早产现状及防治对策.ppt

1、早产现状及防治对策早产现状及防治对策北京大学第三医院北京大学第三医院杨杨 孜孜 PJS 中华医学会中华医学会 妇产科学分会妇产科学分会 产科学组产科学组中华妇产科杂志中华妇产科杂志2007年年7月第月第42卷第卷第7期期背景背景早产的诊断与治疗推荐指南早产的诊断与治疗推荐指南（草案）（草案）早产的定义早产的定义欧、美国家欧、美国家欧、美国家欧、美国家孕周不足孕周不足孕周不足孕周不足3737周周周周,或孕期小于或孕期小于或孕期小于或孕期小于259259天天天天,此新生儿就被定义为早产儿此新生儿就被定义为早产儿此新生儿就被定义为早产儿此新生儿就被定义为早产儿台湾省台湾省台湾省台湾省懷孕懷孕懷孕懷孕

2、20362036週發生的分娩稱為早產；週發生的分娩稱為早產；週發生的分娩稱為早產；週發生的分娩稱為早產；出生體重低於出生體重低於出生體重低於出生體重低於25002500公克稱為低體重，出生體重低公克稱為低體重，出生體重低公克稱為低體重，出生體重低公克稱為低體重，出生體重低於於於於15001500公克者稱為極低體重。公克者稱為極低體重。公克者稱為極低體重。公克者稱為極低體重。中国中国中国中国妊娠在满妊娠在满妊娠在满妊娠在满2828周以后至满周以后至满周以后至满周以后至满3737周以前的分娩。周以前的分娩。周以前的分娩。周以前的分娩。即从末次月经第一天开始计算，在孕龄第即从末次月经第一天开始计算，

3、在孕龄第即从末次月经第一天开始计算，在孕龄第即从末次月经第一天开始计算，在孕龄第1961965858天内结束的分娩。天内结束的分娩。天内结束的分娩。天内结束的分娩。乐杰等杰等,第第7版版妇产科学科学：第：第86-87页早产的发病率早产的发病率中国早产儿发生率中国早产儿发生率7.8台湾省早产发生率台湾省早产发生率510%美国早产儿的发生率大约是美国早产儿的发生率大约是12%乐杰等杰等,第第7版版妇产科学科学：第：第86-87页1992年年2003年，不同种族，早产儿年，不同种族，早产儿占活产儿的比例占活产儿的比例 CDC 2004.HispanicWhite,non-hispanicBlackA

4、merican IndianAsian orPacific Islander5101520199219931994199519961997199819992000200120022003美国活产儿中美国活产儿中早产儿的比例早产儿的比例 1990 to 20040246810121990199319951997199920002003200410.6111111.411.811.612.312.5Hoyert DL,et al Pediatrics 2006 Jan;117(1):168-83.Hoyert DL,et al Pediatrics 2006 Jan;117(1):168-83.早

5、产儿的转归早产儿的转归所有死亡新生儿中所有死亡新生儿中28%为早产为早产(占无畸形儿占无畸形儿占无畸形儿占无畸形儿死亡中的死亡中的死亡中的死亡中的70%)70%)早产婴儿死亡早产婴儿死亡 率率(小于小于小于小于 32 3cm是排除早产发生的较可靠指标是排除早产发生的较可靠指标对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴宫颈长度缩短漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴宫颈长度缩短才有意义才有意义早产的预测早产的预测fFN正常妊娠正常妊娠20周前，阴道后穹隆分泌物中周前，阴道后穹隆分泌物中可呈阳性改变可呈阳性改变2235周间，应呈阴性周间，应呈阴

6、性36周后，可呈阳性周后，可呈阳性早产的预测早产的预测fFN孕孕2435周间周间fFN阳性先兆早产症状阳性先兆早产症状预测早产敏感度预测早产敏感度50左右左右特异度特异度80901周内分娩敏感度周内分娩敏感度71，特异度，特异度89fFN阴性先兆早产症状阴性先兆早产症状1周内不分娩的周内不分娩的阴性预测值阴性预测值为为982周内不分娩为周内不分娩为95早产的预测宫颈长度早产的预测宫颈长度fFN有先兆早产症状，胎膜未破，宫颈长度有先兆早产症状，胎膜未破，宫颈长度140次次/分钟分钟子痫子痫多胎妊娠多胎妊娠多种静脉药物与糖皮质激素合用多种静脉药物与糖皮质激素合用临床处理注意事项临床处理注意事项肺水

7、肿防治肺水肿防治记录总入液量，控制液量不超过记录总入液量，控制液量不超过2000ml/日日同时应用糖皮质激素、多胎妊娠等因素时注同时应用糖皮质激素、多胎妊娠等因素时注意减少输液量意减少输液量同时应用其他输液药物时应注意减少输液量同时应用其他输液药物时应注意减少输液量必要时应用微泵必要时应用微泵加强监测加强监测产妇体位是否不能平卧？产妇体位是否不能平卧？产妇是否胸闷气喘？产妇是否胸闷气喘？产妇肺部是否有啰音？是否有泡沫痰？产妇肺部是否有啰音？是否有泡沫痰？处理：立即停用安宝，应用利尿剂处理：立即停用安宝，应用利尿剂临床处理注意事项临床处理注意事项其他副反应其他副反应震颤：不用处理震颤：不用处理胃

8、肠道反应：胃肠道反应：对症处理：半流食物，少吃多餐，或暂缓对症处理：半流食物，少吃多餐，或暂缓进食进食严重者视情况停药严重者视情况停药便秘便秘:对症处理对症处理临床处理注意事项临床处理注意事项静点安宝一周以上静点安宝一周以上测血钾，每周测血钾，每周2次次如低血钾则补钾如低血钾则补钾静点安宝超过一个月静点安宝超过一个月测肝功能测肝功能如有损害，进行保肝治疗如有损害，进行保肝治疗长期长期5-10滴滴/分钟滴速静点，输液量控制在分钟滴速静点，输液量控制在1000ml/天以下天以下防治新生儿低血糖防治新生儿低血糖临床处理注意事项临床处理注意事项结束妊娠结束妊娠如可以选择时间结束妊娠，则停止安宝应用如可

9、以选择时间结束妊娠，则停止安宝应用24小时后，进行剖宫产小时后，进行剖宫产如需要即时结束妊娠，建议手术结束之前用如需要即时结束妊娠，建议手术结束之前用宫缩剂，防止产后出血宫缩剂，防止产后出血安宝口服维持治疗的有效性安宝口服维持治疗的有效性P0.05 需要重新注射给药的病例数试验组显著少于对照组需要重新注射给药的病例数试验组显著少于对照组开始口服给药至复发宫缩或分娩的间隔时间试验组显著长于对照组开始口服给药至复发宫缩或分娩的间隔时间试验组显著长于对照组 Creasy RK,Oral ritodrine maintenance in the treatment of preterm labor.A

10、m J Obstet Gynecol.1980;137(2):212-219 远期随诊远期随诊美国资料随诊美国资料随诊20名孕期用安宝母亲的儿童，名孕期用安宝母亲的儿童，79岁，体格发育岁，体格发育、智力发育和未用药组、智力发育和未用药组儿童无差异儿童无差异Evaluation of Seven-to Nine-Year-Old Children Exposed to Ritodrine In Utero.Obstetrics&Gynecology;1984,64(4):485-488安宝与硫酸镁的比较安宝与硫酸镁的比较 适应症适应症硫酸镁硫酸镁抗惊厥、抗高血压药物抗惊厥、抗高血压药物安宝安宝

11、预防妊娠预防妊娠20周后的早周后的早产、先兆早产产、先兆早产FDA和和SFDA批准的批准的应用于抗早产的宫缩应用于抗早产的宫缩抑制剂抑制剂安宝与硫酸镁的比较安宝与硫酸镁的比较 药代动力学特点药代动力学特点硫酸镁分布并作用于全身平滑肌安宝选择性作用于子宫平滑肌2受体半衰期1.7-2.6h抑制宫缩需要抑制宫缩需要冲击量冲击量抑制宫缩起效抑制宫缩起效慢慢抑制宫缩作用抑制宫缩作用弱弱全身扩血管副反应大全身扩血管副反应大可以可以低剂量起始低剂量起始静点静点抑制宫缩起效抑制宫缩起效快快抑制宫缩作用抑制宫缩作用强强安宝与硫酸镁的比较安宝与硫酸镁的比较 药理学特点药理学特点 硫酸镁血镁浓度2.1-2.9mmo

12、lL 抑制宫缩5mmolL 抑制呼吸 心率失常 12mmolL 抑制心跳安宝对心肌1受体有部分激动作用治疗窗与中毒窗很接近治疗窗与中毒窗很接近可作为起效的标志可作为起效的标志硫酸镁抑制宫缩的有效性分析硫酸镁抑制宫缩的有效性分析硫酸镁是全身分布，其药代动力学决定了其硫酸镁是全身分布，其药代动力学决定了其抑制宫缩显效慢，作用温和抑制宫缩显效慢，作用温和药物在靶器官药物在靶器官子宫达到一定的浓度才可发子宫达到一定的浓度才可发挥作用，达到有效浓度需要一定的时间挥作用，达到有效浓度需要一定的时间硫酸镁抑制宫缩的有效性分析硫酸镁抑制宫缩的有效性分析硫酸镁的全身分布，其用法决定了其抑制硫酸镁的全身分布，其用

13、法决定了其抑制宫缩显效慢，作用温和宫缩显效慢，作用温和国外冲击量国外冲击量46g，维持量，维持量26gh国内冲击量国内冲击量4g，维持量，维持量12gh。国内不用大剂量。国内不用大剂量用的原因：用的原因：中国人的耐受性：硫酸镁全身副反应较多发生，患者感觉难受，中国人的耐受性：硫酸镁全身副反应较多发生，患者感觉难受，包括剧烈头疼等血管扩张作用。有的患者低剂量就不能耐受包括剧烈头疼等血管扩张作用。有的患者低剂量就不能耐受国内不常规监测血镁浓度国内不常规监测血镁浓度患者镁中毒的个体差异大，也与肾脏排泄功能相关，不可预知患者镁中毒的个体差异大，也与肾脏排泄功能相关，不可预知临床有效性试验证实临床有效性

14、试验证实P0.001，P48g)的情况下明显增高的情况下明显增高*建议重新考虑是否将硫酸镁作为一线抗早产药物，建议重新考虑是否将硫酸镁作为一线抗早产药物，并以更详细的临床试验来评估硫酸镁未被证实的产并以更详细的临床试验来评估硫酸镁未被证实的产科疗效以及对胎婴儿长远的影响科疗效以及对胎婴儿长远的影响*有循证医学数据显示硫酸镁抑制宫缩较盐酸利托君有循证医学数据显示硫酸镁抑制宫缩较盐酸利托君显著增加新生儿死亡率显著增加新生儿死亡率 David A.Grimes MD.Magnesium Sulfate Tocolysis-Time to Quit.Obstetrics&David A.Grimes

15、MD.Magnesium Sulfate Tocolysis-Time to Quit.Obstetrics&Gynocology,108(4):986-989Gynocology,108(4):986-989 李小毛等，宫缩抑制剂利托君治疗早产的李小毛等，宫缩抑制剂利托君治疗早产的MetaMeta分析，分析，循证医学循证医学2002,2(3):141-1452002,2(3):141-145临床安全性试验证实临床安全性试验证实安宝组的心血管反应安宝组的心血管反应没有病例因心血管反应终止治疗没有病例因心血管反应终止治疗没有发生肺水肿、心衰等严重并发症没有发生肺水肿、心衰等严重并发症 朱宝馀等，

16、羟苄羟麻黄碱治疗早产的临床观察。朱宝馀等，羟苄羟麻黄碱治疗早产的临床观察。中华妇产科杂志中华妇产科杂志19961996；3131（1212）：）：721721723723 硫酸镁组副反应硫酸镁组副反应孕妇常有潮热、胃肠不孕妇常有潮热、胃肠不适适,但无硫酸镁中毒病例。但无硫酸镁中毒病例。胎动减少和胎动减少和(或或)胎心率基胎心率基线变异减少线变异减少41例例,占占66.13%2例新生儿出现低钙血症。例新生儿出现低钙血症。循证医学数据循证医学数据 Tocolytic treatment for the management of preterm labour:a systematic review

17、 宫缩抑制剂在早产管理中的应用：系统回顾宫缩抑制剂在早产管理中的应用：系统回顾Singapore Med J.2006;47(5):361-366 Tan T C 总结总结1414个符合进行荟萃分析严格要求的一线研究个符合进行荟萃分析严格要求的一线研究循证医学循证医学2424小时内分娩小时内分娩降低降低2424小时内分娩率，小时内分娩率，受体激动剂较硫酸镁具有显著优势受体激动剂较硫酸镁具有显著优势循证医学循证医学7 7天内分娩天内分娩降低降低7 7天内分娩率，天内分娩率，受体激动剂较硫酸镁具有显著优势受体激动剂较硫酸镁具有显著优势循证医学数据循证医学数据These effects were s

18、ignificant for beta-agonists,but not magnesium sulphate.循证医学数据证实，对延长妊娠有显著作用的有：循证医学数据证实，对延长妊娠有显著作用的有：受体激动剂，但硫酸镁不是这样。受体激动剂，但硫酸镁不是这样。From our systematic review,there were no statistically difference between magnesium sulphate and a placepo to prolong pregnancy.在我们的系统评价中，硫酸镁与安慰剂延长孕龄在我们的系统评价中，硫酸镁与安慰剂延长孕龄

19、并无统计学差异。并无统计学差异。安宝临床应用优势安宝临床应用优势FDA唯一批准和唯一批准和ACOG推荐的预防早产的药物推荐的预防早产的药物 选择性作用于子宫选择性作用于子宫2受体，抑制子宫平滑肌收受体，抑制子宫平滑肌收缩频率与强度缩频率与强度显效时间快，有效提高分娩孕周，延长妊娠天显效时间快，有效提高分娩孕周，延长妊娠天数，减少宫缩复发数，减少宫缩复发安全阈值宽，较硫酸镁安全有效安全阈值宽，较硫酸镁安全有效宫缩抑制与心血管反应可平衡调节宫缩抑制与心血管反应可平衡调节宫缩抑制剂其它宫缩抑制剂其它 2 2受体激动剂受体激动剂硫酸舒喘灵片硫酸舒喘灵片博利康尼片博利康尼片特布他林片特布他林片宫缩抑制剂

20、宫缩抑制剂3 3前列腺素合成酶抑制剂前列腺素合成酶抑制剂作用机理：作用机理：抑制抑制PGPG的合成或阻断对靶器官的作用。的合成或阻断对靶器官的作用。通过阻断通过阻断PGPG合成酶，抑制花生四烯酸转变合成酶，抑制花生四烯酸转变为前列腺素，减少前列腺素合成，从而抑制子为前列腺素，减少前列腺素合成，从而抑制子宫收缩宫收缩消炎痛（吲哚美辛消炎痛（吲哚美辛 indomethacin)indomethacin)（片剂）（片剂）q直肠给药：首量直肠给药：首量100mg100mg，此后，此后25mg25mgQ4-6hQ4-6h或或50mg50mgQ6hQ6hq口服给药：口服给药：50mg50mgQ8hQ8h，

21、2424小时后小时后25mg25mgQ6h,Q6h,日日200mg200mg。q3232周前使用相对安全，应监测羊水量和动脉导管的宽度周前使用相对安全，应监测羊水量和动脉导管的宽度 q禁忌：胃溃疡、肾病、羊水少、凝血系统障碍禁忌：胃溃疡、肾病、羊水少、凝血系统障碍q注意：可通过胎盘，对胎儿心血管作用，特别是胎儿动脉导管注意：可通过胎盘，对胎儿心血管作用，特别是胎儿动脉导管狭窄、早闭合狭窄、早闭合,肺肺A A高压，可减少胎儿尿量，增加脑室出血发高压，可减少胎儿尿量，增加脑室出血发病率病率q副反应：副反应：头痛、恶心、胃肠不适头痛、恶心、胃肠不适宫缩抑制剂宫缩抑制剂4 4钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂作

22、用机理：作用机理：通过影响肌细胞膜表面的钙通道，阻通过影响肌细胞膜表面的钙通道，阻止细胞外钙离子内流止细胞外钙离子内流,降低细胞内钙浓度降低细胞内钙浓度,达到抑制子宫平滑肌收缩的作用达到抑制子宫平滑肌收缩的作用 心痛定（片剂）心痛定（片剂）硝苯地平硝苯地平首量首量 10mg 10mg 舌下含服，舌下含服，1 1次次/20min/20min，可，可1-31-3次，次，此后此后10mg q6/8h 10mg q6/8h 口服口服首剂口服首剂口服20mg20mg，以后，以后10-20mg q6-8h10-20mg q6-8h注意：可增加镁离子毒性，应避免与注意：可增加镁离子毒性，应避免与MgSOMg

23、SO4 4合用；合用；血压下降可减少胎盘灌流量血压下降可减少胎盘灌流量副反应：头晕、潮热、心悸、鼻出血、低血压等副反应：头晕、潮热、心悸、鼻出血、低血压等宫缩抑制剂宫缩抑制剂5 5催产素受体拮抗剂催产素受体拮抗剂-阿托西班（阿托西班（AtosibanAtosiban）作用机理：作用机理：非肽类的催产素受体拮抗剂非肽类的催产素受体拮抗剂,防止第二信使的形成及防止第二信使的形成及钙离子的转移钙离子的转移,占领催产素受体而起效占领催产素受体而起效长期使用不会改变子宫肌层对缩宫素的敏感性长期使用不会改变子宫肌层对缩宫素的敏感性最早报告在最早报告在19871987年，此后年，此后19951995年、年、

24、19961996年、年、20012001年均年均有国际上多中心研究报导，效果与肾上腺素能有国际上多中心研究报导，效果与肾上腺素能受体受体激动剂相似，副反应以消化症状为主激动剂相似，副反应以消化症状为主FDAFDA尚未批准尚未批准阿托西班的临床使用阿托西班的临床使用 宫缩抑制剂的合理选择宫缩抑制剂的合理选择早产，尤其胎膜早破时宫缩抑制剂的应用目的早产，尤其胎膜早破时宫缩抑制剂的应用目的是阻止宫缩、有时机促胎肺成熟是阻止宫缩、有时机促胎肺成熟原则上主张短期应用，静脉用宫缩抑制剂最好原则上主张短期应用，静脉用宫缩抑制剂最好单独使用单独使用谨慎联合应用谨慎联合应用静脉点滴抑制宫缩后，如再发宫缩可再重复

25、静静脉点滴抑制宫缩后，如再发宫缩可再重复静点疗程点疗程静点后应用口服制剂预防宫缩复发静点后应用口服制剂预防宫缩复发早产的治疗早产的治疗宫缩抑制剂宫缩抑制剂 需要考虑胎龄、早产的原因和药物禁忌症需要考虑胎龄、早产的原因和药物禁忌症抗生素治疗抗生素治疗 如果有感染发生或有胎膜早破如果有感染发生或有胎膜早破促胎肺成熟促胎肺成熟促进胎儿生长促进胎儿生长转运转运分娩方式分娩方式循证医学循证医学Does cesarean section prevent mortality and cerebral ultrasound abnormalities in preterm newborns?J Matern

26、Fetal Neonatal Med.2007 Feb;20(2):151-9.Links Whether an actual decrease in cerebral palsy has been masked by increased survival of infants delivered by CS or not循证医学循证医学RESULTS:In newborns of gestational age or=32 weeks,the adjusted ORs remained close to one for both elective CS and emergency CS.谢 谢！