严重的并发症咳嗽对病人的影响咳嗽对病人的影响1 1、尿失禁尿失禁2 2、大便失禁、大便失禁3 3、呕吐、呕吐4 4、头晕、头晕/晕厥晕厥5 5、咽喉声带损伤、咽喉声带损伤6 6、肋骨骨折、肋骨骨折严重咳嗽的并发症严重咳嗽的并发症 1 1、按时间分型；急性咳嗽按时间分型；急性咳嗽3周周 亚急性咳嗽亚急性咳嗽 3周周8周周 慢性咳嗽慢性咳嗽8周（胸片无明周（胸片无明显病变）显病变）2 2、慢性咳嗽慢性咳嗽 （1 1）有明确病因（肺结核、支气管扩张等有明确病因（肺结核、支气管扩张等).).(2)(
3、2)无明显的咳嗽原因，胸片正常，常规的抗感染无明显的咳嗽原因，胸片正常，常规的抗感染等治疗无明显效果等治疗无明显效果咳嗽的分型和慢性咳嗽的定义咳嗽的分型和慢性咳嗽的定义 按其性质分；干性咳嗽按其性质分；干性咳嗽 湿性咳嗽湿性咳嗽 10ml/d10ml/d1.晨间咳嗽晨间咳嗽2.日间咳嗽日间咳嗽3.夜间咳嗽夜间咳嗽 CVA、TB、支气管淋巴结结核、支气管淋巴结结核 心心衰衰4.运动后咳嗽运动后咳嗽 5.进食相关性咳嗽进食相关性咳嗽 进食期间及进食进食期间及进食2小时内诱发小时内诱发咳嗽或咳嗽加重，多在进食酸性、油炸、高脂咳嗽或咳嗽加重，多在进食酸性、油炸、高脂肪食物，见于肪食物，见于GREC、慢
4、性咽炎、食管、慢性咽炎、食管-气管瘘。气管瘘。咳嗽时相咳嗽时相l嘶哑性咳嗽：嘶哑性咳嗽：多为声带炎、肿瘤压迫喉返神经多为声带炎、肿瘤压迫喉返神经麻痹所致麻痹所致l犬吠样（鸡鸣样）咳嗽：犬吠样（鸡鸣样）咳嗽：连续连续阵发性剧咳阵发性剧咳伴有伴有高调吸气回声高调吸气回声。见于：百日咳、气管异物、见于：百日咳、气管异物、会会会会厌、喉部疾患厌、喉部疾患厌、喉部疾患厌、喉部疾患或气管受压等或气管受压等l高调金属音咳嗽：高调金属音咳嗽：纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管癌管癌直接直接压迫气管压迫气管l咳嗽声音低微或无力咳嗽声音低微或无力：见于严重肺气肿、声带：见于严重肺气肿、声带麻痹、极
5、度衰弱者麻痹、极度衰弱者咳嗽声音咳嗽声音痰的性质分为：无色或黏液性、浆液性、粘液脓性、脓痰的性质分为：无色或黏液性、浆液性、粘液脓性、脓血性、血性、脓性、浆液血性、血性等。脓性、浆液血性、血性等。1 1、铁锈色痰铁锈色痰肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 2 2、粉红色乳状痰粉红色乳状痰金葡菌肺炎金葡菌肺炎 3 3、粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰-急性左心衰急性左心衰 4 4、砖红色痰砖红色痰克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎 咳痰的性状咳痰的性状5、脓痰伴恶臭脓痰伴恶臭-厌氧菌感染厌氧菌感染 6 6、黄绿色黄绿色/翠绿色痰翠绿色痰绿脓杆菌肺炎绿脓杆菌肺炎 7 7、痰白粘稠并拉丝状痰白粘稠并拉丝状真菌性肺炎真菌
6、性肺炎 8 8、果酱样果酱样-肺吸血虫病肺吸血虫病 9 9、巧克力样、巧克力样-阿米巴原虫感染阿米巴原虫感染 10 10、暗黄绿色稠厚痰团粒暗黄绿色稠厚痰团粒-空洞型肺结核空洞型肺结核l 咳嗽的性状咳嗽的性状1.1.发热：感染性呼吸道炎症等发热：感染性呼吸道炎症等2.2.胸痛：肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、胸痛：肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、肺栓塞、气胸等气胸等3.3.体重减轻：肺结核、体重减轻：肺结核、支气管肺癌支气管肺癌4.4.咯血：支气管扩张、肺结核、咯血：支气管扩张、肺结核、支气管肺癌支气管肺癌l 咳嗽伴随症状咳嗽伴随症状5.呼吸困难呼吸困难 喉水肿、喉癌、支气管哮喘、慢性阻塞性喉水肿
7、喉癌、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、气胸、胸腔积液、肺淤血、肺疾病、重症肺炎、气胸、胸腔积液、肺淤血、肺水肿等肺水肿等 6.哮鸣音哮鸣音 支气管哮喘、气道异物、心源性哮喘等支气管哮喘、气道异物、心源性哮喘等 7.杵状指（趾）支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺杵状指（趾）支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸等癌、脓胸等8.8.反流相关症状反流相关症状 9.9.鼻炎相关症状鼻炎相关症状 10.10.鼻窦炎相关症状鼻窦炎相关症状 咳嗽伴随症状咳嗽伴随症状1.变应性鼻炎、鼻窦炎、慢性咽喉炎上气道咳嗽综合上气道咳嗽综合征（征（UACS）2.手术后咳嗽手术后咳嗽 l 3.ACEI诱发的咳嗽
8、既往疾病及用药史既往疾病及用药史1.气管的位置2.啰音3.其他 上腔静脉阻塞综合征纵膈肿块 中央型肺癌l 颈部及锁骨上淋巴结肿大肺癌、肺结核l 慢咳伴杵状指支扩、慢性肺脓肿、支气管肺癌l 心界是否扩大、瓣膜区杂音等心脏体征体格检查体格检查辅助检查l1.血常规l2.血清学检查l3.痰液检查 诱导痰细胞学检查 细菌培养+药敏l4.影像学检查l5.食管24小时pH监测l6.肺功能+气道反应性l7.变应原检查l8.纤维支气管镜与鼻咽镜检查l9.其他检查 咳嗽敏感性检查等辅助检查 上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征（UACSUACS）咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)(C
9、VA)胃胃-食管反流性咳嗽（食管反流性咳嗽（GERCGERC）嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)(EB)变应性咳嗽（变应性咳嗽（ACAC）感染后咳嗽感染后咳嗽 ACEI相关咳嗽相关咳嗽慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽常见病因上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征(UACS/PNDS)l鼻腔或鼻窦疾患形成的分泌物漏进咽喉下部而鼻腔或鼻窦疾患形成的分泌物漏进咽喉下部而刺激咽喉部而引起的各种临床症状的总称刺激咽喉部而引起的各种临床症状的总称l慢性咳嗽最常见的病因之一慢性咳嗽最常见的病因之一l以前称为以前称为PNDS，2006年年ACCP改为改为UACSl不同国家有不同的
10、名称不同国家有不同的名称发生机制发生机制l咽喉部咳嗽感受器受机械性和化学性刺激咽喉部咳嗽感受器受机械性和化学性刺激l咽喉部咳嗽感受器受局部炎症刺激咽喉部咳嗽感受器受局部炎症刺激l局部咳嗽感受器敏感性升高局部咳嗽感受器敏感性升高l鼻或鼻窦分泌物误吸刺激刺激气管、支气管咳嗽感鼻或鼻窦分泌物误吸刺激刺激气管、支气管咳嗽感受器受器l下呼吸道咳嗽感受器受气道炎症刺激？下呼吸道咳嗽感受器受气道炎症刺激？临床表现临床表现l咳嗽咳嗽（在其他鼻部症状（在其他鼻部症状缓解时出现或加重）缓解时出现或加重）l鼻后滴流感鼻后滴流感l咽喉清洁感咽喉清洁感l流鼻涕流鼻涕l鼻黏膜充血鼻黏膜充血l咽后壁淋巴滤泡增生，咽后壁淋巴
11、滤泡增生，卵石样外观卵石样外观l咽后壁黏液、黏脓性或咽后壁黏液、黏脓性或脓性分泌物脓性分泌物临床表现临床表现l鼻旁窦黏膜肥厚鼻旁窦黏膜肥厚6mml鼻旁窦黏膜模糊鼻旁窦黏膜模糊l鼻窦腔有液平鼻窦腔有液平 l肺功能肺功能可表现为明显可变的胸可表现为明显可变的胸外的上气道阻塞，如最大吸气外的上气道阻塞，如最大吸气流速流速(FIF)降低，最大吸气降低，最大吸气/呼呼气流速气流速(50%FIF/50%FEF)比值比值下降下降诊诊 断断要综合多项标准要综合多项标准l病史：有慢性鼻炎和鼻窦炎首先考虑病史：有慢性鼻炎和鼻窦炎首先考虑l症状症状:慢性咳嗽和鼻咽部症状慢性咳嗽和鼻咽部症状l体征：慢性咽喉炎体征：慢
12、性咽喉炎lX线检查：可正常或鼻窦炎表现线检查：可正常或鼻窦炎表现l注意点：除慢性咳嗽外，无其他症状或体征注意点：除慢性咳嗽外，无其他症状或体征(Silent UACS/PNDS)l 过敏性鼻炎引起的过敏性鼻炎引起的UACS/PNDS，可伴有无症状性的，可伴有无症状性的EB，l 甚至气道高反应性，使用激素治疗均有效，极易混淆甚至气道高反应性，使用激素治疗均有效，极易混淆l针对性治疗证实：针对性治疗证实：临床表现无特异性，这步特别重要临床表现无特异性，这步特别重要治治 疗疗l局部使用鼻黏膜血管收缩剂、色甘酸钠和抗组胺药局部使用鼻黏膜血管收缩剂、色甘酸钠和抗组胺药l口服抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，疗
13、效需要数天或数周口服抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，疗效需要数天或数周l对感染后和血管运动性鼻炎，第对感染后和血管运动性鼻炎，第1代抗组胺药优于新一代代抗组胺药优于新一代l慢性鼻窦炎所致者，可用抗流感嗜血杆菌的抗生素以及大环慢性鼻窦炎所致者，可用抗流感嗜血杆菌的抗生素以及大环内酯类抗生素内酯类抗生素l过敏性、非过敏性、感染后和环境刺激性鼻炎，吸入或滴鼻过敏性、非过敏性、感染后和环境刺激性鼻炎，吸入或滴鼻激素治疗有效，同时应避免环境刺激和过敏原接触激素治疗有效，同时应避免环境刺激和过敏原接触 一种特殊类型的哮喘，以慢性咳嗽为主要或一种特殊类型的哮喘，以慢性咳嗽为主要或惟一症状，无呼吸困难或喘息，但有
14、气道高反应惟一症状，无呼吸困难或喘息，但有气道高反应性或气道嗜酸粒细胞气道炎症性或气道嗜酸粒细胞气道炎症 慢性咳嗽最常见病因之一，占慢性咳嗽的慢性咳嗽最常见病因之一，占慢性咳嗽的35-60%。欧美为第二位，中国和日本为第一位。欧美为第二位，中国和日本为第一位咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVA）咳嗽的发生可能与气道炎症或支气管收缩刺咳嗽的发生可能与气道炎症或支气管收缩刺激咳嗽感受器有关。现在认为咳嗽变异型哮喘是激咳嗽感受器有关。现在认为咳嗽变异型哮喘是一种轻微的哮喘或是哮喘的前期阶段，可能向典一种轻微的哮喘或是哮喘的前期阶段，可能向典型哮喘转变型哮喘转变（30-40%）咳嗽变异性哮喘（咳嗽变
15、异性哮喘（CVA）气道炎症以气道炎症以大、中气道为主大、中气道为主，大中气道的咳嗽，大中气道的咳嗽感受器较远端小气道丰富，受刺激易引起咳嗽，感受器较远端小气道丰富，受刺激易引起咳嗽，且由于气管软骨环的存在，以及平滑肌相对减且由于气管软骨环的存在，以及平滑肌相对减少，气道痉挛不明显，故较少出现喘息。少，气道痉挛不明显，故较少出现喘息。咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘发病机制发病机制 诊断诊断：1慢性持续咳嗽慢性持续咳嗽8周，不伴有喘息或呼吸困难，周，不伴有喘息或呼吸困难，常在夜间或清晨发作，痰少，运动后可加重常在夜间或清晨发作，痰少，运动后可加重2体检肺部无罗音，体检肺部无罗音，X胸片正常，抗生素治
16、疗无效胸片正常，抗生素治疗无效3有气道高反应性。表现为支气管激发试验阳性有气道高反应性。表现为支气管激发试验阳性或蜂流速变异率增大或蜂流速变异率增大4支气管扩张剂或皮质激素治疗有效支气管扩张剂或皮质激素治疗有效5除外其它慢性咳嗽病因除外其它慢性咳嗽病因咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)l l3 3、诊断诊断诊断诊断：诊断的原则是综合考虑临床特点，对：诊断的原则是综合考虑临床特点，对常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管激发试验常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管激发试验或支气管舒张试验阳性，以及支气管舒张剂治疗或支气管舒张试验阳性，以及支气管舒张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状。可以有效缓解咳嗽症状。
17、l l4 4、诊断标准：诊断标准：（2015年诊断标准）l l（1 1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；l l（2 2）支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间）支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率变异率10%10%,或支气管舒张试验阳性；或支气管舒张试验阳性；l l（3 3）抗哮喘治疗有效（）抗哮喘治疗有效（20152015年）年）l l（4 4）排除其他原因引起的慢性咳嗽）排除其他原因引起的慢性咳嗽。治疗治疗：1.和典型哮喘相似和典型哮喘相似2.支支气气管管扩扩张张剂剂和和皮皮质质激激素素可可有有效效地地缓缓解解咳咳嗽嗽。可可先先口口服服bb
18、2受受体体激激动动剂剂或或茶茶碱碱，随随之之吸吸入入或或单单用用吸吸入入糖糖皮皮质质激激素素。一一般般不不吸吸入入bb2受受体体激激动动剂剂，因因吸吸入入剂剂本本身身也也可可能能造造成成部部分分病病人人咳咳嗽嗽。少少数数情情况况下下CVA仅对大剂量口服激素有效。仅对大剂量口服激素有效。3.疗程在疗程在8周以上，停药后可能复发周以上，停药后可能复发咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)EB的病因、发病机制和哮喘相似，可能与过敏的病因、发病机制和哮喘相似，可能与过敏或吸烟等因素有关，和或吸烟等因素有关，和CVA的差别在于无气道高反的差别在于无气道高反应性及支气管扩张剂治疗无效，病程较长者和单纯应性
19、及支气管扩张剂治疗无效，病程较长者和单纯慢支的区别在于气道内嗜酸粒细胞增多。如未行诱慢支的区别在于气道内嗜酸粒细胞增多。如未行诱导痰细胞分析检查，临床上难于和单纯慢支相鉴别，导痰细胞分析检查，临床上难于和单纯慢支相鉴别，极易误诊。因此，传统上诊断为单纯慢支的部分患极易误诊。因此，传统上诊断为单纯慢支的部分患者有可能属于者有可能属于EB嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)临床特点临床特点 慢性咳嗽是唯一症状，病程从慢性咳嗽是唯一症状，病程从8周以上至周以上至10余年不等，大余年不等，大多为干咳，有时有少许白色黏液痰，但不伴有喘息，体检两肺多为干咳，有时有少许白色黏液痰，但不伴有喘息，
20、体检两肺无哮鸣音，肺功能、峰流速变异率和气道反应性都正常，但诱无哮鸣音，肺功能、峰流速变异率和气道反应性都正常，但诱导痰中嗜酸粒细胞比例导痰中嗜酸粒细胞比例2.5%，通常在，通常在10-15%之间，是慢性之间，是慢性咳嗽的一个重要病因，大约占慢性咳嗽的咳嗽的一个重要病因，大约占慢性咳嗽的10%。抗生素和支气。抗生素和支气管扩张剂不能缓解咳嗽，仅对皮质激素起反应，在咳嗽症状得管扩张剂不能缓解咳嗽，仅对皮质激素起反应，在咳嗽症状得到控制的同时，诱导痰中嗜酸粒细胞也减少到控制的同时，诱导痰中嗜酸粒细胞也减少嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)EB诊断诊断（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳）慢
21、性咳嗽，多为刺激性干咳（2）X线胸片正常线胸片正常（3）肺通气功能正常，）肺通气功能正常，AHR阴性，阴性，PEF日间变异率日间变异率正常正常（4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例）痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%（5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病）排除其它嗜酸细胞增多性疾病（6）口服或吸入糖皮质激素有效）口服或吸入糖皮质激素有效 EB治疗治疗吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素4-8w 短期口服强的松短期口服强的松3-5d远端食管粘膜过度暴露于反流胃内容物常常引起烧远端食管粘膜过度暴露于反流胃内容物常常引起烧心、食管或胸骨后不适以及胸痛。慢性咳嗽是心、食管或胸骨后不适以及胸痛。慢性咳嗽是GERD常见的食管外表
22、现，可发生在常见的食管外表现，可发生在20-25%的患的患者。部分患者可无胃肠道症状或不典型，仅表现为者。部分患者可无胃肠道症状或不典型，仅表现为慢性咳嗽慢性咳嗽胃胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽(GERC)发病机制：发病机制：1.微量或大量胃内容物反流误吸入肺，刺激迷走神经引起微量或大量胃内容物反流误吸入肺，刺激迷走神经引起下呼吸道黏液分泌增加，通过下呼吸道黏液分泌增加，通过RARs介导而兴奋咳嗽中介导而兴奋咳嗽中枢引起咳嗽枢引起咳嗽（反流理论）（反流理论）2.胃内容物反流至喉刺激咽喉部咳嗽感受器，通过迷走神胃内容物反流至喉刺激咽喉部咳嗽感受器，通过迷走神经反射引起下呼吸道黏液分泌增加，通过
23、经反射引起下呼吸道黏液分泌增加，通过RARs介导而介导而兴奋咳嗽中枢引起咳嗽兴奋咳嗽中枢引起咳嗽（反流理论）（反流理论）3.胃内容物反流刺激食管引起食管胃内容物反流刺激食管引起食管-气管支气管反射，使支气管支气管反射，使支气管痉挛，进而刺激咳嗽中枢引起咳嗽气管痉挛，进而刺激咳嗽中枢引起咳嗽（反射理论）（反射理论）。即使无食管炎也可诱发咳嗽，可能是最重要的作用机。即使无食管炎也可诱发咳嗽，可能是最重要的作用机制制胃胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽(GERC)发生机制发生机制(反流理论反流理论)l微量或大量胃内容物反流微量或大量胃内容物反流误吸入肺误吸入肺l胃内容物反流至喉刺激咽胃内容物反流至喉刺
24、激咽喉部咳嗽感受器喉部咳嗽感受器Chest.2006;129:80S-94S 发生机制发生机制(反射理论反射理论)l胃内容物反流刺激食管引起食胃内容物反流刺激食管引起食管管-气管支气管反射气管支气管反射l长期反复刺激使咳嗽中枢敏感长期反复刺激使咳嗽中枢敏感性增高，即使胃食管反流刺激性增高，即使胃食管反流刺激消失，咳嗽仍持续消失，咳嗽仍持续l食管黏膜对各种反流刺激存在食管黏膜对各种反流刺激存在高敏感性高敏感性Chest,2006,129:80S-94SGastroenterology,2010,139:754-62 咳嗽特点：咳嗽特点：1.多为干咳。多为干咳。2.咳嗽在白天出现，入睡后消失。咳嗽
25、在白天出现，入睡后消失。3.进食时或餐后加重。进食时或餐后加重。4.平卧、弯腰、大笑或下蹲可诱发。平卧、弯腰、大笑或下蹲可诱发。5.除烧心、胸骨后不适以及胸痛外，可有声除烧心、胸骨后不适以及胸痛外，可有声 音嘶哑。音嘶哑。胃胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽(GERC)诊断：诊断：1.慢慢性性咳咳嗽嗽，可可伴伴胸胸骨骨后后烧烧灼灼感感或或口口腔腔有有酸酸味味。部部分表现为单纯咽喉炎体征分表现为单纯咽喉炎体征2.2.上消化道钡餐示钡剂反流上消化道钡餐示钡剂反流3.3.食管镜活检示食管炎食管镜活检示食管炎4.4.24h食食管管pH或或MII-pH监测示异常酸或非酸反流监测示异常酸或非酸反流5.5.抗
26、反流治疗咳嗽减轻或消失抗反流治疗咳嗽减轻或消失 诊诊断断应应在在综综合合分分析析病病史史和和实实验验室室检检查查结结果果的的基基础上进行础上进行胃胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽(GERC)GERC诊断标准诊断标准q 慢性咳嗽时间慢性咳嗽时间8周以上周以上q 24h食食管管pH值值监监测测DeMeester积积分分14.72，和或，和或SAP75%q 通通过过病病史史和和相相关关检检查查，排排除除CVA、EB、UACS等疾病等疾病q 抗反流治疗有效抗反流治疗有效 治疗治疗：目标目标 1.1.减少反流时间和频率减少反流时间和频率 2.2.消除刺激胃内容物反流因素消除刺激胃内容物反流因素 3.3.
27、改善症状改善症状胃胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽(GERC)治疗措施治疗措施：1.1.调整食谱，选择高蛋白（调整食谱，选择高蛋白（45g/天）和低脂等抗反流食物，天）和低脂等抗反流食物，睡前睡前2-3h禁食、禁饮。除三餐外禁零食，不吃酸性饮料或食禁食、禁饮。除三餐外禁零食，不吃酸性饮料或食物物2.其它如减轻体重和戒烟、戒咖啡其它如减轻体重和戒烟、戒咖啡3.抗抗酸酸剂剂和和胃胃肠肠道道动动力力药药物物，如如组组胺胺H2受受体体拮拮抗抗剂剂和和质质子子泵泵抑制抑制剂剂等。首选质子泵抑制剂，等。首选质子泵抑制剂，8周判断效果，疗程周判断效果，疗程3月以上月以上4.药物治疗无效者，可考虑内镜下胃黏膜
28、折叠术等抗反流手术药物治疗无效者，可考虑内镜下胃黏膜折叠术等抗反流手术胃胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽(GERC)PIC是是指指呼呼吸吸道道感感染染所所致致的的慢慢性性咳咳嗽嗽，包包括括病病毒毒性性支支气气管管炎炎，百百日日咳咳等等。但但病病毒毒性性肺肺炎炎不不在在内内。约约为为慢慢性性咳咳嗽嗽病病因因的的10-15%，我国也常见。，我国也常见。特特点点为为在在出出现现咳咳嗽嗽之之前前或或同同时时有有明明确确的的上上呼呼吸吸道道感感染染病病史史，如如发发热热，流流涕涕或或头头痛痛等等症症状状，大大多多数数患患者者支支气气管管激激发发试试验验阴阴性性，痰痰中中嗜嗜酸酸细细胞胞不不高高。两两月月
29、之之内内有有上上呼呼吸吸道道感感染染史史者者应应首首先考虑为先考虑为PIC。病病程程自自限限，一一般般不不需需要要治治疗疗或或仅仅需需对对症症处处理理。怀怀疑疑百百日日咳咳或非典型病原体感染者可使用或非典型病原体感染者可使用大环内酯类抗生素治疗大环内酯类抗生素治疗感染后咳嗽感染后咳嗽(PIC)1.约约10-15%患者服用患者服用ACEI后出现咳嗽副作用后出现咳嗽副作用 2.用药后数天或数月出现，多为干咳。用药后数天或数月出现，多为干咳。3.女性常见，可能与咳嗽敏感性较高有关女性常见，可能与咳嗽敏感性较高有关 4.机制可能与机制可能与ACEI抑制缓激肽或速激肽降解有关，或抑制缓激肽或速激肽降解有
30、关，或 ACE及缓激肽及缓激肽B2受体基因变异受体基因变异 5.停药后数天即消失，部分患者可持续数月停药后数天即消失，部分患者可持续数月 ACEI相关咳嗽相关咳嗽慢性咳嗽少见病因慢性咳嗽少见病因吸入性肺炎吸入性肺炎支气管扩张支气管扩张隐性肺部感染隐性肺部感染工业性支气管炎工业性支气管炎气管和支气管内外肿快气管和支气管内外肿快间质性肺病间质性肺病隐性充血性心衰隐性充血性心衰声带功能障碍综合征声带功能障碍综合征气管塌陷综合征气管塌陷综合征膈肌异常膈肌异常胸膜或心包异常胸膜或心包异常食管或胃异常食管或胃异常鼻息肉鼻息肉鼻石鼻石悬雍垂或扁桃腺增大悬雍垂或扁桃腺增大甲状腺异常甲状腺异常外耳道异常外耳道异
31、常心因性咳嗽心因性咳嗽 1.病病史史询询问问：慢慢性性鼻鼻炎炎，鼻鼻窦窦炎炎，上上呼呼吸吸道道感感染染，职职业接触史，反酸和胸骨后烧灼感等以及使用药物。业接触史，反酸和胸骨后烧灼感等以及使用药物。2.辅辅助助检检查查：肺肺功功能能和和支支气气管管激激发发试试验验，鼻鼻窦窦和和胸胸部部X线线或或CT，诱诱导导痰痰细细胞胞分分析析，上上消消化化道道钡钡餐餐或或胃胃镜镜。有有条条件件视视情情行行24h食食管管pH或或MII-pH监监测测。必必要要时时行行心心脏脏超超声声或心功能检查。或心功能检查。3.诊断性治疗诊断性治疗 咳嗽诊断的解剖学流程咳嗽诊断的解剖学流程中华医学会呼吸分会推荐慢性咳嗽病因诊断
32、流程中华医学会呼吸分会推荐慢性咳嗽病因诊断流程中华医学会呼吸分会推荐慢性咳嗽病因诊断流程中华医学会呼吸分会推荐慢性咳嗽病因诊断流程赖克方等，中华结核和呼吸杂志，赖克方等，中华结核和呼吸杂志，2009,32:407-413评估慢性咳嗽的检查手段评估慢性咳嗽的检查手段lX线胸片和肺功能为必需线胸片和肺功能为必需l咳嗽病因不明而肺功能正常者需行支气管激发试验咳嗽病因不明而肺功能正常者需行支气管激发试验l可能有异物吸入患者需行纤支镜检查可能有异物吸入患者需行纤支镜检查lHRCT在其他检查正常时应考虑在其他检查正常时应考虑l诱导痰有条件时尽可能进行诱导痰有条件时尽可能进行l24h食管食管pH或或MII-
33、pH监测的重要性认识不一致监测的重要性认识不一致l诊断性治疗对确立可能的慢性咳嗽病因是必不可少的诊断性治疗对确立可能的慢性咳嗽病因是必不可少的l治疗效果要正确评估治疗效果要正确评估国内外诊断程序差异国内外诊断程序差异l针对常见病因不同针对常见病因不同,流程优先地位不同。流程优先地位不同。欧美主张先排除欧美主张先排除UACS,中国同时排除中国同时排除CVA、EB，日本主张先排除，日本主张先排除AC和和SBSl根据临床研究者和临床医生等不同对象根据临床研究者和临床医生等不同对象,设计出不同的诊断设计出不同的诊断程序程序,尤其是可疑病因的经验性治疗尤其是可疑病因的经验性治疗l国内外经验性国内外经验性
34、治疗也是慢性咳嗽病因诊治的重要措施治疗也是慢性咳嗽病因诊治的重要措施l2周的口服激素治疗无效可以排除周的口服激素治疗无效可以排除CVA和和EB（英国）（英国）l认识一致：诊断性治疗有效是慢性咳嗽病因确诊关键条件认识一致：诊断性治疗有效是慢性咳嗽病因确诊关键条件 咳嗽病因咳嗽病因 构成比构成比 UACS 41%CVA 24%GERD 21%慢支慢支 5%支支扩 4%其它其它 5%慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因(Irwin RS,1990)咳嗽病因咳嗽病因 构成比构成比 PNDS 20（24%）CVA 16（17.6%）病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽 12(13.2%)嗜酸嗜酸细胞性支气管炎胞性支气管炎
35、12(13.2%)GERD 7(7.7%）原因不明原因不明 6(6.6%)COPD 6(6.6%)支支扩 5(5.5%)ACEI相关咳嗽相关咳嗽 4(4.4%)肺癌肺癌 2(2.2%)肺肺间质纤维化化 1(1.1%)慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因(Brightling CE,1999)1.仔仔细细询询问问病病史史最最重重要要，可可为为80%的的慢慢性性咳咳嗽嗽病病因因诊诊断提供线索。断提供线索。2.除除胸胸片片外外，支支气气管管激激发发试试验验是是慢慢性性咳咳嗽嗽病病因因诊诊断断中中最常用的辅助检查。最常用的辅助检查。3.有有条条件件时时，详详细细进进行行慢慢性性咳咳嗽嗽常常见见病病因因的的辅辅助助
36、检检查查，然然后后诊诊断断性性治治疗疗(test all,then treat),疗疗程程最最短短，但但花花费费最最大。大。4.当当条条件件有有限限时时，根根据据慢慢性性咳咳嗽嗽常常见见病病因因进进行行经经验验性性治疗花费较少，但需要较长时间才能控制咳嗽。治疗花费较少，但需要较长时间才能控制咳嗽。慢性咳嗽诊治策略慢性咳嗽诊治策略 5.对对多多数数慢慢性性咳咳嗽嗽患患者者，由由于于CVA和和PNDS为为最最常常见见病病因因，视视情情同同时时使使用用支支气气管管扩扩张张剂剂和和组组胺胺H1受受体体拮拮抗抗剂剂进行经验性治疗，首次成功率高进行经验性治疗，首次成功率高 6.无无效效时时，可可诊诊断断性
37、性口口服服激激素素1周周或或大大剂剂量量质质子子泵泵抑抑制剂制剂2周，排除周，排除EB或或GERC 7.当当根根据据初初始始病病因因诊诊断断进进行行治治疗疗有有效效，但但不不能能完完全全消除咳嗽时，要考虑第二或第三病因的可能。消除咳嗽时，要考虑第二或第三病因的可能。8.特发性咳嗽（病因不明）的诊断要慎重。特发性咳嗽（病因不明）的诊断要慎重。慢性咳嗽诊治策略慢性咳嗽诊治策略 第一步第一步 喘定西替利喘定西替利嗪 CVA，UACS/PNDS 无效无效 第二步第二步 皮皮质激素激素 EB，CVA 第三步第三步 奥美拉奥美拉唑吗丁啉丁啉 GERC改良慢性咳嗽系统性经验性三步疗法改良慢性咳嗽系统性经验性三步疗法 无效无效 步步 骤 药 物物 目目 标 魏为利,邱忠民等，Respirology，20102010
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