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1、医院手术治疗管理与持续改进监管表（1）科室： 项目一、分级授权管理制度与规范1、每位医生知晓并按手术医师资格分级授权管理制度与程序开展手术，手术医师的手术权限与其资格、能力相符。2.手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。3、积极落实手术医师能力评价与再授权的制度与程序。4、手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。5、公开手术医师权限，及时更新相关信息并公示。二、病情评估与术前讨论1、有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，并记录。3.对术前讨
2、论有明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员进行培训，并记录。5、术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。三、手术治疗计划1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案并记录。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。4、手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。四、术前知情同意制度1、认真学习，落实患者知情同意管理的相关制度与程序。2、手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。3、手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、输血的风险和利弊、可能
3、的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。4、对临床科室手术医师进行相关教育与培训并有记录。5、针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果，患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解，.知情同意书签署规范，内容完整。五、重大手术报告审批制度1、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程完善并执行良好。2.明确执行需要报告审批的手术目录。3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。4.相关人员知晓上述制度与流程。5、医务科必要时参加术前讨论，审批资料完整，无违规案例。六、急诊手术1.认真贯彻执行急诊手术管理的相关制度与流程。2.对相关人员进行教育与培训。3.相关人
4、员知晓上述制度和流程。4,、有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。5、多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。扣分标准1处不合格扣1分1处不合格扣1分1处不合格扣1分1处不合格扣1分1处不合格扣1分1处不合格扣1分得分存在问题整改措施效果评价检查人签字： 年 月 日医院手术治疗管理与持续改进监管表（2）科室： 项目七、手术预防感染1、.按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。2、根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。3、对相关人员进行培训，相关人员知晓并执行上述制度与规范。4、
5、类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。5、手术预防性抗菌药使用符合相关规范。八、病历书写1、手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。4.手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。5、相关人员知晓上述规定。九、病理检查1、对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。3、对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录4.、手术离体组织送检率100%5. .相关人员知晓上述制度及流程。十、术
6、后治疗1、有术后患者管理相关制度与流程。2、术后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具，每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。3、在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。4、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。5、相关人员知晓上述制度与流程。十一、术后并发症预防1、.医务人员熟悉手术后常见并发症。2、手术后并发症的预防措施落实到位。3、对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。4、有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。十
7、二、质量与安全指标管理1、手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。2、严格执行我院相关规定，保证各统计数据真实，可靠。（住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、手术后感染例数、围术期预防性抗菌药的使用、单病种过程（核心）质量管理的病种）。3、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。扣分标准1处不合格扣1分1处不合格扣1分1处不合格扣1分1处不合格扣1分1处不合格扣1分1处不合格扣1分得分存在问题整改措施效果评价检查人签字： 年 月 日医院手术治疗管理与持续改进监管表（3）科室： 项目十三、非计划再次手术监测1、.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4.对临床手术科室医师与护士培训有计划，有记录。5、有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。扣分标准1处不合格扣1分1处不合格扣1分1处不合格扣1分1处不合格扣1分1处不合格扣1分1处不合格扣1分得分存在问题整改措施效果评价检查人签字： 年 月 日医院影像科室管理与持续改进监管表（附表）存在问题部分与分析：整改措施：效果评价：检查人签字： 年 月 日