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1、婴儿室间隔缺损修补术后早期处理作者：罗瑞芳陈景伟钟焕清夏天赖锋华林秋伟刘浪钟汝核摘要目的探讨婴儿室间隔缺损修补原术后早期防治各种并发症的措施。方法X詹X年6月至XX年6月，手术矫治婴儿VSD194例，男108例，女86例；年龄58d12个月，其中6个月以下嘁者72例；体质量kg，其中35kg81例。超声心动图提示VSD直径杞16mm，平均()mm。均在浅低温体外循环心脏停跳下行VSD修补手术。耆术后早期加强处理，防治肺部感染、肺动饿脉高压、心功能不全、心律失常等并发症。结果全组无死亡。术后早期房室传导阻腴滞5例，肺部感染17例，肺不张8例，赜经积极治疗后愈；无肺动脉高压危象或心箭力衰竭发生。全
2、组随访224个月，无鸳特殊严重并发症发生。结论术后早期积极急防治各种并发症是治疗婴儿VSD成功的匿重要保障。关键词先天性缺损；术龙后监护；婴儿AbstractO褓bjectiveToreviewtheexperienceofearly突postoperativecareininfantswithventri鄣cularseptalJuneXXt髦oJuneXX,194infants出withVSDs,whoseager辰angedfrom58days-12询monthsandwhosewEig谤htrangedfromtokilo帐grams,underwentsur蓓gicalcorrect
3、ion.Th襄ediameterofVSDswas祈to16milimetersmea害n()millimeters.A颅llinfantswereopera津tedundermildhypothermiccardiopulmona猹rybypassandarresti倾ngheart.Thecomplic铗ationsofinfection,arrhythmia,malnutr瘕ition,pulmonaryhyp毽ertensionor(and)heartfailureweretreatedsufficientlyine侧arlypostoperativecasedied.Complica
4、ti邻onsinearlystageinc横luding5casesofarrhythmia,17casesofpulmonaryinfectionan立d8casesofatelectas儆iswereallcured.Nop戮ulmonaryhypertensi孝oncrisesorheartfailureoccurred.Nooth猕erseverecomplicati处onsoccurredinfollo劐wingup2-24postoper折ativecaremakesgreatsupportabilityfor本thesuccessrateofVS酴Dcorrectionininf
5、an扛ts.KeywordsHear两tdefectscongenital嫡;Postoperativecare岗;Infants室间隔缺损是最常见的先天性心脏病，约占先天性心脏病的1怪2%20%。在婴儿期并有反复感染、淡发育不良、肺动脉高压和或心功能不全等情况的VSD患儿则需要手术治疗。同时唱，手术后早期也需要相应的积极处理，以防治可能出现的各种并发症。XX年6月鼬至XX年6月本院对194例婴儿VSD贼进行了外科治疗及积极的术后处理，临床效果满意。现报告如下。1资料与方法全组194例，男108例，女86例；麟年龄58d12个月，6个月以下者7芹2例；体质量kg，平均kg，其中3菱5kg81例
6、。根据病史、体征、X线倡胸片、心电图及超声心动图等明确诊断。曜术前心电图提示不完全性右束支传导阻滞酐22例；X线胸片提示肺血增多，心胸比蜥率为；超声心动图提示VSD直径1瘅6mm，平均()mm，其中膜周型VSD105例，肺动脉瓣下型VSD47淀例，嵴内型VSD42例；合并肌部小V妍SD7例，卵圆孔未闭16例，房间隔缺卦损34例，动脉导管未闭19例；合并左闳上腔静脉12例。98例术前有反复呼吸膜道及肺部感染史；24例有反复心率快、惦低血氧、肺部湿啰音、肝肿大等心功能不掳全表现；12例有重度营养不良；术前经忽彩色多普勒估测中、重度肺动脉高压66衲例，VSD心室水平双向分流43例。1潜83例经积极充
7、分的内科治疗，上述症状闻缓解后手术；11例在肺炎、心力衰竭不能完全控制的情况下手术。经鼻气管插胺管静脉及吸入复合麻醉。膜式氧合器，全瞄胶体预充，预充液加入抑肽酶，常规使用屿改良超滤，以4含钾晶体停搏液保护心努肌，变温毯协助变温，均在浅低温心脏停孜跳下进行VSD修补术。5例开放升主动缪脉后有不同程度的房室传导阻滞，予安放慢心外膜临时起搏导线。合并肺动脉高压、奏VSD双向分流者术前肺动脉穿刺测压力削，心脏复跳前开始微泵输入多巴胺、多巴夹酚丁胺、硝普钠等血管活性药物。术后笸早期监护措施：微泵输入多巴胺、多巴酚蜜丁胺和或硝普钠等改善心功能。制定合理的补液方案。术后当天液体入量宜34捐ml/(kgh)，
8、以后视进食情况酌鲈情加减。术前营养不良患儿辅予静脉营养喁输入。适当利尿减轻组织水肿。做痰细菌璩培养及药物敏感试验，以便选择有效的抗楣生素。重度肺动脉高压者，微泵输入米力蕉农1、前列腺素E1、硝酸甘油、酚煸妥拉明等血管活性药；可使用芬太尼、潘弁库溴铵等镇静剂、肌松剂保持镇静。适当降低二氧化碳分压，维持PCO230催35mmHg。有不同程度的房室传导阻叵滞者，微泵输入异丙肾上腺素。有拔管指勺征时应尽早拔除气管插管,减少肺部并发噘症。注意改善全身营养状况，带管时间长搔者予以鼻饲，拔管后尽早进食。2结果全组无死亡。主动脉阻断时间min，体外循环时间min，手术时间min。术敬后呼吸机辅助时间h，术后住
9、院时间d。菰术后微小VSD残余分流2例，随访2周叫2个月均消失。5例开放升主动脉后有噙不同程度的房室传导阻滞，予放置心外膜起搏导线，静脉微泵输入异丙肾上腺素，俳于术后1h2d恢复窦性心律；随访无严重心律失常发生。术后肺部感染17例奶，痰堵导致肺叶不张8例；经积极体疗排氍痰、抗感染等治疗后愈。全组均无肺动脉高压危象或心力衰竭发生。全组随访2砬24个月，无特殊严重并发症发生。3讨鼻论对于有明显临床症状的婴儿VSD，尤其是出现反复呼吸道感染、肺炎、心力涂衰竭，有肺动脉高压趋势，且长期体重不鹞增或中重度营养不良，或有其他危及患儿饔生命的情况者，宜尽早手术治疗，以减少其自然死亡率2。有上述症状的婴儿，往
10、往VSD较大，术前应积极改善各种症状，力争在相对稳定期实施手术。临床崖上有的情况是反复肺感染、心力衰竭，或跨者经过强心、利尿、抗感染等治疗后肺部缱仍充血严重，肺底部啰音不能消失；但只鳙要体温和血象正常，可及时手术修补VS灾D，切断分流，不必等待肺部干、湿啰音全部消失。本组11例因肺炎、心力衰竭，药物治疗无法完全控制而行急诊手术，锩无一例死亡，效果满意。VSD较大者亦贲可表现为重度肺动脉高压或VSD双向分蹀流；但根据病理学分析，先天性心脏病并糊肺动脉高压的严重肺血管病变多发生在2懦岁以后3，小婴儿期出现的肺动脉高垆压、双向分流多为肺动脉收缩而处于痉挛任状态所引起；只有早期手术，阻断左向右黄分流，
11、减少肺血流量，才是预防和控制动濡力型肺动脉高压发展为阻力型肺动脉高压闼的积极有效的措施。因此，要善于把握手租术时机。但婴儿年龄小、体质量轻、耐受罔手术创伤能力差，心、肺及许多脏器发育尚未完全而且功能不完善4，术后早瓴期可能出现各种严重并发症，应正确快速地处理，才能提高手术成功率。婴儿术椽后早期的心功能不全及组织水肿可予以微耵泵静脉输入多巴胺、多巴酚丁胺及适当利臭尿5等改善。但经过严密的外科矫治假，绝大多数患儿能够恢复较稳定的心功能鸭，心力衰竭者少见。本组体外循环全部选鳅用膜肺，全胶体预充，晶胶比例以11，常规使用改良超滤6，因而婴睦儿术后早期组织水肿情况较轻。同时，婴囵儿体液代谢较快，因此不必
12、过度追求液体漓总出量大于总入量,尤其是合并肺动脉高跏压的婴儿，术后当天液体入量宜34ml/(kgh)，以维持稳定的微循环状况。速尿是最常用的利尿剂,持续静脉赖滴注ml/(kgh)比间断推注更群有效,且可确保血流动力学的稳定。婴氇儿肺弹力组织发育差，咳嗽无力，气道窄惚，分泌物易潴留，引起气道障碍，尤其合阻并中度以上肺动脉高压的患儿，更增加了骐肺部感染的机会。本组98例术前有反复殆呼吸道及肺部感染史，11例在肺炎、心力衰竭不能完全控制的情况下手术，因此术后早期需要对呼吸道及肺部感染进行积叶极妥善的的处理。术前抗生素的使用种类骁多且频于更替，术后宜做痰培养及药物敏稃感试验，以便选择有效的抗生素。反复
13、高拴热者行血培养加药敏试验。在使用广谱抗菌素后，往往并有真菌感染，则可暂停抗未菌素，可静脉滴注丙种球蛋白增强免疫力稽。对于呼吸道及肺部感染未能有效控制的缺婴儿可适当延长机械通气时间7，吸鹄痰及更换通气管道严格无菌操作，以防肺部并发症；定时肺部物理检查和X线检查桁，尽早发现处理胸腔积气、积液或肺不张树。有拔管指征时应尽早拔除气管插管。拔叮管后要经常听诊双肺呼吸音，增加体疗，筝协助患儿自主咳嗽为主，必要时轻轻吸清经上呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。婴儿期出现的肺动脉高压绝大多数为动力型肺动脉高压，阻力型肺动脉高压罕见。手理术阻断左向右分流，减少肺血流量，术后粥早期肺动脉压力多已明显下降；本组对于钝严
14、重肺动脉高压和或术后停体外循环困难觇者保留卵圆孔活瓣8，帮助其渡过围啮术期难关。对于重度肺动脉高压者，可使奉用芬太尼、潘库溴铵等镇静剂、肌松剂保持镇静；静脉微泵输入米力农、前列腺素狍E1、硝酸甘油、酚妥拉明等血管活性药诂；可适当降低二氧化碳分压，维持PCO致23035mmHg。肺动脉高压者对毳吸痰反应强烈9,使用呼吸机的患儿蛸一般吸痰时间不能超过10s，一旦出现舣异常，立即停止操作。本组194例VS媲D双向分流婴儿43例均无肺动脉高压危憔象发生，术后随访亦无严重肺动脉高压余留。婴儿心脏的神经体液调节及窦房结功能均发育不完全，同时术前心功能差，术中体外循环、心肌阻断血供引起心肌水泄肿，手术牵拉或
15、损伤传导组织，以及术后娠电解质、酸碱紊乱等易造成心律失常发生瘤。本组5例开放升主动脉后有不同程度的房室传导阻滞；予放置心外膜起搏导线，涮静脉微泵输入异丙肾上腺素，静脉输注白馒蛋白，加强利尿等处理；于术后1h2综d恢复窦性心律；随访无严重心律失常发统生。对营养不良者加强支持疗法，呼吸鳋机带管时间长者予鼻饲，重度营养不良者坞可静脉输入高营养液，纠正低蛋白血症及勉贫血，纠正水电解质紊乱。拔管后尽早进食。参考文献1RothSJ.篦Postoperativecare/酒/ChangAC.Pediatric躜cardiacintensiveca稆re.Baltimore:Willa蚶msWilkins,1
16、998:163哓-187.2KEithJD,RoseV，CollinsG,etal鹃.Ventricularseptal酾defect:Incidence，m洹orbidity，andmortalityinvariousageHea揿rt，1971，33(Suppl):隹81.3朱雄凯，柯雪琴，俞建根，等.先心病重度肺高压术后肺动脉压改罪变与术时年龄关系.中华胸心血管外科杂臣志，XX,19(4):236-237滟.4RossiAF,SEIde潭nHS,SadeghiAM,etal黔.Theoutcomeofcardi遢acoperationsininfantsweighingtwokilo针g
17、ramsorThoracCardi棠ovascSurg,1998,116蝌(1):28-35.5徐卓明，鲐苏肇伉，陈玲.小儿心脏手术后重症监护姊的新趋势.国际儿科学杂志,XX,34匣(2):136-138.6陈京梳南，黄胜，马乐龙，等.改良超滤法在婴葫幼儿体外循环中应用.中国体外循环杂志挽，XX,2(4):48-49.7也沈向东，张露莎，宫露佳，等.婴儿室榇间隔缺损的外科治疗.中国循环杂志，2丝001，16(2):132-134.8陈林，肖颖彬，王学峰，等.房间妗隔活瓣在先天性心脏病合并重度肺动脉高录压手术中的应用.中国胸心血管外科临床丿杂志，XX,10(4):68-69.栓9苏杰.改善ICU环境对先天性酆心脏病术后患儿的作用.中华护理杂志,哨XX,40(6):442-443.10/10